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Stents coronarios. Principales características y cuidados post inserción.

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26 febrero 2021

AUTORES

  1. Alba Berrocal Elu. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Guillermo Sánchez Barrón. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Violeta Pedragosa González. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Daniel Candala Ramírez. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  6. Noemí Pérez Caamaño. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares, y concretamente la cardiopatía isquémica, se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con colocación de endoprótesis, es decir de uno o varios stent coronarios, revolucionó el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria y hoy en día es el método más común de revascularización coronaria, tanto de manera convencional como urgente.

La elección del tipo de stent coronario dependerá de las características clínicas del paciente y del tipo de lesión o lesiones significativas existentes. Para su elección existen básicamente 3 tipos o modelos. Hay que destacar el tratamiento farmacológico continuo de doble antiagregación plaquetaria que debe de seguir el paciente tras la inserción del stent.

 

PALABRAS CLAVE

Stent, arterias coronarias, angioplastia transluminal percutánea.

 

ABSTRACT

Cardiovascular diseases, and specifically ischemic heart disease, are among the leading causes of morbidity and mortality throughout the world.

Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) with stent placement, that is, one or more coronary stents, revolutionized the treatment of coronary artery disease and is today the most common method of coronary revascularization, both conventionally and urgently.

The choice of the type of coronary stent will depend on the clinical characteristics of the patient and the type of significant lesion or lesions. For your choice there are basically 3 types or models. It should be noted the continuous drug treatment of double antiplatelet therapy that the patient must follow insertion of the stent.

 

KEY WORDS

Stent, coronary vessels, percutaneous transluminal angioplasty.

 

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades de las arterias coronarias son la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo siendo la cardiopatía isquémica la primera causa.1-2

Esta patología se caracteriza por producir una disminución del flujo sanguíneo en el corazón.2

La falta de irrigación sanguínea tiene lugar por una estenosis, es decir, una oclusión parcial o total de las arterias coronarias. Su causa es principalmente por una enfermedad ateroesclerótica subyacente.1

Si la obstrucción del vaso es parcial suele provocar una angina de pecho, mientras que si la obstrucción es total suele causar un infarto de miocardio (ataque de corazón).

Por ello es tan importante la función del Stent coronario.

 

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es poner en conocimiento los diferentes tipos de dispositivos Stents que existen en la actualidad y sus características.

Asimismo, pretende describir los cuidados post inserción necesarios que tienen que proveer los profesionales sanitarios de enfermería ante pacientes portadores de dichos dispositivos.

 

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una revisión bibliográfica mediante la realización de una búsqueda de artículos en bases de datos de carácter científico tales como Pubmed y NCBI, es decir, el Centro Nacional para la Información Biotecnológica en inglés National Center for Biotechnology Information. Del mismo modo se examinó diversa literatura relacionada con el tema en Google Académico y en webs de organismos oficiales.

Las palabras clave utilizadas han sido stent, arterias coronarias y angioplastia transluminal percutánea.

 

RESULTADOS

QUE ES UN STENT: Los stents son dispositivos metálicos con forma de muelle tubular y expandibles. Se utilizan como endoprótesis vascular con el fin de corregir el estrechamiento de las arterias, tanto de las arterias coronarias que llevan la sangre al corazón como de desobstruir arterias o venas del resto del cuerpo humano. Van montados sobre un balón que, al hincharlo a nivel de la obstrucción coronaria, hace recuperar el diámetro de la arteria y normalizar la circulación de la sangre. Por lo que el objetivo de la colocación del stent coronario es abrir el interior de un vaso sanguíneo que muestra estenosis.1.3

El stent debe ser radiopaco para que a través del aparato de Rayos X se visualice en todo momento de su navegación, pudiéndose colocar y desplegar con precisión en la lesión indicada.4

 

TIPOS DE STENT: Los stents se clasifican técnicamente por su mecanismo de expansión, construcción y recubrimiento 4, pero básicamente se pueden clasificar en 3 categorías:

