Type to search

Vía intraósea como alternativa al acceso intravenoso.

Categoría: ,
27 octubre 2020

AUTORES

  1. Alba Domínguez Romero. Especialista en Enfermería Pediátrica, Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza.
  2. Eva Ciprés Añaños. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La vía intraósea está tomando gran relevancia para los profesionales que trabajan en urgencias y emergencias, debido a la rapidez de conseguir un acceso vascular cuando resulta imposible canalizar una vía venosa periférica o central, a la facilidad de manejar esta vía y conseguir llegar a circulación sistémica.

Objetivo: conocer los beneficios del uso del acceso intraóseo, analizando las indicaciones y contraindicaciones de su empleo, así como descubrir los diferentes tipos de dispositivos para su punción.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda sistemática del tema correspondiente a los últimos años tanto en lengua castellana como inglesa mediante diferentes bases de datos y buscadores, así como revistas y libros especializados en la técnica intraósea, encontrando un total de doce documentos válidos.

Resultados y discusión: Se trata de una técnica sencilla y de fácil manejo que ante situaciones de emergencia y de imposibilidad de canalizar una vía venosa periférica o central, se considera primordial. Existen diferentes tipos de dispositivos de punción intraósea: manual, de disparo o taladro. Además, en función de la edad y del peso, hay que considerar la zona de punción óptima, en los niños y recién nacidos es ideal la zona tibial proximal y en adultos la cabeza humeral.

Conclusiones: Los resultados ponen de manifiesto la efectividad del acceso intraóseo, tanto por su rapidez en obtener un acceso vascular como por la baja presencia de complicaciones, siendo recomendada su utilización por diferentes organizaciones de Soporte Vital Avanzado e incluida en protocolos.

 

PALABRAS CLAVE

Huesos, dispositivos de acceso vascular, choque, paro cardíaco, urgencias médicas.

 

INTRODUCCIÓN

La vía intraósea ha tomado gran importancia para los profesionales de urgencias y emergencias, para aquellos casos en los que resulta imposible canalizar una vía venosa periférica y el tiempo es escaso para la administración de determinados medicamentos (incluso para realizar transfusiones sanguíneas). Es una vía no sólo utilizada en pediatría y en casos de PCR, sino también como acceso intraóseo en adultos y en todo tipo de situaciones urgentes, en los que la canalización de una vía venosa no es posible.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1922, Doan y Drinker describieron anatómicamente la médula ósea y realizaron los primeros estudios sugiriendo el esternón como vía de acceso para transfusiones sanguíneas, definiendo la vía intraósea como “vena no colapsable”.

En 1934, Josefson consiguió administrar exitosamente transfusiones sanguíneas en humanos a través de una vía intraósea esternal.

Durante la Segunda Guerra Mundial se utilizó para la infusión de anestesia.

En los años 40 se demostró la absorción instantánea por esta vía y se concluyó que era equivalente a la infusión intravenosa. Además, en la misma década, Hamilton y Bailey desarrollan unos dispositivos para alcanzar la circulación sistémica a través del esternón.

Durante la década de los 60, la investigación en este tipo de accesos se ve reducida debido al gran avance en el desarrollo de los catéteres intravenosos.

En 1984. James Orlowski, alcanzó el máximo desarrollo sobre esta vía, que la recomienda para situaciones críticas como el primer procedimiento para administrar fármacos por vía endotraqueal o intraósea si no posible intravenosa.

Entre los años 1985-1990, Rosetti y Glaeser realizan diversos estudios de la vía intraósea cuantificando el tiempo empleado en el acceso intraóseo, el manejo en pacientes pediátricos y sus complicaciones mínimas. 1-3

En las últimas normas del International Liaison Committee on Resuscitation de reanimación cardiopulmonar del año 2010 se considera la vía intraósea como una vía alternativa al acceso venoso periférico en las situaciones de shock descompensado y parada cardiorrespiratoria, cuando, pasado un minuto, no se haya conseguido canalizar un vía periférica, tanto en adultos como en niños. 1

El GERCPYN (Grupo Español de Reanimación Pediátrica y Neonatal) y ERC (Grupo Europeo de Reanimación) consideran en sus protocolos la vía intraósea como segunda opción tras:

  • 3 intentos o 90 segundos de no haber conseguido una vía venosa periférica en caso de PCR o urgencia grave en adultos. Nuevas Guías de la ERC 2015 eliminan la necesidad de esperar este tiempo tanto en niños como en adultos.
  • 3 intentos o 60 segundos de no haber conseguido una vía venosa periférica en caso de PCR o urgencia grave en niños. Las Guías NICE 2015 recomiendan como primera opción el acceso intraóseo en menores de 16 años con politraumatismo.

