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Tratamiento de capsulitis adhesiva mediante 10 sesiones de fisioterapia. A propósito de un caso.

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6 agosto 2021

AUTORES

  1. Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen. 
  2. Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen/Asociación Igual a ti.
  3. Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete. 
  4. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de alta resolución bajo cinca de Fraga.
  5. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
  6.  Iñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de Fisioterapia Bizi.

 

RESUMEN

En el siguiente artículo realizamos el estudio de un caso de capsulitis adhesiva en un paciente de sexo masculino de 64 años. Hace 3 meses comienza con dolor y limitación de la movilidad del hombro y es diagnosticado mediante resonancia magnética de capsulitis retráctil.

 

PALABRAS CLAVE

Capsulitis adhesiva, fisioterapia.

 

ABSTRACT

In the following article we study a case of adhesive capsulitis in a 64-year-old male patient. 3 months ago he started with pain and limited mobility of the shoulder and was diagnosed by MRI of retractile capsulitis.

 

KEY WORDS

Adhesive capsulitis, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

“El esqueleto del miembro superior está compuesto por cintura escapular y por el brazo, la porción libre. La cintura escapular (clavícula y escápula) une esta extremidad con el tronco, todo el miembro con el tórax mediante la articulación esternoclavicular y el brazo con el hombro mediante la articulación glenohumeral. En la porción libre de miembro superior distinguimos entre brazo, antebrazo y mano”.1

 

Para lograr el gran movimiento del hombro participan 5 articulaciones, las cuales subdividimos en verdaderas (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral) y falsas (subacromial y escapulotorácica). Además de todas estas articulaciones se encuentran el ligamento costoclavicular (entre clavícula y 1ª costilla) y el ligamento coracoclavicular (clavícula y apófisis coracoides). Para conseguir mayor libertad de movimiento, es necesario que además de todo esto tengamos una buena cubierta muscular, ya que nos dará la estabilidad necesaria.1

 

La articulación glenohumeral, es la articulación más móvil y por lo tanto la más propensa a tener lesiones. La cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula se articulan en forma de articulación esferoidea. La superficie articular de la escápula es 3 o 4 veces menor que la superficie articular del húmero, esto la dota de una gran movilidad, pero poca estabilidad. Por lo tanto, los músculos serán los encargados de proporcionar estabilidad a la articulación.1

 

El borde vertebral de la escápula debe estar paralelo a la columna vertebral. La distancia desde la columna (T3-T4) al borde medial de la escápula para unos autores a 7,6 cm y para otros a 6+-1,62 cm, situada entre la 2ª y 7ª vértebra torácica, debe estar adosada al tórax, rotada internamente en relación al plano frontal 30˚/40˚ y anteriormente basculada 10˚. Si rotación la escápula no está colocada dentro de estos parámetros podrá estar ascendida, descendida, en interna, en rotación externa, abducida, alada o en báscula anterior.1,2,3,4

 

Para que el húmero esté alineado nos tendremos que encontrar menos de 1/3 de la cabeza humeral por delante del acromion, pliegue del codo a anterior, olécranon mirando a posterior y palma de la mano mirando al cuerpo. Si el húmero no está dentro de estos parámetros podrá estar anterior, ascendido, en rotación interna, en rotación externa, abducido o aducido.3

 

La capsulitis adhesiva según Rockwood “es una pérdida de la movilidad progresiva del hombro del treinta por ciento en la rotación externa, abducción menor a 120˚ y elevación anterior menor a 130˚, y una limitación de la rotación interna variable”6, en cambio Lloyd Roberts lo define como una “disminución del 50% de la rotación externa, acompañada de dolor de tres meses de evolución”.5 Las dos definiciones coinciden en que hay una falta de movilidad de la articulación del hombro. Además de la limitación articular, esta patología también cursa con inflamación y dolor.

