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Plan de atención de enfermería en la valoración y cuidado de úlcera por presión.

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10 octubre 2021

AUTORES

  1. Marta Pilar Manzano Peña. (Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
  2. 2.Marina Alda Ciriano. (Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  3. Marta Benito Rodrigálvarez. (Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).
  4. Carlota Navasa Mangrané. (Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España).
  5. Laura Jimeno Navarro. (Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).
  6. Lydia Ibáñez Borobia. (Graduada en Enfermería. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España).

 

RESUMEN

En el presente proceso de atención de enfermería se expone el caso de Isabel Martínez Miranda, paciente de 83 años cuya hija detecta una úlcera por presión en glúteo izquierdo debido a estar tumbada en la misma posición durante varias horas seguidas.

La hija de la paciente observó una herida poco profunda, con enrojecimiento de la piel y ampollas en la zona del glúteo izquierdo de su madre. Ésta le dijo que sentía picor y que le provocaba dolor.

Isabel acostumbraba a dormir decúbito lateral izquierdo, al ser una persona con problemas de movilidad, no podía cambiar de posición por sí misma, y así se empezó a formar la úlcera.

Fue la hija de Isabel la que acudió al centro de salud a hablar con la enfermera asignada a su madre, al comentarle esto, su enfermera empezó a hacer visitas domiciliarias a su casa, ya que es una paciente dependiente y no puede trasladarse al centro, para empezar a hacer una valoración y a realizar las curas pertinentes a partir del día 9 de agosto de 2021.

 

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, úlcera por presión, proceso de atención de enfermería, enfermería.

 

ABSTRACT

In this nursing care process, the case of Isabel Martínez Miranda, an 83-year-old patient, whose daughter detects a pressure ulcer in the left buttock due to lying in the same position for several hours at a time, is presented.

The patient’s daughter observed a shallow wound, with redness of the skin and blisters in the area of ​​her mother’s left buttock. She told him that she felt itchy and that it caused her pain.

Isabel used to sleep on the left side, being a person with mobility problems, she could not change position on her own, and thus the ulcer began to form.

It was Isabel’s daughter who went to the health center to speak with the nurse assigned to her mother, when she told her about this, her nurse began to make home visits to her house, since she is a dependent patient and cannot go to the center, to start making an assessment and carrying out the pertinent cures as of August 9, 2021.

 

KEY WORDS

NANDA, NIC, NOC, pressure ulcer, nursing care process, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

RECOGIDA DE DATOS:

  • Nombre: XXXX
  • Edad: 86.
  • Sexo: femenino.
  • Lugar de nacimiento y de residencia: Zaragoza.
  • Estado civil: viuda.
  • Vivienda actual: la paciente vive con su hija, su yerno y su cuidadora.
  • Alergias conocidas: no alergias medicamentosas conocidas.
  • Hábitos tóxicos: no conocidos.
  • Profesión habitual: ama de casa.
  • Situación laboral actual: jubilada.
  • Persona que proporciona la información: su hija.
  • Antecedentes personales: ictus, artrosis cervical y lumbar, escoliosis, arritmia cardíaca, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, incontinencia total y cistitis frecuente, insuficiencia renal crónica, hiperuricemia, osteoporosis, diarrea, colon irritable.
  • Intervenciones quirúrgicas: gonartrosis, intervención quirúrgica en ambas rodillas, fractura fémur izquierdo.
  • Medicación habitual:
  1. Clopidogrel  1 comprimido cada 24 horas (1,0,0).
  2. Colchicina seid  1 comprimido cada 24 horas (0,1,0).
  3. Absorbente INC orina SUP-NOC ANAT LINDOR ELASTICOS T GRANDE (4-5/dia).
  4. Atorvastatina  1 comprimido cada 24 horas (0,0,1).
  5. Reminyl  1 comprimido cada 24 horas (0,1,0).
  6. Lisinopril/Hidroclorotiazida  1 comprimido cada 24 horas (0,0,1).
  7. Xumadol sobres  1 sobre cada 24 horas (0,1,0).
  • Motivo de consulta en el centro de salud: enrojecimiento y herida poco profunda con ampollas en zona dorso-glútea.
  • Diagnóstico: úlcera por presión grado II en glúteo izquierdo.

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

La enfermera realiza una planificación y un seguimiento de las visitas domiciliarias. Durante la entrevista, la paciente se encuentra colaboradora con la enfermera, hay momentos en los que paramos porque necesita descansar ya que se fatiga al hablar mucho. La hija y la cuidadora nos aportan la información necesaria. La paciente vive en Zaragoza con su hija, su yerno y la cuidadora. No tiene nietos. Dispone de un colchón anti escaras. Presenta incontinencia urinaria y fecal, precisa de pañal. Debido a su incontinencia urinaria y fecal lleva pañal las 24 horas del día. La cuidadora le cambia el pañal varias veces durante el día y durante la noche.