Se trata de una alternativa poderosa y rápida en los casos en los que el acceso intravenoso es complicado o imposible de conseguir en un tiempo preestablecido como en el shock grave o parada cardiorrespiratoria. 1

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Realizar una revisión de tipo bibliográfico sobre el empleo de la vía intraósea.

Objetivos específicos:

  • Valorar cuándo es el momento más propicio para emplear esta vía, las zonas de punción y qué fármacos se pueden usar por esta vía.
  • Analizar las indicaciones y aplicaciones actuales del acceso vascular intraóseo, así como las consideraciones clave de la inserción de un dispositivo de este tipo.
  • Conocer los diferentes tipos de dispositivos de punción intraósea.

 

METODOLOGÍA

Tipo de estudio:

En esta revisión bibliográfica se ha realizado una extensa búsqueda sistemática de la literatura. La metodología se ha basado en una investigación estructurada en bases de datos y buscadores biomédicos, en la lectura profunda y crítica de revistas y libros relacionados con el acceso vascular intraóseo en diferentes bibliotecas y la recapitulación de los resultados para obtener un conocimiento contrastado sobre el tema tratado.

Búsqueda bibliográfica:

La búsqueda se centra en encontrar artículos, guías de práctica clínica y libros especializados en el tema con el fin de comparar su contenido para lograr la mayor evidencia científica. El periodo de búsqueda de información comprende desde mayo de 2018 hasta julio de 2018. En total se han seleccionado doce documentos válidos a través de los siguientes buscadores y bases de datos y revistas especializadas:

  • Bases de datos y buscadores utilizados: ScienceDirect, Dialnet, PubMed, UpToDate, CUIDEN, Embase, MEDES y Cochrane.
  • Revistas especializadas utilizadas: Evidencias en Pediatría, Anales de Pediatría, Anales de Pediatría Continuada, Evidentia, Nursing (Ed. Española) y Revista Española de Anestesiología y Reanimación.

Los términos de búsqueda empleados fueron los siguientes: hueso, acceso vascular, Shock, paro cardíaco y urgencias médicas. Los operadores booleanos que se han utilizado son: OR y AND.

La búsqueda se ha limitado a un periodo de 18 años, que comprenden del año 2001 al año 2018.

Se incluyeron sólo aquellos artículos en texto completo, relacionados con países de Europa y en idioma castellano e inglés.

Se excluyeron artículos anteriores al 2001, por no estar a texto completo.

Una vez seleccionada toda la información necesaria, se procede a dividir la información según el contenido de cada artículo, para así poder compararlos y obtener las conclusiones.

 

DESARROLLO

FISIOLOGÍA DE LA MÉDULA ÓSEA

La médula ósea es un acceso vascular no colapsable que permite la entrada de fluidos y fármacos sin interrupción comparable al que se obtendría mediante un catéter venoso periférico, pero con mayor facilidad de administración y ejecución en situaciones de hemodinamia alterada. 3,4

La cavidad medular está formada por una red de abundantes capilares que no se colapsan en caso de shock o hipovolemia y que drenan a un gran vaso venoso central, a través de una red vascular, el cual conduce a la circulación sistémica.

El canal venoso central intraóseo no se colapsa en situaciones de shock, cuando existe un colapso circulatorio y posibilita una rapidez de infusión similar a una vía venosa periférica.

 

VENTAJAS DEL ACCESO INTRAÓSEO:

  • Acceso rápido y seguro en casos de extrema urgencia.
  • Acceso alternativo para casos urgentes.
  • Vía alternativa en casos de terapias a corto plazo.
  • Vía puente a otro tipo de acceso vascular.
  • Muy baja incidencia de complicaciones serias.
  • Técnica de fácil aprendizaje.
  • Uso en adultos o niños, tanto conscientes como inconscientes.
  • Posibilidad de administrar cualquier fármaco, sangre o líquido con dosis idénticas a las que se utilizan en la vía venosa periférica.
  • Posibilidad de obtener muestras de sangre para determinación de gases y valores bioquímicos.

