Síndrome del empujador: artículo monográfico.

AUTORES

1. Ángela Ramos-Salvachúa. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Los accidentes cerebrovasculares en ocasiones se asocian a otro tipo de síndromes derivados de ellos como es el caso del síndrome del empujador. Esta patología consiste en una afectación de la percepción tanto postural como visual de la verticalidad del cuerpo con respecto a la gravedad, pero no de la percepción de la orientación del ambiente que le rodea. Clínicamente esto se traduce en un paciente que trata de empujar constantemente con su brazo o pierna desde el lado sano hacia el lado hemiparético para tratar de retomar la verticalidad provocando un gran riesgo de caída hacia el lado afecto. Asimismo, ofrecen resistencia ante una corrección postural pasiva. Suele coincidir con perfiles de ictus con afectaciones más extensas o severas, como podría ser un ictus intraparenquimatoso, o aquellos en los que la región posterolateral del tálamo y/o la cruz posterior de la cápsula interna se ven implicadas. No queda del todo claro si suele asociarse en mayor medida a casos de heminegligencia, afasia o pérdida somatosensorial, ni si tampoco parece estar más correlacionado con afectaciones del hemisferio derecho, ya que dependiendo del tipo de estudio existen datos muy heterogéneos. Sin embargo, parece claro que el pronóstico empeora cuando este síndrome ocurre por la afectación del hemisferio derecho demorando los tiempos de recuperación (p=0,027).

PALABRAS CLAVE

empujador, fisioterapia, equilibrio postural, sistema vestibular, ictus.

ABSTRACT

Strokes are sometimes associated with other types of stroke syndromes such as pusher syndrome. This pathology consists of an impairment of the postural and visual perception of the verticality of the body with respect to gravity, but not of the perception of the orientation of the surrounding environment. Clinically this translates into a patient constantly trying to push his or her arm or leg from the healthy side towards the haemiparetic side in an attempt to regain verticality, causing a high risk of falling towards the affected side. They also offer resistance to passive postural correction. It usually concurs with stroke profiles with more extensive or severe involvement, such as an intraparenchymal stroke, or those in which the posterolateral region of the thalamus and/or the posterior crus of the internal capsule are involved. It is not entirely clear whether it tends to be associated to a greater extent with cases of hemineglect, aphasia or somatosensory loss, nor whether it seems to be more correlated with right hemisphere involvement, as there are very heterogeneous data depending on the type of study. However, it seems clear that the prognosis worsens when this syndrome occurs when the right hemisphere is affected, delaying recovery times (p=0.027).

KEY WORDS

Pusher, physical therapy, postural balance, vestibular system, stroke.

INTRODUCCIÓN

El síndrome del empujador tiene una prevalencia del 9,4% aproximadamente tras sufrir un ictus¹. Pese a lo anterior, se cree que en estadios iniciales post-ictus un porcentaje mayor al anterior de pacientes desarrollan este síndrome, pero desaparece durante los primeros días. Aunque existen estudios que indican que suele ir asociado con más frecuencia a accidentes cerebrovasculares de hemisferio derecho no queda muy claro debido al sesgo que produce el diseño de estudio. También puede producirse no sólo por accidentes cerebrovasculares sino también por patologías neurológicas que afectan al tejido talámico, como pueden ser tumores o traumatismos craneoencefálicos² Este síndrome consiste en la afectación de la percepción por parte del paciente de su orientación espacial en cuanto a la vertical, sin embargo, la percepción de la verticalidad del mundo que le rodea permanece intacta. Suelen presentar una inclinación de tronco en el plano coronal de unos 20°. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, esta inclinación se produce a modo compensatorio con el fin de obtener una verticalidad de su propio cuerpo con respecto a la vertical del medio externo³. En condiciones normales el tono muscular del tronco de los pacientes tras sufrir un ictus se recupera con relativa facilidad, sobre todo si recibe un tratamiento rehabilitador precoz. A pesar de esto, los casos en los que aparece síndrome de empujador esta recuperación parece demorarse más de lo habitual puesto que presentan una hipotonía de dicha región mucho mayor que en casos de ictus más convencionales. La característica de empujador o pusher se debe a que utilizan su brazo o pierna del lado sano para impulsarse incesantemente hacia el lado hemipléjico con el fin de recuperar la verticalidad que ellos creen pérdida¹. A diferencia de lo que ocurre con un ictus habitual, en el que los pacientes suelen agarrarse a algún objeto o punto fijo con el lado no afecto para evitar derrumbarse hacia el lado hemiparético, el paciente pusher se empuja constantemente en vez de sostenerse (la direccionalidad de las fuerzas es opuesta). Esta característica suele acrecentarse cuando el paciente se encuentra en sedestación y/o bipedestación como forma de recuperación del equilibrio, el cual se cree perdido por el cambio que experimentan los centros de masas al cambiar de posición. El hecho de sufrir síndrome del empujador pronostica tiempos de recuperación de hasta 3,6 semanas más largos con respecto a ictus sin otras patologías asociadas para conseguir el mismo nivel funcional¹.

