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Valoración de las comorbilidades y tipos de ictus más frecuentes.

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21 abril 2021

AUTORES

  1. Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Universitario, Lozano Blesa, Zaragoza.
  2. José Antonio Ortín Clavería. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. María Onieva Martín. Grado de Trabajo Social, C.S. Sagasta, Zaragoza.
  4. Ainhoa Bartumeus Bartolomé. Licenciada en Psicología, C.S. San José Norte, Zaragoza.
  5. Francisco Javier Monserrat Cantera. Grado de Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, C.S. Sagasta, Zaragoza.

 

RESUMEN

INTRODUCCIÓN: El ictus se define como el conjunto de trastornos que alteran (de manera permanente o transitoria) el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo a causa de una alteración de la circulación cerebral secundaria a isquemia o sangrado por daño de los vasos sanguíneos encefálicos.

 

OBJETIVOS

– Conocer las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes neurológicos ingresados en el Hospital.

– Describir el tipo de ictus más frecuente, que ingresa en el Hospital.

 

MATERIAL Y MÉTODOS: Diseño del estudio: Se llevó a cabo un estudio analítico longitudinal retrospectivo en el que se evaluaron las características sociodemográficas y clínicas.

Desarrollo del estudio: A partir de las historias clínicas se recogieron los datos previos al ingreso en el Hospital: hospital de procedencia durante el ictus agudo, estancia en meses en dichos hospitales, tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), así como su etiología en los isquémicos, en la causa del ictus y factores de riesgos más evidentes (extraídos mediante otros estudios con evidencia científica).

 

RESULTADOS: Características de los pacientes al ingreso: El tipo de ictus isquémico fue el más frecuente, presente en un 68,8% de los pacientes (44/64).

De los 44 pacientes con ictus isquémico, el 54,5% (24/44) fueron TACI y el 31,8% (14/44) fueron PACI.

De los 20 pacientes con ictus hemorrágico, el 80% (16/20), son HIC.

De los 64 pacientes, 60 (93,8%) tuvieron una comorbilidad asociada, la comorbilidad más frecuente fue la HTA, presente en un 75,0% de los pacientes, seguida por dislipemia y enfermedad cardiaca.

 

PALABRAS CLAVE

Ictus, ictus isquémico, ictus hemorrágico.

 

ABSTRACT

INTRODUCTION: Stroke is defined as the set of disorders that alter (permanently or temporarily) the functioning of one or more parts of the brain due to an alteration of cerebral circulation secondary to ischemia or bleeding due to damage to the encephalic blood vessels.

 

OBJECTIVES:

– Know the sociodemographic and clinical characteristics of neurological patients admitted to the Hospital.

– Describe the most frequent type of stroke that is admitted to the Hospital.

 

MATERIAL AND METHODS; Study design: A retrospective longitudinal analytical study was carried out in which the sociodemographic and clinical characteristics were evaluated.

Study development:

From the medical records, the data prior to admission to the Hospital were collected: hospital of origin during acute stroke, stay in months in said hospitals, type of stroke (ischemic or hemorrhagic), as well as its etiology in ischemic patients, in the most obvious cause of stroke and risk factors (extracted from other studies with scientific evidence).

 

RESULTS: Characteristics of the patients upon admission: The type of ischemic stroke was the most frequent, present in 68.8% of the patients (44/64).

Of the 44 patients with ischemic stroke, 54.5% (24/44) were TACI and 31.8% (14/44) were PACI.

Of the 20 patients with hemorrhagic stroke, 80% (16/20) are ICH.

Of the 64 patients, 60 (93.8%) had an associated comorbidity, the most frequent comorbidity was hypertension, present in 75.0% of the patients, followed by dyslipidemia and heart disease.

 

KEY WORDS

Ischemic stroke, Hemorrhagic stroke.

 

INTRODUCCIÓN

El ictus se define como el conjunto de trastornos que alteran (de manera permanente o transitoria) el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo a causa de una alteración de la circulación cerebral secundaria a isquemia o sangrado por daño de los vasos sanguíneos encefálicos1.

 

La isquemia se caracteriza por una disminución de aporte de sangre a una determinada zona del parénquima cerebral, lo que provoca un inadecuado suministro de oxígeno y nutrientes a esa zona2. La isquemia cerebral puede producirse por una embolia, trombosis, o hipoperfusión sistemática, produciendo el daño, ya sea por la disminución de flujo sanguíneo en una región/área cerebral, o cuando la isquemia ocurre en la totalidad de encéfalo, siendo global o sistemática. También puede ocurrir por oclusión de las venas que drenan un área del cerebro, en cuyo caso se producirá un edema cerebral de esa área pudiendo causar isquemia3.

