La importancia del posicionamiento y la contención en el recién nacido prematuro. ¿Cuál es la mejor forma de hacerlo?

AUTORES

1. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Irene Jiménez Ramos. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Ylenia Caballero Casanova. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Alicia Ballarín Ferrer. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Rebeca Navarro Calvo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Los recién nacidos prematuros debido a su débil musculatura y a la falta de tono tienden a estar en una posición de extensión que puede conllevar repercusiones a largo plazo. Mantener una buena postura en flexión por parte del personal de enfermería es fundamental para su neurodesarrollo, siendo el decúbito lateral la posición de elección. Además, los distintos métodos de contención como los nidos, facilitan el sueño y su autorregulación, favorecen una posición adecuada y ayudan a manejar el dolor durante los procedimientos.

 

PALABRAS CLAVE

Contención del recién nacido, prematuro, enfermería pediátrica.

 

ABSTRACT

Premature newborns, due to their weak muscles and lack of tone, choose to be in an extension position that can have long-term repercussions. Maintaining a good flexion posture by the nursing staff is essential for their neurodevelopment, with the lateral decubitus being the position of choice. In addition, the different containment methods such as nests, facilitate sleep and self-regulation, promote a proper position and help manage pain during procedures.

 

KEY WORDS

Facilitated tucking, premature, pediatric nursing.

 

INTRODUCCIÓN

 

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud son prematuros aquellos recién nacidos (RN) que nacen antes de la semana 37 de gestación. La prematuridad es la principal causa de mortalidad entre los RN y la segunda causa de muerte en los niños menores de 5 años.¹ El nacimiento antes de tiempo, interrumpe el desarrollo del sistema nervioso central en un momento de crecimiento rápido y vulnerable, en el que el cerebro esta en un periodo crítico de maduración y desarrollo sensorial.^1,2 El hecho de salir del entorno intrauterino confortable a una situación de estrés con exceso de luz, ruido, estímulos dolorosos, perturbación del sueño, cambios de temperatura y el cese de la nutrición continua por vía placentaria puede tener un efecto negativo en su neurodesarrollo.^1-5

 

En la última década los cuidados centrados en el desarrollo han creado una nueva filosofía del cuidado en el niño prematuro, basada en la atención para cubrir las necesidades de los bebés y sus familias. Los RN que reciben estos cuidados se ha visto que mejoran los resultados neuroconductuales a largo plazo.^1,6 Dentro de estos cuidados se encuentra el posicionamiento y la contención como medidas de confort utilizadas para facilitar la organización del RN prematuro.^1,3,7

 

En circunstancias normales, en el útero el feto está protegido de las presiones extrínsecas por el líquido amniótico y puede cambiar de postura y posición.^5,8 Cuando se coloca en la incubadora, el RN se ve privado de su espacio habitual; lo que le genera inseguridad, irritabilidad, un aumento de la actividad motora y mayor gasto calórico.⁹ Además, extrauterinamente, por el efecto de la gravedad, adoptan una posición de extensión que puede ocasionarles alteraciones progresivas en la postura y el tono pudiendo causar moldeamiento craneal, falta en la estimulación del sistema propioceptivo y vestibular y escasa autorregulación.^5,8 Esta posición de extensión también priva al bebé de una adecuada flexión de los miembros superiores, dificultando las actividades mano-boca y el encuentro con la línea media clave para un desarrollo armónico.⁹

 

No es hasta la semana 32 de gestación aproximadamente cuando aparece una discreta flexión de extremidades inferiores y hacia las 34 la flexión completa de estas.⁸ El sistema musculoesquelético de los neonatos tiene una alta plasticidad, por lo que se adaptan fácilmente a las posiciones en las que se les coloca durante su ingreso lo que puede producir deformidades posturales y afectar a su desarrollo psicomotor, en caso de adoptar un patrón postural inadecuado.^1,3 Als H. propone la contención del RN para favorecer la estabilidad y la organización del desarrollo y la conducta (teoría sinactiva del desarrollo de la conducta).¹

 

Por estos motivos, la adecuada posición de un bebé prematuro en la incubadora favorece su adaptación al medio, le ayuda a autorregularse y a organizar su conducta, favorece su termorregulación y disminuye los movimientos antigravitatorios. Todo ello le ayuda a optimizar la energía necesaria para mantener sus funciones vitales y contribuye como terapia no farmacológica a aliviar el dolor en las manipulaciones.⁸ Además, evita la aparición de lesiones y deformaciones del aparato musculoesquelético.^10,11 Por su parte el sueño presenta un papel fundamental en el crecimiento del sistema nervioso central, sensorial y conductual de los RN, por ello el mantenimiento del ciclo de sueño mediante una buena postura y contención contribuye al mantenimiento de la plasticidad cerebral.¹²

 

De modo que la posición de los bebés prematuros forma parte de los cuidados básicos e imprescindibles de enfermería en las unidades neonatales, pudiendo tener repercusiones a largo plazo.

 

OBJETIVOS

• Describir el posicionamiento más adecuado para el RN prematuro según su situación fisiológica.
• Analizar los distintos métodos de contención para los RN en las unidades neonatales.