 

Esta patología puede ser primaria, se da en “aquellos pacientes en los que no se encuentra ningún factor que incita la aparición de la patología y que no haya ninguna anormalidad en la observación” mientras que la secundaria “incluye casos de rigidez postraumática, hombro congelado asociado con déficit motor, dolor por infarto postmiocardial y desordenes inflamatorios”.7

 

Tiene 3 fases clínicas: la primera es la fase dolorosa en la cual presenta dolor con el movimiento, generalizado, difícil de localizar, que aumenta por la noche y con el reposo. Esta fase dura entre 2-9 meses. La segunda es la fase adhesiva que cursa con menos dolor, aumenta la rigidez y se restringe el movimiento, disminuye el dolor nocturno y en reposo, molestias en los últimos grados de movimiento. Suele durar entre 3-9 meses. Por último, la fase regresiva en la que disminuye el dolor, aumenta el rango de movimiento y se recupera de manera lenta y gradual. Esta fase suele durar entre 12-24 meses.9

 

Los síntomas son dolor nocturno, movimiento restringido, desaparición del dolor o disminución cuando el hombro pierde casi toda su movilidad. Sin embargo, el dolor aparecerá cuando el paciente intente aumentar su rango de movimiento.8

 

Las mujeres de entre 40-60 años tienen mayor riesgo de sufrir la patología, así como diabéticos y personas con vida sedentaria.8 Para la población general, la capsulitis adhesiva tiene una prevalencia del 2%. Aparece de manera bilateral en el 34 % de los pacientes, su duración puede variar entre 1-42 meses y no tendrá secuelas significativas a largo plazo. En cambio, hay estudios que tomando como media 7 años desde la aparición de la patología, demuestran que el 50% de los pacientes todavía tienen dolor o rigidez de hombro y un 11% padece limitación funcional.7,9

 

Además de los anteriores, los factores predisponentes serán inmovilización prolongada, diabetes mellitus (incidencia del 10%-20%), desórdenes intratorácicos, desórdenes de la personalidad, hipertiroidismo y trastornos del manguito rotador.10

 

DIAGNÓSTICO:

Exploración física:

En la fase dolorosa (1ª fase de la capsulitis adhesiva) el paciente muestra limitación del movimiento en los últimos grados y dolor. Tanto el dolor como la limitación aparecen cuando se realizan actividades que elongan la cápsula articular. Durante esta fase, únicamente mediante la exploración física no se podrá diferenciar de la sinovitis inflamatoria o de una tendinitis del manguito rotador. Ya en la fase adhesiva la rigidez de la articulación glenohumeral se hace más evidente.9

Según pasa el tiempo la rigidez va en aumento y los movimientos que primero se afectan son la rotación externa, abducción, rotación interna y flexión mientras que la extensión y abducción horizontales suelen estar menos afectadas. Se puede llegar a tener una pérdida del 80% del rango de movimiento de la articulación glenohumeral.9

Se podrá confundirla con una tendinobursitis aguda, cuya aparición es brusca y rápida mientras que en la capsulitis es más lenta; y/o con una sinovitis grave o artritis de la articulación glenohumeral.9

La mayoría de los pacientes con capsulitis adhesivas dolorosas suelen presentar dolor en la contracción resistida de los tendones del manguito rotador, ya que el dolor puede ser generado por los tejidos blandos extra-articulares e intra-articulares de la articulación glenohumeral.9

Según un estudio, “el porcentaje de coincidencia para el diagnóstico de la capsulitis adhesiva fue del 60% con un coeficiente de Cohen del 0,45 y un 95% de intervalo de confianza de 0,37-0,54”.9

 

Diagnóstico diferencial:

Normalmente la etiología del dolor suele ser extra-articular como, por ejemplo, de la tensión o inflamación de músculos, tendones o bursas.9