 

El infarto según la evolución de la clínica puede ser:

  • -Estable, cuando la clínica neurológica que produce no se modifica en las horas o días siguientes. Para considerarlo como tal, debe transcurrir 24 horas desde su inicio si es en territorio carotídeo o 72 horas si es en territorio vertebrobasilar.
  • -Progresivo, cuando existe una progresión de la clínica neurológica inicial y/o cuando se sufre una elevación en 4 o más puntos en la escala NIHSS3.

 

El ictus isquémico se puede clasificar en base a diversos parámetros como lo son su localización y su etiología. Una clasificación sencilla y universalizada es la que según la extensión y localización del ictus isquémico los subdivide en:

  • TACI (ictus completo de circulación anterior).
  • PACI (ictus parcial de circulación anterior).
  • LACI (ictus lacunar).
  • POCI (ictus de circulación posterior).

 

La hemorragia, es el conjunto de manifestaciones clínicas que ocurren debido a la rotura de un vaso sanguíneo cerebral, produciéndose la salida de sangre fuera del vaso, existiendo un exceso de sangre dentro de la cavidad craneal2,3.

 

Dependiendo de la localización de la sangre extravasada dará lugar a distintos tipos de hemorragias, intracerebral, subaracnoidea, intraventricular, subdural, epidural.

 

El ictus es la lesión neurológica aguda que se produce como consecuencia de uno de estos procesos. Aproximadamente el 80% se deben a infarto cerebral isquémico y 20% a hemorragia cerebral2,3. Se debe saber cuál es el mecanismo productor de este proceso, para actuar de forma precoz tanto en el tratamiento como en su prevención secundaria3,4.

 

El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) americano establece cinco signos/síntomas que deben advertirnos de la presencia de ictus. 5 Pérdida de fuerza repentina en la cara, brazo o pierna, especialmente si es en un sólo lado del cuerpo.

 

Confusión repentina o problemas en el habla o la comprensión de lo que le dicen. Pérdida repentina de visión en uno o en ambos ojos.

 

Dificultad repentina para caminar, mareos, o pérdida del equilibro o de la coordinación. Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.

 

La Australia’s National Stroke Foundation añade un sexto síntoma:

 

Dificultad para tragar.

La Sociedad Española de Neurología (SEN) amplía los cinco signos propuestos por el NINDS con uno más:

 

Trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u hormiguillo” de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco.

 

La importancia del ictus reside en que se trata de la enfermedad neurológica más común y con un elevado riesgo de mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia promedio mundial de la enfermedad en alrededor de 200 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. Sin embargo, numerosos estudios epidemiológicos realizados han puesto de manifiesto la existencia de marcadas diferencias en la incidencia, y ésta es más elevada en países del norte de Europa, como Finlandia, donde se presentan 270 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año, que, en el sur de Europa, con 100 casos nuevos por cada 100.000 habitantes/año en países como Italia o Portugal6.

 

Hasta la fecha, se han realizado estudios de incidencia en Europa, Asia, Australia y Norteamérica. Sin embargo, y a pesar de que en España las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa (la primera en mujeres) de mortalidad específica, por detrás del infarto de miocardio7, y suponen un coste sanitario importante, la incidencia del ictus no se conoce bien, ya que no existen registros poblacionales exhaustivos, estables8.

 

Se estima que la incidencia del ictus en España puede oscilar entre 120-350 casos por 100.000 habitantes/año. Las tasas se multiplican por 10 en la población mayor de 75 años. Además, entre un 5 y un 11% de la población mayor de 65 años refiere antecedentes clínicos de ictus9.

 

En España es la tercera causa de muerte, sólo superada por el cáncer y las cardiopatías10 con respecto al género, en las mujeres ocupa la primera causa de muerte (101,5 por 100.000/año) en comparación con los varones (75,2 por 100.000 año)11 Según datos de la encuesta de morbilidad hospitalaria, se ha producido un incremento constante del número total de pacientes ingresados con el diagnóstico principal al alta de enfermedad cerebrovascular. Este aumento no parece explicarse únicamente por el crecimiento de la población. En el año 2003 la cifra fue de 112.498 casos mientras que en el 2012 la cifra fue de 116.152 casos (sin incluir los accidentes isquémicos transitorios, AIT y resto de enfermedades cerebrovasculares)12.

 

El estudio ZARADEMP es una de las pocas publicaciones referentes a aspectos epidemiológicos de la ECV de forma específica en la C.A. de Aragón. Es un estudio de prevalencia en el área urbana de Zaragoza realizado en 1996 y basado en una encuesta con una muestra aleatoria de 2.850 sujetos mayores de 55 años. Obtuvo una prevalencia de ECV ajustada por edad de 7,6% en varones y 5,3% en mujeres13.

