Proceso de atención de enfermería a paciente intervenido quirúrgicamente de fractura de fémur.

17 octubre 2021

AUTORES

Marta Benito Rodrigálvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Esther Bielsa Olleta. en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
María Tomás Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Lorena Martínez Gracia. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
Marina Alda Ciriano. Graduada en enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Acude a Urgencias una mujer de 32 años que ha sufrido un accidente esquiando. Después de realizarle las pruebas correspondientes se objetiva una fractura de fémur cerrada. El día 8 de marzo de 2021 fue ingresada en el Servicio de Traumatología para ser intervenida el día 10 de marzo de 2021.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, proceso atención de enfermería, fractura fémur.

ABSTRACT

A 32-year-old woman who has suffered a skiing accident comes to the ER. After performing the corresponding tests, a closed femur fracture was observed. On March 8, 2021, she was admitted to the Traumatology Service for surgery on March 10, 2021.

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, nursing care process, femoral fractures.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 32 años sufre un accidente de esquí en el cual se fractura el fémur y tiene que ser intervenida quirúrgicamente. La paciente sube a quirófano procedente de la sala de acogida (donde se le administraron 2 gramos de Cefazolina intravenosa) con una saturación de 95% y una tensión arterial de 140/60 mmHg. A su llegada al quirófano está todo el equipo preparado para atenderla. Se le administra anestesia y sedación y se monitoriza a la paciente. La operación transcurre sin incidencias, aunque requiere transfusión de hematíes por pérdida de sangre en la operación.

RECOGIDA DE DATOS:

Datos personales:

•Nombre: XXXX

• Sexo: Mujer.

• Edad: 32.

• Lugar de nacimiento: Zaragoza.

• Lugar de residencia: Zaragoza.

• Estado civil: Mujer.

Exploración física:

•Talla: 168 cm.

•Peso: 61 kg.

•Glucemia: 91 mg/dl.

•Frecuencia Cardiaca: 89 lat/min.

•Frecuencia Respiratoria: 18 resp/min.

•Tensión Arterial: 140/ 60 mmHg.

•Temperatura: 36, 5ºC.

•Saturación de oxígeno (Sat. O2): 95% basal.

Antecedentes médicos:

•Hipertensión arterial (HTA grado I).

•Asma.

Tratamiento:

Durante el ingreso:

-Cefazolina 2 gramos (ACOGIDA).

-Midazolam (Durante la anestesia en el quirófano).

-Fentanest + Lidocaína + bupivacaína hiperbárica. (Para anestesia intradural en el quirófano).

-Omeprazol 40 mg en suero fisiológico de 100 cc. (Durante intervención quirúrgica).

– Enantyum 50 mg i.v. cada 8 horas postquirúrgico.

– Paracetamol 1 gr. i.iv. cada 8 horas postquirúrgico alterno.

Habitual:

-Cardioplus para la hipertensión. (Suspendidos desde el día anterior para la intervención).

– Medicamentos de control para prevenir ataques asmáticos. (Suspendidos desde el día anterior para la intervención).

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respirar normalmente: La paciente realiza unas 18 respiraciones por minuto y con algo de dificultad relacionado con el estado de ansiedad en el que se encuentra debido a los nervios que le generan la propia intervención.

2. Comer y beber adecuadamente: En ayunas desde el día anterior debido a la intervención quirúrgica. No presenta dificultad de masticación ni de deglución.

3. Eliminar los deshechos corporales: Diuresis clara. Abundantes deposiciones y muy líquidas (diarrea) asociado al nerviosismo por la intervención. Requiere ayuda para realizar micción y deposición (cuña).

4. Moverse y mantener una buena postura: Inmovilidad prescrita por parte del traumatólogo debido a la fractura, precisa ayuda para moverse en la cama.

5. Dormir y descansar: Anteriormente no presenta problemas en el patrón del sueño/descanso. Los días previos a la intervención quirúrgica refiere dormir mal o no descansar adecuadamente debido al nerviosismo por la intervención.

6. Vestir y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse/desvestirse, ya que se encuentra encamada (movilidad y fuerza disminuida).

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Presenta una temperatura corporal de 36, 3º (afebril).

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Buen estado, limpia, aunque algo seca debido a la falta de hidratación corporal con cremas o aceites hidratantes. Presenta heridas en la cara lateral externa 5 del muslo derecho y en las rodillas de esa misma pierna. Tiene un corte en la palma de la mano derecha.

9. Prevenir los peligros ambientales: No alergias medicamentosas. No alergia/ intolerancias alimentarias.

10. Comunicarse: Actualmente está casada y tiene una hija. No presenta ningún problema de entendimiento ya que es totalmente capaz de captar y sintetizar la información. Verbaliza que esta situación le produce ansiedad.

11. Vivir según las creencias: Es de religión católica no practicante.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: Es dentista, pero actualmente está de baja laboral por la fractura.