Tenemos test que nos ayudan a realizar el diagnóstico:13,27

  • Test de Apley para lesión del manguito rotador: el paciente es capaz de tocar la parte superior e inferior de la escápula contraria.
  • Test de Yocum para síndrome subacromial “impigment”: el paciente coloca brazo en hombro contralateral y eleva el codo (pasivo-activo). El test es positivo si aparece dolor.
  • Test de Jobe’s para desgarro del supraespinoso: el paciente coloca el hombro en abducción de 90º y rotación interna; codo extendido. El paciente tiene que resistir una fuerza que le aplica el examinador hacia abajo. Positivo si aparece dolor o debilidad.
  • Test de Patte para afectación de infraespinoso y redondo menor: El paciente realiza una rotación externa resistida.Positivo si aparece dolor o debilidad.
  • Lift-off test para afectación del subescapular: el paciente coloca la mano en zona lumbar, tiene que separar la mano contra resistencia. Positivo si no consigue mantener el brazo cuando el examinador lo suelta en esta posición.
  • Test de Spurling para radiculopatía cervical: paciente con raquis cervical extendido, cabeza rotada hacia hombro afecto y presión axial. Positivo si aparece dolor y/o parestesia.
  • Test de Yergason para afectación del tendón largo del bíceps: paciente con pronación de 90º de flexión de codo, le realizamos una supinación contra resistencia. Con la otra mano le palpamos la corredera bicipital.
  • Test de Crank para lesión en el rodete: le realizamos compresión con rotación para provocar fricción en el rodete glenoideo. Positivo si produce dolor.

Será importante diferenciar la capsulitis adhesiva con la tendinitis del manguito rotador, ya que también provoca disminución de la movilidad del hombro. El dolor en el manguito rotador se produce en abducción activa entre los 60º y 100º. Si hay tendinitis y se calcifica puede provocar impingement.9

 

Pruebas diagnósticas:9

Estudios radiológicos para descartar otras enfermedades que puedan interferir en el tratamiento.

Radiografía muy importante para estos pacientes, ya que así podemos descartar un proceso séptico o metastásico. También nos muestra si presenta calcificación en el manguito rotador, necrosis avascular de la cabeza del húmero o articulación de Charcot.

Gammagrafía con galio para descartar una articulación séptica. Muy importante en pacientes adictos a las drogas.

Artrografía de la articulación glenohumeral, Binder y Cols realizaron un estudio de 36 pacientes que acudieron con un diagnóstico de capsulitis adhesiva. Su conclusión fue que esta técnica no contribuye a la valoración de este tipo de patología. De estos 36 sujetos solo el 50% tenía la prueba positiva. Esta prueba tiene poca sensibilidad, pero si sale positiva el diagnóstico quedaría confirmado. Hasta la fecha, la artrografía se utiliza como tratamiento, no para el diagnóstico de la enfermedad.

Gammagrafía ósea con 99m Tc difosfonato de metileno (MDP), Binder comprobó que esta prueba tiene poco valor pronóstico, aunque era más sensible ya que un 92% de los sujetos del estudio dieron positivo. El problema es que es muy sensible pero poco específica.

Otros estudios como tomografía computerizada, artrografía, ecografía y resonancia magnética son sensibles y específicos para el diagnóstico de esta patología.

 

TRATAMIENTO:

Un estudio realizado por Düzgün I, concluye que la terapia manual es segura y produce mejoras en pacientes diabéticos con hombro congelado.17

Celik D. realizó un estudio en el que se trató a un grupo con electroterapia, crioterapia y antiinflamatorios, mientras que con otro grupo se realizó este mismo tratamiento, pero incluyendo también movilidad escapulotorácica. Como resultado, cabe destacar que los pacientes del segundo grupo tuvieron menos dolor (medido con la escala EVA) y consiguieron un mayor aumento del rango de movimiento en comparación con el primer grupo. Por tanto, se concluyó que la movilidad escapulotorácica es beneficiosa para tratar esta patología.18

Smitherman JA, Struk AM et al. realizaron un estudio donde compararon el tratamiento de artroscopia (invasivo) con un tratamiento de atención domiciliaria no invasivo. Se descubrió que ambas opciones de tratamiento son eficaces en esta patología.22

 

Existen 2 opciones de tratamiento para esta patología:

Invasiva:

La artroscopia de hombro se realiza a través de una pequeña incisión en la articulación por donde se introduce un artroscopio que está conectado a una pantalla donde muestra imágenes del interior del hombro. Inspecciona cartílago, huesos, tendones, ligamentos y músculos y los repara estos si están dañados, realizando de 1 a 3 incisiones para introducir los instrumentos. Al ser una cirugía tiene unos riesgos generales (reacciones alérgicas a los medicamentos, problemas respiratorios, sangrado, coágulos de sangre, infecciones) y otros específicos (rigidez del hombro, falta de efectividad de la cirugía, Insuficiencia de la reparación para cicatrizar, debilidad del hombro, lesión de un vaso sanguíneo o nervio).11