 

Después de padecer un ictus o un AIT, el 30% de los pacientes van a fallecer a lo largo del siguiente año por una complicación vascular. El riesgo de recidiva del ictus se sitúa en el 10% anual, siendo mayor a lo largo del primer año y sobre todo durante el primer mes posteriormente el riesgo de recurrencia anual es del 5%14. Asimismo, el riesgo de presentar una enfermedad coronaria se estima en un 6% durante el primer año después de un ictus y posteriormente en un 4,6% anual tras el primer episodio de ictus15.

 

El ictus recurrente representa una cuarta parte de todos los ictus y supone una clara

 

expresión de falta de una adecuada prevención secundaria 16. Éste se asocia a un déficit más severo, con peor pronóstico y mayor mortalidad que el primer episodio, y debe ser considerado como una tragedia, ya que muchos ictus recurrentes podrían ser evitados si identificamos correctamente los factores de riesgo modificables y los tratáramos correctamente17.

 

Se estima que más del 30% de pacientes que sufren un ictus quedan con discapacidad significativa, de manera que un año después de sufrir un accidente cerebrovascular sólo el 65% de los supervivientes son funcionalmente independientes18.

 

Las afectaciones residuales más frecuentes son el deterioro cognitivo (35%), los déficits motores de las extremidades inferiores (30%) y las alteraciones del lenguaje (27%).

 

Según datos de la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud, en España en el año 2008 el 11% de los mayores de 65 años (245.400 personas) tenía una dependencia secundaria a la ECV19.

 

Con respecto a la etiología del ictus, existen múltiples factores de riesgo vascular presentes. La asociación de diversos factores de riesgo aumenta el riesgo de sufrir un ictus o un ictus recurrente, por lo que es mejor detectar y controlar esos factores antes de que ocurra. El factor de riesgo de mayor magnitud es la HTA (riesgo relativo >4)20. El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de recurrencias en pacientes con cifras elevadas e incluso con cifras normales 21.

 

La AHA-SOC (American Heart Association-Stroke Outcome Classification) sistematiza los déficits neurológicos provocados por ictus en seis áreas: motora, sensitiva, visual, de lenguaje o comunicación, cognitiva o intelectual y emocional5.

 

El periodo de tiempo en el que tiene lugar la recuperación y el grado de esta están claramente relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. Más allá del quinto o sexto mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil objetivar un mayor grado de recuperación mediante las escalas estándar que valoran las actividades de la vida diaria básicas (AVD).

 

OBJETIVOS

Conocer las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes neurológicos ingresados en el Hospital

Describir el tipo de ictus más frecuente, que ingresa en el Hospital.

Conocer los factores de riesgo asociados, más influyentes en el ictus.

Conocer la morbimortalidad del ictus en el Hospital.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica, en Scielo, Pubmed, Unizar trabajos fin de tesis, revista de neurología, Elsevier, IMSERSO, OSTEBA, Dialnet.

Palabras clave: ictus, ictus isquémico, ictus hemorrágico.

Keywords: Ischemic stroke, Hemorrhagic stroke.

 

Diseño del estudio:

Se llevó a cabo un estudio analítico longitudinal retrospectivo en el que se evaluaron las características sociodemográficas y clínicas.

 

La planta cuenta con 32 camas, en las que ingresan pacientes de todo tipo de ACV, patologías medulares, así como cualquier enfermedad o infección que afecte al sistema nervioso, para realizar el proceso de neurorehabilitación que necesiten.

 

Población a estudio:

Todos los pacientes con ACV, tanto isquémicos como hemorrágicos, ingresados en la nueva planta de neurorehabilitación del Hospital de Zaragoza, procedentes de hospitales de Aragón (Hospital Miguel Servet, Hospital Clínico Universitario, y otros, entre los que se encuentran el Hospital Obispo Polanco de Teruel y Hospital Militar de Zaragoza).

 

Criterios de inclusión:

  • Mayores de edad.
  • Pacientes con un ictus.
  • Incluidos en las historias clínicas del Hospital.

 

Criterios de exclusión:

  • Todos los pacientes que no estén incluidos en las historias clínicas de ictus del Hospital, con patología de ictus y que no cumplan los criterios anteriores.