 

INDICACIONES:

El acceso intraóseo se puede utilizar en los siguientes casos:

  • Traumatología: Shock traumático pediátrico y adulto, quemaduras, hemorragias, sobredosis de droga, inducción anestésica de secuencia rápida.
  • Cardiología: Paro cardíaco, arritmias, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca.
  • Neurología: Estado epiléptico, alteraciones de la conciencia, ictus, coma.
  • Respiratorio: Todas las emergencias respiratorias.
  • Sistémico: Crisis de anemia falciforme, deshidratación, crisis hemofílica, cetoacidosis diabética, enfermedad renal terminal, diálisis, shock anafiláctico.

 

CONTRAINDICACIONES:

No se aconseja utilizar el acceso intraóseo en los siguientes casos:

  • Prótesis en la zona de punción.
  • Traumatismo en el hueso.
  • Cuando no se observan marcas de referencia anatómica.
  • Si hay infección local.
  • Punción intraósea reciente en el mismo hueso (en las 48 horas antes).

La osteogénesis imperfecta no es una contraindicación absoluta ya que depende de la gravedad. Puede ser difícil que el catéter quede bien fijado y puede que sea difícil conseguir un sellado adecuado para la infusión.

 

LOCALIZACIÓN DE LOS PUNTOS DE PUNCIÓN:

Los primeros autores describieron como zonas de punción en un primer momento el esternón, el fémur y las crestas ilíacas. Actualmente los lugares recomendados para la punción intraósea principalmente la tibia y fémur distal. 1-5

  • Tibia proximal: es el lugar de elección en pacientes menores de seis años de edad y en recién nacidos, ya que es fácil de identificar. También ideal para pacientes inconscientes. El punto de punción se encuentra a 1-2cm por debajo del punto medio de la línea imaginaria que une el borde anterior de la tibia con la tuberosidad anterior de la misma.
  • Tibia distal: a partir de los seis años de edad, el sitio de punción ideal se sitúa 2-3 cm. por encima del maléolo tibial interno. Se usa también en pacientes grandes u obesos.
  • Fémur distal: cara lateral del fémur, 2-3 cm. por encima del cóndilo lateral. Solo usado en pediatría, desde niños de más de 3 kg. hasta niños de tamaño pequeño.
  • Cabeza humeral: se usa en mayores de seis años y adultos. Ideal para pacientes conscientes, es menos doloroso. Se dibuja una línea imaginaria entre el acromion y la apófisis coracoides y dos dedos hacia abajo por el codo buscando la tuberosidad mayor del húmero proximal. En algunos pacientes la cabeza humeral se encuentra en el sitio indicado pero un dedo más anterior, hacia el pecho. La medicación llega a la aurícula derecha en tan solo tres segundos.
  • Cresta ilíaca: parte anterior de la espina ilíaca.
  • Esternón: solo en mayores de tres años y siempre que no esté el paciente en parada cardiorrespiratoria.
  • Radio distal, en la cara opuesta a la arteria radial.
  • Cúbito distal.

 

INFUSIÓN INTRAÓSEA:

Todos los medicamentos y líquidos que se infunden por vía venosa pueden administrarse por vía intraósea. Esta vía puede emplearse tanto para administrar bolus o perfusiones continuas. Se aconseja emplear las mismas dosis que para la vía intravenosa. Se ha demostrado que los niveles séricos y la eficacia son similares a los conseguidos por vía periférica o central tanto en adultos como en pacientes pediátricos.

La vía intraósea permite una velocidad de infusión menos veloz que la intravenosa. Es por esto que cuando se necesita perfundir con rapidez sustancias viscosas se debe de utilizar una bomba de infusión o, si no, una llave de tres pasos. La administración de medicamentos en bolo debe ser seguida de un bolo de suero fisiológico para garantizar su llegada a la circulación sistémica. 1,5,7,8

Debido a que es una técnica para actuar ante una emergencia, el tiempo de duración de mantenimiento de este acceso es limitado, unas 24 horas como máximo, aunque algunos autores recomiendan que no permanezca más de 12 horas, ya que en cuanto sea posible canalizar una vía venosa se puede retirar la vía intraósea.