  1. Stents de metal desnudo o stent convencional: están compuestos por acero o cromo-cobalto, aunque estos últimos poseen una mejor radiopacidad y resistencia radial. Son los más simples y económicos, pero existe un mayor riesgo de que se vuelvan a obstruir o reestenosar.
  2. Stents farmacoactivo o liberadores de fármacos: Es un stent convencional recubierto con fármacos antiproliferativos, es decir, liberan lentamente un fármaco que minimiza el riesgo de que puedan volver a obstruirse 5. Estos fármacos son los derivados de la rapamicina y el paclitaxel, un fármaco inmunosupresor o citotóxico4.6. Son más caros que los convencionales, tienen un gran perfil de seguridad y eficacia y suelen requerir tratamiento oral con doble antiagregación plaquetaria 5. La vida media de estos fármacos es muy corta, pero la duración del efecto antiproliferativo es prolongada.4
  3. Stents farmacoactivos bioabsorbibles o liberadores de fármacos de polímero bioabsorbible: Son similares a los anteriores, pero su estructura está formada por un material que con el tiempo se reabsorbe y desaparecen completamente de la pared de la arteria coronaria. Solo puedan ser usados en casos muy determinados.5

La elección del tipo de stent depende de las características clínicas del paciente y del tipo de lesión o lesiones en las arterias coronarias, es decir, del diámetro de la arteria a tratar y de la longitud de la lesión coronaria 3. Hay que tener en cuenta que hay patologías complejas que presentan un mayor riesgo de complicaciones durante la angioplastia y posteriormente en su evolución tras procedimiento.3.5

Los pacientes con diabetes mellitus, con patologías asociadas a enfermedades con riesgo de sangrado, los pacientes con enfermedades renales, las lesiones calcificadas y las lesiones en bifurcación coronaria poseen todas ellas una mayor tasa de complicaciones.5

 

MÉTODO DE INSERCIÓN DEL STENT CORONARIO: Los Stents coronarios se implantan en el Servicio Hospitalario de Hemodinámica, es decir, en una sala especializada de características similares a un quirófano, con equipo de radiología e importantes medidas de asepsia.3

Para ello, primero se obtiene el acceso vascular percutáneo del paciente tras la punción de una arteria radial o femoral, mediante la técnica de Seldinger. Una vez obtenido el acceso por parte del médico hemodinamista se utilizan unos catéteres guía de 6F o de distinto diámetro para que lleguen hasta el corazón y se introducen en el origen de las arterias coronarias. Esto es lo que se denomina como cateterismo cardíaco. Posteriormente se realiza una coronariografía, es decir que a través del catéter se inyecta una pequeña cantidad de contraste y simultáneamente se visualiza su paso por la arteria coronaria. De este modo es posible detectar y localizar precisamente la existencia de una o más lesiones.7

Si las lesiones existentes se consideran significativas se realiza la intervención para desobstruir la arteria.

Este procedimiento de revascularización se denomina angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) o angioplastia coronaria.1

La Intervención consiste en cambiar los catéteres por unos más específicos, de mayor diámetro, para tener un mayor soporte que permita, guiándose por rayos X, pasar a través de ellos una guía metálica milimétrica que sobrepase la obstrucción, un balón deshinchado para dilatar la lesión y el Stent.

Tras conseguir colocar el balón sobre el punto exacto de la lesión este se hincha a alta presión atmosférica con un dispositivo insuflador llamado manómetro para así desobstruir y mejorar el flujo sanguíneo.

Hay que tener en cuenta que la dilatación de la zona estenosada en el vaso sanguíneo suele dañar la pared arterial con el riesgo de que pueda volver a obstruirse. Por ello, tras realizar el inflado del balón, se coloca el stent coronario, que se adapta a la pared de la arteria, como una especie de andamiaje y la mantiene abierta minimizando el riesgo reoclusión.3.7

Durante todo el procedimiento se realizará un control continuo de los signos vitales del paciente mediante monitorización, así como la administración de líquidos por vía intravenosa. Es de vital importancia que el paciente tenga una anticoagulación adecuada durante la intervención para evitar complicaciones trombóticas 5. La administración de la anticoagulación suele ser habitualmente en forma de heparina. La heparina es un fármaco que inhibe la coagulación (anticoagulante) y suele administrarse por vía intravenosa (IV) por inyección o por infusión continua.7

Hay que destacar que se realiza de manera estándar un control a través del tiempo de coagulación activada (ACT). Esta comprobación suele emplearse para monitorizar el tratamiento con elevadas dosis de heparina antes, durante y después de procedimientos en los que sea necesario evitar que la sangre coagule, como es en el caso de la angioplastia coronaria. 8

En la mayoría de los casos, el paciente recibe el alta de la planta entre las 24 y 48 horas tras el procedimiento, siempre y cuando su evolución sea favorable y no haya complicaciones asociadas.