ETIOPATOGENIA:

Suelen ser causas vasculares. La irrigación cerebral alterada en regiones específicas mencionadas anteriormente como la cápsula interna, tálamo, y lóbulos como el frontal y el parietal, suele ser la protagonista de acabar desarrollando síndrome de empujador. Las arterias más frecuentemente implicadas en estas lesiones son la arteria cerebral anterior y media y las ramas que dan lugar a las arterias talámicas^4,5.

La falta de irrigación en estas regiones, acaban dando lugar a afectación de las vías nerviosas descendentes, como es el caso de la vía córtico-retÍculo-espinal. Lesiones de tálamo y corteza parietal parecen implicar alteración propioceptiva en el sentido de percibir cómo se encuentra el cuerpo con respecto al espacio. Muchos de los criterios diagnósticos se producen por observación clínica, que junto con las áreas lesionales pueden ayudar a predecir qué síntomas asociados se pueden esperar (tabla 1 Anexo)⁶.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

En este apartado cabe destacar el primordial papel que juegan los fisioterapeutas y/o enfermeros de las unidades de ictus. Las primeras valoraciones clínicas que se realizan de estos pacientes suelen ser en posiciones de decúbito supino. El problema de valorarles en esta posición radica en que no permite detectar signos o síntomas característicos de estos pacientes. Por este motivo no sería descabellado pensar en una prevalencia mucho mayor de síndromes de empujador pasando desapercibidos. Esto es debido a que el empuje aparece en el momento en que la gravedad actúa sobre el cuerpo del paciente, produciendo en él la sensación de pérdida de equilibrio tanto en sedestación como bipedestación. Es por esto que, en muchas ocasiones, son los fisioterapeutas o el personal de enfermería los primeros en detectar esta característica al realizar los cambios posturales o aplicar sendos tratamientos^7,2.

En cuanto a tono muscular, ya se ha comentado el déficit extraordinario que presentan en región de tronco, el cual, sumado a un déficit en la percepción graviceptiva, produce un patrón postural y control motor precario. Asimismo, el miembro inferior también es relativamente frecuente encontrarlo muy afectado en pacientes con comportamiento empujador con una orientación característica. De hecho, la prueba de llevar la pierna al pecho podría ayudar a detectar de manera precoz esta afectación.

El patrón postural que se halla difiere en función de la posición en la que se observe al paciente (Tabla 2 Anexo). Por otro lado, existen otros síntomas y signos que se asocian a este tipo de pacientes, como son los neurocognitivos. No existe evidencia de calidad que avale de manera significativa una correlación entre el síndrome del empujador y la presencia de heminegligencia o afasia, no obstante, sí que parece haberla sobre todo si la afectación es más severa, pudiendo llegar a abolirse percepción de estímulos visuales, táctiles, cinestésicos e incluso auditivos. Según Karnath et al., otros síntomas que también pueden aparecer son anosognosia y apraxia, aunque con menor frecuencia. Otros, como es lógico pensar, sería afectación del esquema corporal, trastornos de atención y memoria, problemas de conducta derivados del lóbulo frontal, etc.