Antes de infundir cualquier medicación o fluido por la vía intraósea, es imprescindible infundir un bolo de suero salino (en bebés y niños pequeños de 2 a 5 ml), esto abre el espacio intraóseo para que el fármaco que se infunda tenga un flujo adecuado. No infundir previamente un bolo de solución salina, es una de las causas más habituales de no conseguir un flujo adecuado a la hora de infundir el fluido/medicamento. El bolo puede producir dolor en pacientes conscientes por lo que hay que valorar la utilización de analgesia previa, en adultos 2 ml. de lidocaína (40 mg.) y en lactantes y niños 0,5mg/kg = 0,25ml/kg. 9

 

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES:

Las complicaciones graves asociadas al acceso intraóseo son menos del 1%. Para prevenirlas es necesario contar con una técnica de inserción adecuada y control frecuente del punto de inserción.

Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: 5,6,10,11

  • Extravasación de líquido alrededor del lugar de punción: es la complicación más común. Generalmente esta complicación es el resultado de: perforación de la corteza posterior, penetración incompleta de la corteza ósea con la aguja, punción cercana a una fractura, múltiples intentos de inserción y extravasación a través del agujero para los vasos nutricios. La extravasación puede ceder espontáneamente al retirar la aguja.
  • Síndrome compartimental, al atravesar las dos corticales
  • Osteomielitis, en los casos en los que la aguja permanece más tiempo de 12-24 h.
  • Tromboembolismo pulmonar por Embolia grasa, muy raro en niños.
  • Fracturas óseas, por presión excesiva durante el procedimiento y relacionadas con el lugar de colocación de la aguja.
  • Lesión del cartílago de crecimiento.
  • Sepsis, debido a una prolongación del tiempo de permanencia del acceso o mala asepsia.

 

DISPOSITIVOS DE ACCESO INTRAÓSEO:

  • De colocación manual: Dispone de un manubrio muy largo, de unas alas para facilitar la sujeción durante la maniobra y de un eje interno con punta punzante (más usados en neonatos y lactantes donde la cortical es más fina y se puede perforar por simple presión), biselada o de trocar piramidal (más indicado en niños grandes y adultos en los que, para romper la dura cortical, se necesita, además de presionar, hacer un movimiento de rotación). Viene presentado en envase estéril y es solo de un uso.
  • De colocación mediante disparo: La pistola de infusión intraósea o Bone Injection Gun (BIG) es un sistema compacto que posee un control de seguridad, un muelle y un gatillo que al presionarlo dispara el catéter que ya va montado, con la fuerza necesaria para atravesar las estructuras óseas y dejarlo en la médula ósea. Es un sistema estéril y de un único uso.
  • De colocación mediante taladro: El taladro EZ-IO® es un dispositivo portátil, manual, funciona con baterías de litio no reemplazables y su función es la de un taladro eléctrico que se inserta en la médula ósea mediante un movimiento de rotación y la fuerza de quien lo ejecuta. Es una punción controlada y poco traumática y fácil de manejar y retirar. La vida en almacenamiento estimada es de diez años o aproximadamente de 500 inserciones. Es un producto no estéril y solo de un uso.1,6,12

 

CONCLUSIONES

El acceso intraóseo es una vía rápida de conseguir por la sencillez de su manejo una vez aprendida la técnica, larga caducidad, facilidad de almacenamiento y su bajo precio, lo que favorece que una excelente alternativa para administrar sueroterapia y fármacos en centros sanitarios donde el acceso intraóseo no sea la vía principal. Además, es una técnica segura que ayuda a salvar muchas vidas en todas aquellas ocasiones de emergencia, como una PCR en el medio extrahospitalario, en las que no se ha conseguido canalizar una vía venosa periférica.

En la actualidad existen diferentes tipos de dispositivos para realizar la técnica intraósea, tanto de tipo manual como de tipo taladro o pistola. Todos ayudan a conseguir un acceso intraóseo de forma fácil y rápida, que será intercambiada cuando sea posible por una vía venosa periférica o central, ya que los estudios recomiendan que no permanezca más de 12 horas. La colocación manual tiene la ventaja de que el que punciona puede sentir cuándo ha atravesado la cortical y ha penetrado en la médula del hueso. Por otro lado, tiene la desventaja de que en adultos la cortical es más dura y por lo tanto más difícil de atravesar.