13. Participar en actividades recreativas: Va al gimnasio habitualmente. Le apasiona el esquí por el cual sufrió una fuerte caída y se rompió el fémur. En su casa, lee libros y le gusta mucho escuchar la radio. Actualmente no práctica ningún tipo de ejercicio debido a su reducida movilidad y dolor.

14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo: Es consciente de sus problemas de salud. Intenta ser colaboradora a pesar de su reducida movilidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICO NANDA [00146] – Ansiedad. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
DIAGNÓSTICO NANDA [00132] – Dolor agudo. Experiencia sensitiva emocional o desagradable manifestado por dolor en la extremidad derecha, lugar donde tiene la fractura.
DIAGNÓSTICO NANDA [00004] – Riesgo de infección – Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición a patógenos ambientales y alteración de la integridad de la piel.
DIAGNÓSTICO NANDA [00206] – Riesgo de sangrado -Riesgo de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud relacionado con la intervención quirúrgica y las pérdidas de sangre que conlleva.

DESARROLLO:

Ansiedad [00146]:

NOC:

[1211] Nivel de ansiedad.

NIC:

> [5610] Enseñanza: prequirúrgica.

ACTIVIDADES:

Evaluar la ansiedad del paciente y de la familia respecto a la cirugía.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y comente sus inquietudes.
Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapia i.v., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano)
Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, saboreará o sentirá durante el proceso.

> [5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

[00132] Dolor agudo.

NOC:

[1605] Control del dolor.

NIC:

> [2210]: Administración de analgésicos.

ACTIVIDADES:

Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.

> [1400]: Manejo del dolor.

ACTIVIDADES:

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro de la sedación.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

[00004] Riesgo de infección.

NOC:

[1902] Control del riesgo.

NIC:

> [5510] Educación para la salud.

ACTIVIDADES:

Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.

> [6610] Identificación de riesgos

ACTIVIDADES:

Mantener los registros y estadísticas precisos.
Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

[00206] Riesgo de sangrado.

NOC:

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

[0401] Estado circulatorio.

NIC:

> [4020] Disminución de la hemorragia.

ACTIVIDADES:

Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia (p. ej., aparición de hematoma, hemorragias nasales, sangrado de las encías, sangre en la orina o en las heces, o períodos menstruales extremadamente abundantes) y sobre las acciones apropiadas (p. ej., avisar al personal de enfermería), si se producen hemorragias.
Mantener el acceso i.v., según corresponda.
Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE], como la aspirina).

> [3440] Cuidados del sitio de incisión.

ACTIVIDADES:

Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
Observar las características de cualquier drenaje.
Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.

> [4030] Administración de hemoderivados.

ACTIVIDADES:

Verificar las órdenes del médico.
Obtener la historia de transfusiones del paciente.
Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
Estar pendiente de la posible reacción adversa al concentrado de hematíes.

EVALUACIÓN

Diagnóstico 1. – Ansiedad.

El objetivo principal era disminuir la ansiedad generada por la fractura y la intervención quirúrgica. Se le ofrecieron herramientas para gestionar el nerviosismo como técnica de relajación mediante la respiración. Se le administró sedación para que la paciente estuviera adormilada y fuera menos consciente de lo que ocurría durante la intervención y que de esta forma estuviera algo más relajada.

Diagnóstico 2. – Dolor agudo.

El objetivo principal era disminuir el dolor del paciente. Se administró analgesia prescrita (enantyum y paracetamol alternados) para mejorar la sensación de dolor según pauta médica. Se mantuvo en todo momento la vía permeable. En todo momento se midió el dolor que presentaba el paciente utilizando la escala EVA.

Diagnóstico 3. – Riesgo de infección.

Dicho objetivo se cumplió. Se evitó durante toda la intervención el riesgo de infección manteniendo la asepsia por parte del equipo, usando material esterilizado y manteniendo el quirófano estéril todo el tiempo. En la fase postoperatoria se mantuvo en todo momento la herida quirúrgica tapada y seca. Se realizaron curas cada 48 horas con suero + betadine utilizando una técnica estéril.

Diagnóstico 4. – Riesgo de sangrado.

La paciente perdió gran cantidad de sangre durante la intervención por lo que se hizo una valoración del estado circulatorio. Se cumplió el objetivo mediante la monitorización de la presión arterial y de los parámetros hemodinámicos. Se decidió por parte del personal médico que era necesario administrarle hemoderivados por lo que se mantuvo un acceso i.v permeable, se comprobó que la paciente tuviera hechas las pruebas cruzadas, que tuviera el consentimiento firmado y una vez que la sangre llegó al quirófano se comprobó de nuevo el grupo sanguíneo y se le administró la sangre y hemoderivados sin ninguna incidencia.

BIBLIOGRAFÍA