Las inyecciones de corticosteroides intraarticulares se realizan con el objetivo de aliviar el dolor y así permitir realizar un tratamiento de fisioterapia más eficaz.9 Por otro lado, también se pueden utilizar inyecciones de corticosteroides intrabursales, ya que muchos autores indican que esta patología se encuentra en las estructuras extraarticulares.9

La infiltración intraarticular de hialuronato de sodio es eficaz para la mejora de la función, pero es poco eficaz para mejorar el rango de movimiento. Este puede ser un tratamiento alternativo para los pacientes en los que las inyecciones de corticoesteroides intraarticulares están contraindicadas.9

El objetivo del bloqueo nervioso, es disminuir la información nociceptiva que envía el nervio al SNC, mediante lo que se consigue disminuir el dolor en el paciente.9

Para una recuperación total después de realizar la técnica invasiva se recomienda la realización de fisioterapia.11,12

Fernandes MR realizó un estudio para analizar los resultados de la artroscopia en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Estos pacientes disminuyeron el dolor y aumentaron el rango de movimiento, así que como conclusión podemos decir que se trata de un tratamiento eficaz para esta patología.19

Según un estudio de Él Y, Xiao LB, et al. sobre la rehabilitación de hombro congelado tras una artroscopia, se puede concluir que la manipulación después de la liberación artroscópica promueve el proceso de rehabilitación y mejora la calidad de vida del paciente.20

Walther M et al. realizaron un estudio en el que se compararon diferentes técnicas de tratamiento invasivo para el hombro congelado. El primer grupo realizó un tratamiento de artroscopia capsular y descompresión subacromial, el segundo grupo fue tratado con descompresión subacromial más movilización con anestesia y el tercer grupo fue tratado únicamente con artroscopia capsular. Como conclusión, todos los tratamientos mejoraron el rango de movimiento, pero el que mejor resultado dio fue la artroscopia capsular sola o con descompresión subacromial. Se trata de un proceso seguro y mostró los mejores resultados postoperatorios.21

Evans JP, realizó un estudio donde descubrió que el riesgo de realizar un proceso artroscópico de hombro es mínimo (poco más del 5%), pero este riesgo aumenta en pacientes con 46 y 60 años y un historial previo de hombro congelado a 7,8% y 18,5 % respectivamente.23

 

Conservadora:

En la primera fase (dolorosa), aconsejaremos y enseñaremos al paciente posturas libres de dolor para que realice cuando se acuesta o cuando se sienta, con el objetivo de que no irrite más la zona. Usamos técnicas destinadas a reducir el dolor como TENS14, crioterapia15,29, tracciones grado I16 y kinesiotape30. También realizaremos estiramientos y masaje funcional de la musculatura implicada y movilizaremos hacia la flexión para aumentar el rango articular, todo esto sin dolor.

Ya en las últimas fases, el tratamiento va dirigido a mejorar la irrigación sanguínea, relajar la musculatura, flexibilizar la cápsula articular con tracciones de grados II y III, movilización de la escápula, realizar movilización cervical y dorsal, potenciar la musculatura debilitada para tener un mayor control y por último ejercicios de propiocepción.

En el estudio de Yang et al 2007, se realizaron tres tipos diferentes de tratamientos, al primero lo trató mediante una movilización de medio rango, el segundo con una movilización de rango final y el tercero movilización con movimiento. Encontró una mejoría de la movilidad y capacidad funcional en el segundo y tercer grupo a las 12 semanas, que fueron más efectivos que el primero. En el tercer grupo mejoró el ritmo escapulo humeral después de 3 semanas.7

En el estudio de Guler-Uysal y Kozanoglu 2004, se utilizaron dos tratamientos diferentes. En el primero se trató mediante Cyriax una hora, 3 veces por semana y manipulación, mientras que en el segundo grupo se trató mediante fisioterapia una hora, 5 veces por semana (sesión de terapia física). Los dos grupos también se trataron mediante estiramiento activo, ejercicios de péndulo y programas de ejercicio en casa estandarizado. Como resultado podemos ver que en ambos grupos disminuyó el dolor. “Para alcanzar el resultado esperado, el grupo de Cyriax necesita 3+- 1,5 sesiones. El grupo de fisioterapia 8,2+-2,3. Estas diferencias son estadísticamente significativas.”7