En función de la edad y del peso, es necesario diferenciar las zonas ideales de punción intraósea, siendo la tuberosidad tibial proximal anterior la zona elegida para pacientes pediátricos y la cabeza humeral para adultos conscientes, por ser menos dolorosa.

Los resultados ponen de manifiesto la efectividad del acceso intraóseo, tanto por su rapidez en obtener un acceso vascular como por la baja presencia de complicaciones, siendo recomendada su utilización por diferentes organizaciones de Soporte Vital Avanzado e incluida en protocolos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Manrique Martínez I, Pons Morales S, Casal Angulo C, García Aracil N, Castejón de la Encina ME. Accesos intraóseos: revisión y manejo. An Pediatría Contin. 2013; 11: 167-73. Disponible en: http://www.apcontinuada.com/es/accesos-intraoseos-revision-manejo/articulo/90201478/
  2. Jiménez Jurado FJ. Vía Intraósea. La revolución del acceso venoso rápido. I Congreso de Sanidad Militar. Disponible en: http://www.exposanidad.es/Congreso/Documentos/Premios%20Web/PREMIOS%20COMUNICACION/ENFERMERIA/E.%20COMUNICACIONES.%20PDF/E07.%20COMUNICACION%20JIMENEZ%20JURADO.pdf
  3. Ayuso Baptista F. Parra Vázquez FJ, Jiménez Moral G, Fonseca del Pozo FJ. Vía intraósea. En: Álvarez Leiva C, coordinador. Fundamentos básicos de asistencia y transporte de pacientes críticos, emergencias colectivas y catástrofes. 1ª ed. Madrid: Arán ediciones; 2007. P. 429-36.
  4. Faminu F. Acceso vascular intraóseo: aspectos fundamentales. Nursing (Ed. española) [revista en Internet] 2015 marzo-abril. [acceso 24 de julio de 2018]; 32 (2): [43-47]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/sdfe/pdf/download/eid/1-s2.0-S0212538215000497/first-page-pdf
  5. Álvarez MA, Li MS, Gutiérrez R. Manual para la canalización venosa por vía intraósea. Correo Científico Médico de Holguin. 2001; 5(1). Disponible en: http://www.cocmed.sld.cu/no51/n51rev1.htm.
  6. Teleflex® A Global Provider of Medical Technologies [sede Web]. EEUU: Teleflex.com; 1943 [actualizada en 2015; acceso 24 de julio de 2018]. Disponible en: www.teleflex.com
  7. Onrubia Calvo S, Carpio Coloma A, Lago Díaz N, Hidalgo Murillo A, Muñoz Kaltzakorta G, Periañez Serna I. Vía intraósea, alternativa a la vía periférica. Nuberos Científica. 2012; 1 (6). Disponible en: http://www.enfermeriacantabria.com/enfermeriacantabria/web/articulos/1/3
  8. Juguera Rodríguez L, Jugera Rodríguez I, Navarro Sánchez D. ¿Es efectivo el dispositivio EZ-IO® para canalizar una vía intraósea en situaciones de emergencia? Evidentia Revista de enfermería basada en la evidencia [revista en Internet] 2014 [acceso 24 de julio de 2018]; 11 (47-48). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5248203
  9. Manual de procedimientos SAMUR – Protección Civil. Vía intraósea sistema EZ-IO. Madrid: Subdirección General de SAMUR; 2018. Disponible en: http://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/604_05b.htm
  10. Villena O. La vía intraósea en situaciones de emergencia. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [revista en Internet] 2012 [acceso el 24 de julio de 2018]; 25 (1): [44-46]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3854207
  11. Galán Bravo MP, Rodríguez A O, Novalbos Ruíz JP, Prada Oliveira JP, Murillo Castro L. Acceso intraóseo en paciente consciente con taladro eléctrico: abordaje de la inserción e infusión en paciente complejo. Evidentia: Revista de enfermería basada en la evidencia [revista en Internet] 2014 [acceso el 24 de julio de 2018]; 11 (45). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=4767135
  12. Navarro Suay R, Bartolomé Cela E, Hernández-Abadía de Barbará A, Tamburi Bariain R, Rodríguez Moro C, Olivera García JM. El acceso intraóseo para fluidoterapia en situación de combate. Experiencia de la sanidad militar española en Afganistán. Revista española de anestesiología y reanimación [revista en Internet] 2011 [acceso el 24 de julio de 2018]; 58 (2): [85-90]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6442850