 

COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO RELACIONADAS CON LA INSERCIÓN DEL STENT 5: La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con colocación de un stent tiene varias complicaciones relacionadas con la realización del propio procedimiento.

Las más destacadas son:

  • Perforación coronaria: Sucede con menor frecuencia. La perforación puede ocurrir por la presencia de calcificaciones en las paredes arteriales, uso de dispositivos de aterectomía, tener una edad avanzada o bien por ser del sexo femenino lo que influye y se ha demostrado estadísticamente.
  • Embolización del dispositivo:  Los stents son los dispositivos embolizados con mayor frecuencia. Esta complicación resulta de la pérdida de un dispositivo durante el procedimiento.
  • Deformidad longitudinal del stent.
  • Fallo en el despliegue de la endoprótesis.
  • Infección del stent: Son ocasionalmente raras, pero son complicaciones potencialmente letales. Estas infecciones pueden provocar perforaciones coronarias y aneurismas micóticos.
  • Trombosis del stent: Es una complicación grave que conduce a un infarto de miocardio o incluso la muerte. Es una emergencia médica y debe manejarse según los protocolos establecidos.

La trombosis del stent se clasifica en:

  • Aguda: Si ocurre durante la intervención coronaria percutánea o pocas horas después del procedimiento
  • Subaguda: Cuando ocurre dentro de los 30 días posteriores a la colocación del stent.
  • Tardía: La trombosis ocurre 1 año o después y a menudo se asocia con un stent liberador de fármacos. La trombosis del stent se ha asociado con el cese prematuro del tratamiento antiplaquetario dual.

Hay varias otras complicaciones del procedimiento como disección de arterias coronarias, hematoma intramural, aneurisma de la arteria, isquemia de miocardio, infarto de miocardio, hemorragia en el lugar de acceso, hematoma retroperitoneal si el acceso es por vía femoral, ateroembolia, lesiones renales agudas y reacciones de hipersensibilidad por el uso y la cantidad de contraste utilizado durante la intervención, accidentes cerebrovasculares y arritmias con la necesidad de poner un marcapasos cardíaco transitorio.

 

CUIDADOS AL PACIENTE CON DISPOSITIVO DE STENT CORONARIO: Al llegar a la planta tras procedimiento se debe realizar los siguientes cuidados por parte del profesional de enfermería:

  • Revisión de la historia clínica sobre el tratamiento prescrito y el procedimiento realizado.
  • Control de constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno.
  • Vigilar la diuresis.
  • Realización de Electrocardiograma.
  • Tras la prueba realizada se aconseja mantener al paciente en ayunas un par de horas hasta una evolución satisfactoria.

 

Revisar el lugar de punción: Radial o femoral. Vigilar un posible sangrado y/o hematoma, si se da el caso comunicárselo al médico correspondiente.

  • Valoración del dolor en la zona de punción, intensidad del mismo y en caso necesario utilizar analgesia pautada según orden de tratamiento.
  • Palpar pulso radial o pedio y observar coloración de la extremidad afectada.
  • La compresión radial mediante vendaje manual se mantendrá 4 horas. Estos pacientes pueden estar incorporados en la cama. Se le indicará que no realice esfuerzos con la misma, manteniéndola en reposo, pero sí que se recomienda movilizar ligeramente los dedos para mantener la irrigación sanguínea 9.

 

Si por el contrario la compresión en la zona radial es mediante distintos dispositivos de compresión mecánica, con pulsera transparente con sistema de ajuste de presión, se procederá a descomprimir de manera progresiva según características del dispositivo.10