 

Tratamiento farmacológico:

La mayoría de las veces estos pacientes pueden controlar el dolor con analgésicos, pero en los meses más dolorosos se utilizan narcóticos. Para el descanso y dolor por la noche se debería usar un fármaco de acción central prolongada mientras que, para el dolor, se recomiendan analgésicos de acción corta.9

 

VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se inicia la valoración del paciente con una entrevista clínica (ver anexo I), donde se recogen todos sus datos personales. Después de esto, se realiza la historia clínica del paciente, la inspección de escápula y húmero, test de función, ritmo escapulo-humeral, juego articular, test adicionales y por último se realiza una exploración neurológica.

 

Historia clínica:

El paciente se trata de un varón de 64 años, sin antecedentes personales ni familiares de interés, no fumador y sin alergias. Es una persona muy activa, practica fútbol 7 y le gusta salir a andar en sus ratos libres. No recuerda cuando le empezó a doler el hombro, ni cuando empezó a perder rango de movimiento, ya que al ser el hombro izquierdo lo usaba menos. Hace tres meses cuando fue a coger el móvil de la mesilla de la cama notó que le dolía y que no tenía tanta movilidad como el otro. Por esto decidió ir al médico y tras 2 meses de realización de pruebas le pautaron 10 sesiones de fisioterapia, una al día exceptuando el fin de semana. El médico mediante una resonancia magnética diagnosticó capsulitis retráctil (hombro congelado).

Inspección:

El dolor del paciente es de 8 sobre 10 en la escala EVA, donde 10 es el máximo dolor soportado en su vida y 0 el mínimo. Este dolor aparece cuando mueve el hombro hasta el final de su rango de movimiento. Lo describe como un dolor intenso y agudo. En reposo o con movimientos mínimos de la articulación del hombro, no hay dolor.

 

Posición de la escápula:

La distancia del borde medial de la escápula a D3 es la correcta, ya que es en las dos escápulas la misma y está en torno 7 cm. (Shirley A. Sharman 2002 dice que tiene que tiene que ser en torno a 7,6 cm mientras que otros libros como Kapandji 2004 dice que tiene que ser de 6 +-1.62cm).2,3

Las demás distancias medidas también son correctas e iguales en las 2 escápulas. La escápula no está alada, ya que para ello tendría que haber una distancia superior a 2,5 cm de la escápula a la camilla (Shirley A. Sharman 2002 Kendall´s 2007). En este caso es de 3 cm pero al pedirle que retraiga los hombros la distancia disminuye a 2 cm.3,24 Tampoco se encuentra ascendida ni descendida ya que está colocada entre D2 y D7.

Por lo tanto, se puede concluir que no hay ninguna alteración en la colocación de la escápula.

 

Posición del húmero:

De la posición del húmero destaca que el paciente tiene cabeza adelantada (ya que, al dividir la cabeza del húmero en 3 partes en relación al acromion, más de un tercio de la cabeza humeral se encuentra por delante del acromion). La causa de esto es un pectoral acortado que domina sobre el subescapular y arrastra la cabeza del húmero hacia delante. Además, infraespinoso y redondo menor están rígidos por lo que no se puede deslizar la cabeza del húmero a posterior.3

 

Test de función:

Se realiza una valoración activa de los grados de movimiento, fuerza muscular (escala en anexo 1) y sensación terminal (los datos obtenidos se recogen en la tabla del anexo 2).

Se aprecia disminución de los rangos de movimiento del hombro izquierdo respecto al hombro derecho.

La sensación terminal en los movimientos del hombro derecho es la correcta (firme), mientras que, en el izquierdo, en varios movimientos se encuentra vacía. Esto ocurre porque, al final del movimiento, el paciente tiene dolor y ofrece una respuesta de protección al realizar la valoración.

El paciente presenta dificultad para el movimiento de los grados finales de flexión con el brazo izquierdo, esto podría ser debido a una falta de fuerza de trapecio inferior y de espinales. Además, al realizar el movimiento, el paciente siente dolor y por lo que es más probable que sea por una limitación capsular, no por falta de fuerza de los músculos implicados.