La paciente puede levantarse de la cama con ayuda de un andador y de su cuidadora. Realiza paseos por el pasillo de casa. La cuidadora le ayuda con el aseo personal. La cuidadora ayuda a Isabel a vestirse.

Isabel lleva una dieta equilibrada, hace cuatro comidas al día, repartidas en desayuno, comida, merienda y cena, pero hay muchos días que no tiene hambre, aunque su hija le insiste en que tiene que comer. Sigue una dieta diabética, con poca sal y pocas grasas. No necesita ayuda para comer, aunque come muy despacio. No tiene problemas al tragar. La paciente bebe de 4 a 5 vasos de agua al día.

La paciente se suele despertar durante la noche. Ella acostumbraba a dormir en decúbito lateral izquierdo, y es en el glúteo izquierdo donde se encuentra la úlcera. La recomendación de la enfermera es dormir decúbito lateral derecho y decúbito supino y realizar cambios posturales.

 

VALORACIÓN FÍSICA QUE REALIZA LA ENFERMERA EN EL DOMICILIO

-Tensión arterial:

  • Brazo derecho  130/75.
  • Brazo izquierdo  135/82.

-Frecuencia cardíaca  87 p.m.

-Frecuencia respiratoria  23 rpm.

-Temperatura corporal  36,7 º C.

-Saturación de oxígeno  96% basal.

-Glucemia basal  117 mg/dl.

-Peso: 61,2 kg.

-Talla: 155 cm.

-IMC (Índice de Masa Corporal)  25,47  Sobrepeso

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

La valoración se realiza según las 14 necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson. De esta manera se identificarán los problemas clínicos y/o diagnósticos de enfermería.

 

RESPIRAR ADECUADAMENTE:

Frecuencia respiratoria normal. Tensión arterial normal.

Si hace algún esfuerzo, se fatiga.

 

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Mastica y traga sin dificultad. Hay días que no tiene apetito.

La paciente ingiere cinco vasos de agua al día. Tiene más sed por la mañana que por la tarde. No presenta alergia a ningún alimento.

 

ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

La paciente hace uso diario y continuo de pañal. Presenta incontinencia urinaria y fecal, por lo que no es capaz de controlar el reflejo de micción y defecación.

Suele defecar una vez al día, heces con características normales. A veces presenta episodios de diarrea.

 

MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

La paciente pone de su parte para levantarse, con la ayuda de la cuidadora. Dispone de su andador para caminar. Solo puede caminar distancias cortas.

 

DORMIR Y DESCANSAR:

La paciente no presenta dificultad para quedarse dormida. Hay días que se despierta por la noche y luego se vuelve a dormir. Se despierta alrededor de las 8 o 9 de la mañana.

La cuidadora cambia el pañal de Isabel antes de que ésta se vaya a dormir y en ocasiones también durante la noche.

 

ESCOGER ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

La paciente colabora a la hora de vestirse. La cuidadora le ayuda a sentarse en la cama y le viste, Isabel es quien elige la ropa. Se abrocha los botones o la cremallera sin dificultad. Por la noche necesita más ayuda para desvestirse cuando se va a dormir.

 

TEMPERATURA CORPORAL:

La paciente no presenta fiebre. Temperatura corporal alrededor de 36,3 ºC.

Es friolera, acostumbra a vestir con chaqueta. Se adapta a los cambios de temperatura.

 

MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Ella se lava su dentadura. La cuidadora ayuda a ducharse a la paciente todas las mañanas. Le cambia el pañal. Le aplica crema hidratante por todo el cuerpo. Le echa colonia. Le pinta los labios. Su hija le corta las uñas de las manos y de los pies una vez cada quince días y está pendiente de los pies de Isabel, que no haya grietas, que estén bien. Le gusta llevar pintadas las uñas de las manos.

 

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Ningún dato de interés.

 

COMUNICARSE CON LOS DEMÁS:

Tiene muy buena relación con su familia y con su cuidadora. Expresa los sentimientos y las emociones, tanto positivos como negativos. Algún día de la semana se encuentra triste y apática.

 

IR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

La paciente afirma ser católica.

Debido a que anda con andador es muy difícil que pueda asistir a la iglesia. Le gusta ver misa en la televisión.

 

OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

La paciente es viuda. Vive acompañada.

Está jubilada y durante toda su vida ha sido ama de casa.

 

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le gusta ver películas en la televisión y hablar con su hija de temas de actualidad y cotilleos.