 

Desarrollo del estudio:

A partir de las historias clínicas se recogieron los datos previos al ingreso en el Hospital: hospital de procedencia durante el ictus agudo, estancia en meses en dichos hospitales, tipo de ictus (isquémico o hemorrágico), así como su etiología en los isquémicos, en la causa del ictus y factores de riesgos más evidentes (extraídos mediante otros estudios con evidencia científica). No se incluye el consumo de alcohol ya que en la mayoría de los pacientes, no está recogido ese dato en las historias.

 

fueron recogidos los datos del ingreso (edad, sexo, hospital de procedencia y tiempo ingresados, tipo de ictus, comorbilidades) Hospital.

 

La estancia en el Hospital, por meses, también fue una variable a estudiar. Se recogió por otro lado el motivo del alta, tanto si mejoran, fallecen o son trasladados, así como el lugar donde eran enviados tras el alta (domicilio, residencia o traslado a otro centro).

 

Instrumentos de medida:

Para medir la evolución del paciente, se emplearon:

  • Escalas de Barthel (tanto al ingreso como el alta), para determinar la evolución del paciente, durante la estancia hospitalaria, en la que se determinan las ABVD. A mayor valor, mejor pronóstico.
  • Escala Rankin (tanto al ingreso como el alta), para determinar la valoración funcional de cada paciente, a mayor valor, peor pronóstico, determinando el 6 como muerte.
  • Escala Pfeiffer (tanto al ingreso como el alta), para determinar la valoración cognitiva de cada paciente al ingreso y al alta, siendo irrealizable en el caso de afasia o paciente con deterioro cognitivo severo, estableciendo este valor como 11, ya que el mayor valor aplicado por el médico correspondiente fue de 10. A mayor valor, peor pronóstico.

 

Variables a estudio:

Todas las variables consideradas en el estudio han sido recogidas en una base de datos Excel diseñada en exclusiva para este proyecto. Las variables se agrupan en: variables sociodemográficas, variables clínicas. Se describen de forma detallada en el anexo I.

 

Análisis estadístico:

Se realizó en primer lugar un análisis descriptivo de las variables a estudio. Para variables cualitativas se aportan frecuencias relativas y absolutas. Para variables cuantitativas, media y desviación estándar (DE), y mediana junto con los valores máximos y mínimos. Se evaluó la normalidad de las variables cuantitativas con la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos se representan además de forma gráfica, utilizando un diseño u otro según la naturaleza de las variables.

 

Se realizó además un análisis estratificado para estudiar las diferencias en la evolución de los pacientes según sexo, edad y tipo de ictus.

 

Se estableció el nivel de significación estadística para una p valor menor de 0,05. Para toda la investigación se ha utilizado el programa estadístico SPSS v22.0.

 

RESULTADOS

Características de los pacientes al ingreso:

El tipo de ictus isquémico fue el más frecuente, presente en un 68,8% de los pacientes (44/64).

 

De los 44 pacientes con ictus isquémico, el 54,5% (24/44) fueron TACI y el 31,8% (14/44) fueron PACI.

 

De los 20 pacientes con ictus hemorrágico, el 80% (16/20), son HIC.

 

De los 64 pacientes, 60 (93,8%) tuvieron una comorbilidad asociada, la comorbilidad más frecuente fue la HTA, presente en un 75,0% de los pacientes, seguida por dislipemia y enfermedad cardiaca.

 

un 74,9% tuvo dos o más comorbilidades.

 

DISCUSIÓN

En el presente estudio realizado, se observó un predominio de los varones 53,1 % con respecto a las mujeres 46,8%, en sintonía con la mayoría de los estudios22,23,25. Aunque si se hace un análisis más detallado, algunos estudios como el estudio piloto de Iberictus26, en algunas de sus regiones como Lugo y Segovia, existió el predominio claro de las mujeres sobre los varones (60,4 % y 71,4%), aunque aquí se recogieron también AIT. Si bien es cierto, después en el estudio final del Iberictus36, se observó un predominio de los varones en todas las regiones.

 

Sin embargo, en el estudio realizado en Almería27, hubo 50% de varones al igual que de mujeres con ictus. Así como en el estudio de López-Martínez29. T, et al, realizado en Asturias, fue el sexo femenino el más afectado (53,2%), al contrario de nuestro estudio.

 

Respecto a la edad en el presente estudio un 34,4% de los pacientes tenían entre 81 y 90 años. Así como en el estudio Iberictus26,28,29,30,31, la edad media estuvo en 75,7 años, en el estudio de Almería36la edad media recogida, fue de 73 años, con un rango de 18 a 99 años.

 

Por lo tanto, conforme aumenta la edad, aumenta la probabilidad de padecer un ictus. En nuestro estudio, la edad está comprendida en un intervalo mayor respecto los demás estudios.