 

Ritmo escapulo-humeral:

Se realiza el test de discinesia escapular (sistema de clasificación de tipo cuatro Kibler), en el cual obtiene una puntuación de IV en ambas escápulas. Esto quiere decir que presenta un movimiento escapular simétrico y normal.

 

Juego articular:

Se valora el juego articular de las articulaciones glenohumeral, esterno-clavicular, acromio clavicular y escápulo torácica.

En el lado derecho presenta un 3/6 (normal) en todas las articulaciones según la escala (Anexo 3). Sin embargo, en el lado izquierdo presenta 2/6 (movimiento ligeramente disminuido) para el movimiento anterior, caudal y tracción del húmero, articulación acromio-clavicular, ascenso y rotaciones de la articulación escápulo torácica.

Aun teniendo un IV en el test de discinesia escapular, podemos ver que al testar el juego articular de la escapulo-torácica, el paciente tiene una ligera disminución del movimiento de la escápula hacia arriba y en ambas rotaciones. Esto se tendrá en cuenta a lo largo del tratamiento para movilizarla.

 

Palpación:

En la palpación se detecta que infraespinoso y redondo menor se encuentran rígidos, el pectoral acortado y el subescapular produce molestias a la palpación. Además, en el bíceps se encuentran PGM activos.

 

Test adicionales:13,27

Se realizan los test de Yocum, Jobes, Lift-off test y Yergason. El único test que sale positivo es el de Lift-off test en el lado izquierdo, por lo que podemos deducir que posiblemente exista una afectación del subescapular.

 

Valoración neurológica y vascular:26

Valoración neurológica:

  • Sensibilidad superficial (táctil, temperatura, dolor): normal.
  • Sensibilidad profunda (vibración y propiocepción): normal.
  • Motricidad (raíces): no presenta afectación de las raíces nerviosas.
  • Reflejos: los reflejos bicipital (C5), tricipital (C7), estiloradial (C6) son normales, no presentan ninguna afectación.
  • Síndrome de estrechamiento en el brazo: Spurling’s test, Adson’s test, espacio costoclavicular son negativos.

Como conclusión, se puede ver que no existe ningún tipo de afectación neurológica.

 

Valoración vascular:

  • El pulso, braquial y radial son normales.
  • Síndrome de estrechamiento en el brazo: Adson’s test, espacio costoclavicular negativos.

Como conclusión, se puede ver que no hay afectación vascular.

 

PLAN DE TRATAMIENTO

Objetivos:

Objetivos a corto plazo:

  1. Reducir el dolor.
  2. Aumentar el rango de movimiento.
  3. Normalizar el tono y longitud de la musculatura.
  4. Mejorar la irrigación sanguínea.

Objetivos a largo plazo:

  1. Mejorar la realización de las AVD y la práctica deportiva de forma regular.
  2. Fomentar la realización de ejercicios en casa.

En el Anexo 4, se pueden observar la relación entre los objetivos y el tratamiento aplicado.

 

Técnicas de tratamiento:

A continuación, se describen cada una de las técnicas de tratamiento que se han llevado a cabo durante los 10 días con el paciente.