 

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES

Muestra interés a la hora que la enfermera le hace la cura y a veces le hace preguntas. Le gusta leer revistas del corazón.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

-Deterioro de la integridad cutánea [00046].

-Deterioro de la movilidad física [00085].

-Déficit de autocuidado en la alimentación [00102].

-Déficit de autocuidado: vestido [00109].

-Autoestima situacional baja, riesgo de [00153].

Deterioro de la integridad cutánea [00046].

Deterioro de la integridad cutánea, relacionado con la alteración de la circulación, alteración de la sensibilidad y alteración del estado metabólico, manifestado por destrucción de las capas de la piel.

NOC (1102) Curación de la herida: por primera intención.

NOC (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas .

NOC (1924) Control del riesgo: proceso infeccioso.

-Objetivos: cambiar al paciente de posición frecuentemente según lo indique el estado de la piel. Colchón antiescaras. Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.

NIC (3584) Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

NIC (3590) Vigilancia de la piel.

NIC (3660) Cuidado de las heridas.

-Intervenciones: observar si hay enrojecimiento en la piel, si hay fuentes de presión y fricción, si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas. Vigilar el color de la piel, observar si la ropa queda ajustada.

Planificación de actividades a realizar por la enfermera

-Vigilaremos el estado nutricional del paciente. Insistiremos en la importancia de la ingesta de agua.

-Vigilaremos cualquier zona enrojecida.

-Insistir a la cuidadora de la importancia de aplicar crema hidratante en las zonas de piel seca.

-Explicarle a su familia la importancia de mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

-Curaremos las heridas con los materiales adecuados.

-Describir las características de la úlcera, desbridar si es necesario, administrar medicaciones orales si procede, aplicar vendaje si está indicado.

-Inspeccionar diariamente la piel.

Deterioro de la movilidad física [00085].

Limitación del movimiento independiente, intencionado, que padece la persona en el conjunto de su cuerpo de una o más extremidades. Disminuye la fuerza, la masa muscular, malestar, dolor, estados de humor depresivo, ansioso, sedentarismo.

NOC (1912) Caídas.

NOC (0208) Movilidad.

NOC (0202) Equilibrio.

-Objetivos: conseguir que la paciente se levante cada hora y camine por casa durante cinco-diez minutos. Conseguir que se mantenga en equilibrio estando de pie con ayuda de su cuidadora. El andador será su punto de apoyo para evitar caídas.

NIC (6490) Prevención de caídas …

NIC (0848) Cambio de posición.

NIC (3540) Prevención de úlceras por presión.

-Intervenciones: la cuidadora de la paciente tendrá cuidado de que no haya riesgo de caídas. Se realizan cambios posturales para que la paciente no permanezca en la misma posición durante mucho tiempo y así minimizar el riesgo de que se produzcan más úlceras por presión.

Planificación de actividades a realizar por la enfermera:

Nuestra función se centrará en reforzar, aumentar, completar o sustituir la fuerza, el conocimiento y la voluntad de la persona y su familia con el objetivo de que alcance la máxima independencia dentro de sus posibilidades.

Déficit de autocuidado en la alimentación [00102].

Un buen estado nutricional representa una barrera defensiva ante cualquier enfermedad. La paciente tiene que ser consciente de lo importante que es el correcto mantenimiento del estado nutricional.

NOC (1619) Autocontrol de la diabetes .

NOC (1014) Apetito.

NOC (0303) Autocuidados: comer.

-Objetivos: fomentar la reducción en el consumo de calorías para minimizar la producción hepática de glucosa. Sería recomendable la ingesta de 5 comidas al día. Controlar las grasas y la sal en su dieta diaria.

NIC (1050) Alimentación.

NIC (5246) Asesoramiento nutricional.

NIC (1803) Ayuda con los autocuidados: alimentación.

-Intervenciones: su familia y su cuidadora ayudarán a la paciente a mantener una dieta equilibrada, controlando que coma, aunque no tenga mucho apetito. La paciente comerá sola y sólo pedirá ayuda en caso necesario.

Planificación de actividades a realizar por la enfermera:

-Realizaremos un plan adecuado de alimentación para ayudar a controlar mejor el nivel de glucosa en la sangre, presión arterial y colesterol y para que la paciente baje de peso ya que presenta sobrepeso.

-Intentaremos incorporar los alimentos preferidos de la paciente a este plan de alimentación.

Déficit de autocuidado: vestido [00109].

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por sí misma las actividades de vestido y arreglo.

NOC (1614) Autonomía personal .

NOC (1209) Motivación.

NOC (0302) Autocuidados: vestir.

-Objetivos: conservar las funciones que la paciente sea capaz de mantener. Aumentar su nivel de autonomía. Fomentar la independencia de la paciente incitándola a que colabore.