VALORACIÓN

Ante este perfil de paciente ha de realizarse una exploración completa, desde una inspección física hasta una entrevista para valorar ítems psicológicos, cognitivos y biopsicosociales.

• Antecedentes clínicos: posibles factores genéticos, hereditarios, conductuales y/o factores de riesgo predisponentes. Enfermedades previas o déficits motores o psicológicos previos. Tratamientos farmacológicos.
• Exploración física y sensitivomotora: si el origen del síndrome proviene de un accidente cerebrovascular habrá que hacer exploraciones similares a las propias de la patología de origen. Buscar grupos musculares más hipotónicos y por el contrario observar aparición de espasticidad mediante escala Asworth. Es lógico pensar en aparición de espasticidad debido a la afectación de la primera neurona. No obstante, también podrían observarse signos extrapiramidales en función de la región cerebral afectada y hallazgos somatosensoriales⁸. Desviaciones en la alineación del esquema corporal, distribución de cargas. Problemas de deglución, fonación. Inspección del agarre selectivo, reacciones de enderezamiento, ajustes posturales automáticos tanto anticipatorios como compensatorios. Test de mirroring, holding y placing test. Comprobación del estado de los reflejos osteotendinosos (Babinski por ejemplo).
• Psicológica: estado de conciencia con Glasgow, afectación cognitiva por afasia (sensitiva,motora, mixta), síntomas depresivos, anosognosia, heminegligencia, anopsia.
• Escalas específicas para detección de Síndrome de empujador⁽⁷⁾.Destacan tres dentro de este apartado:
  • Scale for contraversing pushing (SCP): validada y traducida al español. Muy buena sensibilidad y especificidad.
  • Modified Scale for Contraversive Pushing (mSCP). Más breve que la anterior.
  • The Burke Lateropulsion Scale (BLS).
• Otras escalas pueden no ser específicas para esta patología pero pueden dar pistas para su detección precoz como sería la escala de Berg o MiniBestTest.

TRATAMIENTO

Siempre irá enfocado acorde a las regiones que se hayan lesionado. Como se ha comentado en el apartado anterior es de vital importancia hacer una buena valoración para desde un primer momento enfocar el tratamiento, tanto médico como del resto de profesionales, ya que no sería lo mismo un ictus de tipo isquémico, que uno de tipo hemorrágico, que una extirpación de un tumor cerebral, o incluso los síntomas de un traumatismo craneoencefálico. En primer lugar, partiendo del hecho de que el síndrome del empujador derivara de un ictus, se haría el abordaje médico propio para dicha patología. Más tarde convendría descartar la posible aparición de este comportamiento de empuje, el cual si estuviera presente indicaría la necesidad de verticalizar al paciente de la manera más precoz posible⁹. El hecho de que vaya tomando contacto con la vertical de modo gravitatorio y enseñarle pautas para recuperar esquema corporal y percepción de la posición de su propio cuerpo en el espacio serían el camino a seguir. El paciente ha de ser consciente de que su percepción no es la adecuada. Para esto, habría que demostrarle que mediante su colocación en posición erguida su cuerpo se mantiene estable. La sedestación en estadios iniciales del tratamiento, y más tarde su verticalización mediante planos inclinados, bipedestadores y/o ayuda del fisioterapeuta serían una buena opción para poder ir entrenando esta pérdida de miedo a la caída progresivamente. Otra opción podría ser pedirle que observe el ambiente que le rodea, situarse ante alguna ventana mientras está en bipedestación o incluso facilitarle rotaciones cervicales a modo exploratorio ayudarían a una mejor calibración del modo de percibir la verticalidad tanto visual como postura de su propio cuerpo^5,9. La terapia en espejo y los estímulos por parte del equipo de terapia ocupacional también ayudarían a que el paciente tomará nuevas referencias y de este modo disminuya su fuerza de empuje.