  • El vendaje manual compresivo, en zona femoral, se retira aproximadamente a las 8 horas del cateterismo, si el acceso ha sido arterial. En caso de abordaje femoral no moverá la pierna hasta retirar la compresión. Si se utiliza un dispositivo de cierre vascular percutáneo tipo Angio-Seal™ con tapón de colágeno o tipo Perclose Proglide™ que es un cierre mediante sutura interna, se debe mantener el apósito oclusivo lo estipulado por el fabricante y si se desconocen dichas instrucciones se retirara entorno a las 4 horas para comprobar la zona de punción.11
  • No se debe prolongar el tiempo de compresión en el paciente más de lo estrictamente debido, ya que una compresión excesiva puede provocar decúbitos e incluso lesiones vasculares significativas.
  • Cuando se retira la compresión es necesario comenzar la vigilancia, al principio c/15 minutos e ir prolongando los tiempos según valoración. Colocar apósito en el punto de punción.
  • Realizar analítica de control. En angioplastias, añadir determinaciones de hemograma, CPK y troponina T.
  • Si previamente estaba con medicación anticoagulante IV, revisar orden de tratamiento e instaurar según prescripción facultativa.
  • En caso de dolor precordial valoración de los síntomas como sudoración profusa, frialdad de la piel, sensación de “desmayo”, pérdida de conciencia, náuseas y/o vómitos. Es muy característica la irradiación del dolor en uno o ambos brazos, irradiación del dolor hacia el cuello y mandíbula y también a la espalda y a la zona superior del abdomen. Realización urgente de electrocardiograma y toma de constantes vitales. Oxigenoterapia y si la tensión arterial sistólica es superior a 110 mm Hg administrar nitroglicerina sublingual. Avisar a su médico y en caso necesario al servicio de hemodinámica.9

 

Los pacientes a los que se les ha colocado un Stent deben seguir un tratamiento específico con doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel o fármacos similares como el prasugrel, ticagrelor y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa para evitar que el dispositivo se trombose 2. Es fundamental que el paciente esté debidamente informado, de que, una vez dado de alta, el tratamiento farmacológico se administre de forma ininterrumpida ya que su suspensión temporal puede tener consecuencias muy graves, pudiendo sufrir un infarto agudo de miocardio o incluso la muerte. 5

 

Asimismo, hay que informarle de la necesidad de realizar cambios en su estilo de vida y adoptar medidas higiénico dietéticas saludables. Finalmente hay que prevenirla de que ante cualquier síntoma físico no habitual y que revise suspicacia, debe acudir a los servicios de urgencias para valoración.

 

CONCLUSIÓN

La evolución constante de la intervención coronaria percutánea (ICP) está marcada por los rápidos avances tecnológicos que han tenido lugar durante en las últimas décadas 4. La introducción de nuevos dispositivos, técnicas y la nueva y mejorada farmacoterapia complementaria hace que el hecho de implantar de manera rutinaria un dispositivo stent tenga una menor tasa de reestenosis. Por lo que supone en toda regla un beneficio para el paciente. 4.6

Es importante tener presente que la implantación del stent coronario no cura la enfermedad subyacente. La arteriosclerosis coronaria puede seguir evolucionando, por lo que es imprescindible ser muy estricto en las medidas preventivas: evitar el tabaquismo, controlar la presión arterial, reducir las cifras de colesterol, realizar ejercicio físico moderado y controlar el peso, así como seguir las pautas y los cuidados correspondientes si se padece de diabetes mellitus. Es imprescindible un control cardiológico rutinario y no dejar el tratamiento de medicación pautado como es la doble antiagregación plaquetaria por el riesgo vital que ello supone.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  9. Gómez Reina M.A, Zapata Sampedro M.A, Solís Ferrero N. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE EL CATETERISMO CARDÍACO Y LA ANGIOPLASTIA CORONARIA ACTION TO NURSING CARDIAC CATHETERIZATION AND CORONARY ANGIOPLASTY. ENFERMERÍA MÉDICO-QUIRÚRGICA. Revista Científica Hygia de Enfermería. Año XXII- 2015; 89: 57-64 Disponible en: http://www.colegioenfermeriasevilla.es/wp-content/uploads/Hygia89.pdf#page=57
  10. Molina Nieto A, Suárez Rodríguez L. MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA. HEMOSTASIA DE LA VÍA RADIAL. Enfermería en Cardiología. XIII (52):475-486. Disponible en: https://www.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/proced_13.pdf
  11. Noueched M, Hidalgo Rus MJ, Vidal Guiamet JJ. MANUAL DE ENFERMERIA EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA. DISPOSITIVOS DE CIERRE VASCULAR. Enfermería en Cardiología. XIII (54): 492-505. Disponible en: https://www.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/proced_13.pdf