NIC (7140) Apoyo de la familia.

NIC (1802) Ayuda con los autocuidados (vestir, arreglo personal) .

NIC (1800) Ayuda con el autocuidado.

-Intervenciones: la familia se encargará de ayudarle en el aseo personal, pero fomentando el autocuidado dentro de sus posibilidades para que la paciente se sienta más independiente.

Planificación de actividades a realizar por la enfermera:

-Hablaremos con la familia de la importancia de que la ropa que usa la paciente sea lo más cómoda posible para que pueda vestirse sola.

-Hablaremos con la paciente de la importancia que tiene para su autonomía que intente vestirse sola.

Riesgo de baja autoestima situacional [00153]:

Factores relacionados con su situación actual. Sentimientos negativos. Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual. Riesgo de expresiones de impotencia.

NOC (1300) Aceptación: estado de salud.

NOC (2600) Afrontamiento de los problemas de la familia (debido a la dependencia de la paciente).

NOC (2609) Apoyo familiar durante el tratamiento.

-Objetivos: levantar la autoestima, adaptación a la discapacidad física, aceptación del cambio de vida. Intentar que la paciente sea feliz.

NIC (5270) Apoyo emocional.

NIC (7040) Apoyo al cuidador principal. NIC (5330) Control del estado de ánimo.

-Intervenciones: Necesidad de apoyo emocional y apoyo y comprensión por parte del cuidador. Favorecer que la paciente esté de buen humor.

Planificación de actividades a realizar por la enfermera:

-Nos planteamos como objetivo animar a que la paciente exprese sus sentimientos.

-Intentaremos conseguir una mayor implicación por parte de la paciente e intentaremos proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.

-Escucharemos las expresiones de sentimientos y comentaremos la experiencia emocional con la paciente.

-Planteamos a la paciente algún entretenimiento adecuado a su forma de vida para que se distraiga y esté más contenta.

 

EVALUACIÓN

La paciente presenta una úlcera en el glúteo izquierdo desde el 9 de agosto de 2021. Debido a su avanzada edad y a no tener mucha movilidad, sufre una úlcera por presión.

Se han llevado a cabo las curas desde la primera exploración, hasta el día de hoy. La enfermera ha acudido al domicilio de la paciente dos veces por semana. Se detecta una clara mejoría del estado de la úlcera, pero a día de hoy no ha remitido totalmente.

La enfermera realizaba las curas con suero fisiológico para limpiar, desbridar con el bisturí cuando fuera necesario, aplicaba en la úlcera AQUACEL AG y un apósito de TEGADERM o ALLEVYN. También ha realizado las curas con IODOSORB, ATRAUMAN AG, y alrededor de la úlcera aplicaba blastoestimulina, y en algunas ocasiones aplicó CORPITOL.

La enfermera seguirá acudiendo al domicilio de la paciente mientras ésta lo necesite.

La paciente está mejor anímicamente, ha asumido su estado de salud y tiene un entorno favorable con su hija, su yerno y su cuidadora. Generalmente está de buen humor, aunque tenga algún momento de debilidad emocional.

En cuanto a vestirse y desvestirse sola, la paciente sigue necesitando ayuda, aunque ella colabora muy activamente. La cuidadora le deja que lo intente por ella sola y cuando no puede, le ayuda.

La paciente lleva una dieta adecuada a su edad y a sus patologías. Come sola, pero necesita ayuda en determinadas ocasiones. No hemos conseguido que realice cinco comidas diarias puesto que desde el desayuno a la comida no quiere ingerir nada porque no tiene hambre.

La paciente necesita ayuda para incorporarse de la cama, una vez de pie, con el andador, se maneja bien por casa. La familia sigue estando pendiente de que no haya riesgo de caídas. La cuidadora sigue realizándose cambios posturales para evitar que la úlcera del glúteo empeore y evitar que aparezcan nuevas.

Después de la ducha diaria, la cuidadora se encarga de aplicarle crema hidratante en las zonas de la piel más secas.

Le hemos insistido a la paciente en la importancia de la ingesta de agua, pero no hemos conseguido que por la tarde ingiera líquido. Su familia y cuidadora seguirán en ello.

La enfermera seguirá acudiendo al domicilio para realizarle las curas y hacer un seguimiento de toda la valoración anterior.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. RelxGroup. NNNConsult: Nanda. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nanda (último acceso 20 de Agosto de 2021).
  2. RelxGroup. NNNConsult: NIC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/nic (último acceso 20 de agosto de 2021).
  3. RelxGroup. NNNConsult: NOC. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/noc (último acceso 20 de agosto de 2021).