  • Movilizaciones: se realizan activas y pasivas en todos los rangos de movimiento de la articulación del hombro (flexión, extensión, rotaciones, abducción, aducción, etc.). Con el término de movilizaciones, también se incluyen las tracciones, los deslizamientos y las movilizaciones con movimiento. Importante no olvidar la movilización acromioclavicular y la escapulotorácica (principalmente hacia arriba y las rotaciones).
  • Electroterapia: se utiliza principalmente con el objetivo de disminuir el dolor, por lo que se utilizan corrientes analgésicas (TENS).
  • Láser: se coloca sobre la articulación del hombro con el objetivo de disminuir el dolor, relajar la musculatura y aumentar la irrigación sanguínea para acelerar el proceso.
  • Ultrasonidos: se administra con gel sobre la rotura, el objetivo principal es disminuir el dolor y aumentar el flujo sanguíneo en la zona para una recuperación más rápida. Se coloca en continuo (100%) a una intensidad media.
  • Kinesiotape: se coloca para dos objetivos principales, en la cabeza del húmero para la corrección articular, ya que nuestro paciente la presenta adelantada28, el estudio demuestra que el kinesiotape tiene efectos positivos en la corrección biomecánica). Por otro lado, también con el fin de relajar la musculatura, se coloca sobre bíceps, infraespinoso, redondo menor y pectoral para relajarlos.
  • Crioterapia: se coloca hielo sobre el hombro con el objetivo de aliviar el dolor.15,29
  • Masoterapia: se realiza una técnica de masaje relajante con técnicas de amasamientos, effleurage, pinzado rodado. También se usan técnicas para tratar los puntos gatillo activos como la de compresión isquémica, Lewitt, contracción relajación, spray estiramiento y protocolo suizo. Estas técnicas se realizan principalmente sobre infraespinoso, redondo menor, pectoral, subescapular y bíceps. También podrán ser realizadas en cualquier otro músculo que encontremos cargado.
  • Masaje funcional: para realizarlo, se preposiciona el músculo en una posición relajada, relajamos la piel, presionamos sobre el vientre muscular, alargamos el músculo (hasta notar tensión en el músculo con la mano que lo comprime y por último repetimos la técnica por todo el vientre muscular. Lo realizaremos en los mismos músculos que la masoterapia.
  • Estiramientos: para realizarlo, el fisioterapeuta mueve la articulación hasta la restricción sin dolor y mantiene 30 segundos, realiza un ciclo de contracción-relajación y aumento del estiramiento, el paciente mueve activamente hacia la restricción, el fisioterapeuta mantiene, el paciente vuelve a activar el antagonista y por último se realiza una integración del nuevo rango con movimientos funcionales. Se realiza en los mismos músculos que la masoterapia y el masaje funcional.7

 

Planificación de la rutina de ejercicios:

  • Ejercicios con poleas, para poder movilizar el hombro afecto con el sano. Lo llevaremos hacia flexión, abducción y rotación interna.
  • Ejercicios con una pica, con la ayuda del brazo sano movilizaremos el afecto. Lo llevaremos hacia flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa.
  • Ejercicio de trepar por la pared para ganar flexión de hombro.
  • Ejercicios para ganar rango de movimiento con ayuda de la gravedad, por ejemplo, con el paciente en supino en la camilla sacamos el brazo por un lateral y la fuerza de la gravedad lo llevará a extensión. Estos ejercicios los podemos realizar para ganar flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, abducción y aducción.
  • Ejercicios pendulares de Codman.7

En el anexo 5 se incluye una tabla con las técnicas de fisioterapia utilizadas cada día de tratamiento.

 

REEVALUACIÓN 

En los resultados finales, podemos destacar:

  • El dolor ha disminuido considerablemente, ahora el paciente lo califica con un 4 en la escala EVA, mientras que al principio del tratamiento le ponía un 8. Ha pasado de llamarlo dolor a ser “molestia”.
  • El húmero vemos que sigue adelantado, pero en infraespinoso, redondo menor y pectoral ha disminuido considerablemente la tensión y se encuentran más relajados. El subescapular vemos que ha mejorado después del tratamiento, ya que hemos realizado el Lift-off test, al paciente aún le sale positivo, pero notamos una mejora en su realización. Para conseguir al completo este objetivo le vendrían bien al paciente algunas sesiones más.
  •  La palpación del bíceps braquial resulta menos dolorosa que al principio.
  • En el juego articular vemos un aumento considerable, principalmente en los movimientos del húmero que son los que más hemos trabajado.
  • El rango de movimiento ha aumentado. Los movimientos que más mejoría han alcanzado han sido la rotación interna (30º) y la abducción (35º). Vemos que la rotación externa es aún insuficiente, aunque haya aumentado 10º, tendríamos que seguir trabajándola. También hemos podido valorar correctamente las sensaciones terminales, de flexión, rotación interna y abducción que han sido firmes, anteriormente eran vacías ya que se defendía y no las podíamos valorar. La sensación terminal de la rotación externa sigue siendo vacía. Ha conservado la fuerza, ya que sigue puntuando 5 en el test de fuerza muscular.

En el anexo 6 tenemos una tabla con los valores finales de grados de movimiento, sensación terminal y fuerza.

 

BIBLIOGRAFÍA

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