 

La proporción de los distintos tipos de ictus encontrados en nuestro estudio fue 68,8% ictus isquémicos y 31,3% ictus hemorrágicos, porcentaje similar con el registro Epices32 que observó 87,6 % isquémicos y 12,4 % hemorrágicos, y el estudio de Soria30,32 87,6% isquémicos y 12,4 % hemorrágicos.

 

Probablemente el aumento de la incidencia de los ictus isquémicos sea más consecuencia del aumento de la esperanza de vida con el consecuente aumento de la edad de la población, el empeoramiento de la dieta y el aumento del sedentarismo, y en cambio la disminución de la incidencia de los ictus hemorrágicos (los cuales en su mayoría son de causa hipertensiva) sea debido al aumento de estrategias de prevención, sobre todo las que hacen hincapié en la prevención de la HTA.

 

En este trabajo, el subtipo de ictus isquémico desde el punto de vista de presentación topográfica más frecuente fue el TACI (54,5%), seguido del PACI (31,8%). En el ictus hemorrágico el 80% de los pacientes, presentaron HIC. Sin embargo, en el registro Epices32 se halló el 40,8% y el 25,8% de PACI y LACI, respectivamente. Coincidieron con el presente estudio el de Cruz-Grisado.V24 et al, con PACI (27%) y TACI (13%), y el realizado en Soria30

 

con PACI 54%, seguido de LACI 21%.

 

En nuestro estudio, la HTA fue el factor de riesgo más destacado (75%), seguido de la dislipemia (48,4%), son datos muy similares a los aportados por otros estudios, aunque con pequeñas variaciones de estos. En todos ellos se obtiene que la HTA es el factor de riesgo vascular más prevalente, el resto de los factores varían dependiendo de estudios, regiones, rango de edades a estudio. En el estudio realizado en Cuba24, el factor de riesgo más importante también fue la HTA, sin embargo, en segundo lugar, estaba la edad avanzada. Así como en un estudio, realizado en la provincia de Almería33, la HTA fue el factor de riesgo más prevalente (81%), seguido de la enfermedad cardiovascular previa (37,1%).

 

LIMITACIONES

Algunos datos no pudieron ser valorados porque no estaban recogidos en todas las historias clínicas.

 

Además, solo se podían revisar las historias en el archivo lo que hizo que se alargara el tiempo de recogida de datos.

 

CONCLUSIONES

En vista de los resultados obtenidos concluimos que el ictus fue mayor en hombres que en mujeres, con mayor afectación en el grupo de > 80 años. El tipo de ictus predominante fue el isquémico, con su subdivisión más frecuente el TACI. Las enfermedades cerebro vasculares se desarrollaron asociadas a la HTA como factor de riesgo más frecuente.

 

La estancia hospitalaria no ha sido demasiada larga, ya que la mayoría de los pacientes tuvieron una estancia inferior a 1 mes, con más de 30 sesiones de fisioterapia 44 % de los pacientes y más de la mitad con 15 sesiones de logopedia y terapia ocupacional.

 

Respecto a la morbimortalidad podemos afirmar que la mayoría de los pacientes fueron dados de alta por mejoría y fallecieron 14,1%.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Mediante el consentimiento informado, obtenido por la dirección del hospital, así como la supervisora de planta y el comité de médicos, se pudo acceder a historias en papel, así obtener datos de ingreso y alta de cada paciente. Consentimiento informado.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

ANEXO I

1. Variables sociodemográficas:

VARIABLES

CLASIFICACIÓN VALORES

SOCIODEMOGRÁFICAS

EDAD EN AÑOS Cuantitativa discreta
SEXO Cualitativa dicotómica Hombre/mujer
HOSPITAL DE

PROCEDENCIA

Cualitativa nominal

politómica

HMS/HCU/ otros
DESTINO AL ALTA Cualitativa nominal

politómica

Domicilio/residencia/traslado
TIEMPO INGRESADOS EN EL HOSPITAL DE PROCEDENCIA Cualitativa nominal

politómica

<1mes, > de un mes
TIEMPO INGRESADOS EN EL HOSPITAL Cualitativa nominal

politómica

<1mes, 1-2 meses, 2-

3meses, >3meses

 

 

2. Variables Clínicas:

VARIABLES CLÍNICAS CLASIFICACIÓN VALORES
TIPO DE ICTUS Cualitativa nominal

dicotómica

Sí o no
TIPO DE ICTUS SEGÚN LOCALIZACIÓN Cualitativa nominal

politómica

Sí o no
COMORBILIDADES Cualitativa nominal

dicotómica

Sí o no