En resumen, habría que ir paso a paso consiguiendo un mejor tono de tronco trabajando extensores y multífidos de tronco, insistiendo en lado hemiparético, para así ir evolucionando desde una sedestación relajada hasta una sedestación erguida, posteriormente una bipedestación, y finalmente una marcha autónoma. El tipo de ejercicios deberían ir enfocados a una recuperación funcional, pero sin perder la especificidad en los estímulos proporcionados. La recuperación de la línea media se facilita mediante el trabajo de los alcances y el trabajo del reparto de cargas y peso, el recentraje del centro de masas y el hecho de conseguir que nuestro paciente pierda el miedo a caer cuando se sitúa en la posición adecuada. Dentro de lo que cognitivamente pueda comprender habrá que explicarle el por qué de cada ejercicio.

Cuando los signos propios del comportamiento empujador disminuyan se podría reorientar el tratamiento de nuevo a uno más convencional del tipo ictus al uso, donde la restricción de miembros, la realidad virtual, el ejercicio terapéutico cognoscitivo o técnicas de facilitación neuromuscular, podrían tener más cabida. Las fases finales, dependiendo del estado funcional al que se pueda aspirar, deberían ir encaminadas a un reaprendizaje de la capacidad de marcha, evitando patrones de marcha en tijera, para lo que podrían utilizarse férulas al principio de tratamiento que más tarde se irían retirando a medida que el paciente fuera mejorando su biomecánica de marcha.

CONCLUSIONES

Es importante ser conscientes de la necesidad de una buena valoración de los pacientes neurológicos desde el momento en que pasan a las manos del profesional sanitario, ya que demoras en la detección de ciertos síntomas o signos asociados pueden demorar notablemente su recuperación. Este retraso de la recuperación puede alargarse hasta los dos años en el caso de la funcionalidad del paciente empujador en caso de diagnosticarse de forma tardía o si no se aplican los tratamientos rehabilitadores adecuados. Por otro lado, el síndrome del empujador no deja de ser un cuadro clínico adicional derivado de otro inicial ya de por sí complejo. Hay que tener en cuenta las regiones afectadas y el grado de lesión para saber aplicar en cada momento el tratamiento idóneo. Para ello un abordaje multidisciplinar parece el más indicado. Cabe destacar también la falta de homogeneidad en el diseño de los estudios que buscan encontrar correlaciones de este síndrome de empujador con otros signos o síntomas comúnmente encontrados en casos de ictus.

BIBLIOGRAFÍA

1. Abe H, Kondo T, Oouchida Y, Suzukamo Y, Fujiwara S, Izumi SI. Prevalence and length of recovery of pusher syndrome based on cerebral hemispheric lesion side in patients with acute stroke. Stroke. 2012;43(6):1654–6.

2. Karnath HO. Pusher syndrome – A frequent but little-known disturbance of body orientation perception. J Neurol. 2007;254(4):415–24.

3. Dieterich M BT. Perception of Verticality and vestibular disorders of balance and falls.

4. Johannsen L, Broetz D, Naegele T, Karnath HO. “Pusher syndrome” following cortical lesions that spare the thalamus. J Neurol. 2006;253(4):455–63.

5. Nistal-Martínez M. Tratamiento de fisioterapia en el «síndrome del empujador» en una paciente institucionalizada con hemiplejía izquierda. Fisioterapia. 2014;36(5):237–41.

6. Matteo P, Bohannon RW, Panturin E, Karnath HO, Broetz D. Pusher syndrome (multiple letters). Phys Ther. 2004;84(6):580–3.

7. Babyar SR, Peterson MGE, Bohannon R, Pérennou D, Reding M. Clinical examination tools for lateropulsion or pusher syndrome following stroke: A systematic review of the literature. Clin Rehabil. 2009;23(7):639–50.

8. Lee JH, Kim SB, Lee KW, Lee JY. Somatosensory findings of pusher syndrome in stroke patients. Ann Rehabil Med. 2013;37(1):88–95.

9. Thanaya SAP, Mardhika PE. Therapeutic approaches for pusher syndrome after a stroke: a literature review. Intisari Sains Medis. 2019;10(2).

ANEXOS

Tabla 1. Síntomas asociados en función de las áreas lesionales y de los criterios diagnósticos por autores. Tomada de la carta al editor de Paci Matteo.

Tabla 2. Resumen del patrón postural y marcha en pacientes con síndrome de empujador. Elaboración propia.