 

METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible hasta el momento actual sobre el posicionamiento y la contención de RN prematuros en las unidades neonatales. Las bases de datos utilizadas han sido PubMed, Dialnet y Scielo; usando como palabras clave “recién nacido prematuro”, “posicionamiento”, “contención” y sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en español. Se han excluido artículos publicados con anterioridad al 2010 y aquellos cuyo idioma no fuera inglés o español. Se han utilizado 19 artículos por cumplir los criterios de búsqueda.

 

RESULTADOS

 

El posicionamiento es una de las intervenciones más estudiadas para brindar comodidad y reducir el estrés de los RN prematuros.² Cuando se colocan en diferentes posturas experimentan diferentes fuerzas de presión sobre las articulaciones y músculos que influyen positivamente en el desarrollo de receptores mecánicos en la preparación para el movimiento coordinado.⁹ Los objetivos del cuidado postural del bebé prematuro son:^1,5,11,13

• Facilitar los movimientos de flexión de las extremidades hacia la línea media, como la interacción mano-boca.
• Disminuir el estrés.
• Evitar las deformidades del cráneo.
• Favorecer el desarrollo de la postura y los movimientos.
• Permitir la exploración visual manteniendo la cabeza en la línea media.
• Brindarles un ambiente de confort y regulación.

 

Los beneficios e inconvenientes de las posturas más empleadas en el manejo de estos niños en incubadora se detallan a continuación.

 

Decúbito prono:

Esta posición se asocia con una disminución de la frecuencia cardiaca, mayor saturación de oxígeno y menor reflujo gastroesofágico.^8-10 Los periodos de sueño tranquilo son significativamente más largos en los bebés colocados en decúbito prono, con menos despertares, sobresaltos, temblores y espasmos.^10,14 Otro beneficio fisiológico es la mayor sincronía toracoabdominal y mejoría la función respiratoria aumentando el movimiento diafragmático.^11,14 En un estudio esta postura disminuyó significativamente los niveles de cortisol salival, la frecuencia respiratoria y el puntaje de sueño de Brazelton, sugiriendo una correlación entre el decúbito prono y la reducción del estrés en los RN prematuros.⁹ También facilita el uso de los músculos extensores de cuello y tronco y ayuda a regular la temperatura.¹¹

 

Sin embargo, un artículo basado en una revisión sistemática del Instituto Joanna Briggs, aportó que los exámenes psicomotores y neurológicos mostraron un retraso en las adquisiciones del desarrollo muscular para los neonatos prematuros colocados en posición prona y la actividad electrocortical fue menor durante el sueño frente a los colocados en posición supina.¹⁰ Esta posición dificulta la alineación en la línea media y reduce los estímulos visuales y auditivos.¹¹ Además, no se debe olvidar que esta postura está contraindicada en la prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), por lo que hay que informar a los padres de estos niños que no la utilicen una vez estén en su domicilio.¹²

 

Los brazos deben estar flexionados y cerca de la boca, así como la cadera y las rodillas que también deben permanecer flexionadas; hay que favorecer esta la posición con elementos de contención a su alrededor.¹¹ Estos dispositivos facilitan la capacidad del bebé para adoptar una postura de pliegue fisiológico, simulando la postura intrauterina.¹⁴

 

Al colocar al niño en esta posición es aconsejable utilizar un cojín interescapular para evitar la retracción de hombros y favorecer la sensación de abrazo.^8,11 A este respecto, el estudio de Kihara et al observó a 20 RN prematuros con una edad gestacional de 26,5 ± 4 semanas en decúbito prono con y sin soporte de posicionamiento y concluyó que esta postura con soporte interescapular y contenido en un facilita el sueño y la estabilidad de la frecuencia cardíaca. Así mismo, proporciona un período de relajación que conduce a un menor gasto de energía mejorando el crecimiento y el desarrollo cerebral.¹⁴

 

Decúbito supino:

Esta posición permite una mejor observación, exploración y valoración del prematuro, facilita los procedimientos e intervenciones y previene del SMSL. Para ello, se coloca la cabeza en la línea media o ligeramente lateralizada para prevenir deformidades craneofaciales y minimizar el riesgo de apneas u obstrucción intermitente de la vía aérea, así como las fluctuaciones en la presión intracraneal. Es importante el apoyo de hombros y el húmero, la flexión de los brazos hacia la línea media y las rodillas en semiflexión.^8,911 Los pies deben colocarse dentro del nido de contención para ayudar a prevenir la abducción y rotación externa de las caderas.^8,11 La oxigenación de la hemoglobina y el volumen sanguíneo cerebral aumentan en los bebés colocados en posición supina frente a los colocados en posición prona.¹⁰

 

Sin embargo, esta postura favorece la aparición de apneas y reduce la capacidad respiratoria. Además, permite la extensión e hiperextensión del cuello con retracción escapular y favorece la pérdida de calor.¹¹

 

Se puede colocar un rollito bajo los hombros para evitar la retracción del húmero y permitir que las manos alcancen el pecho o la boca, dando soporte a la zona escapular, evitando la abducción y retracción de esta.^8,9 Es bueno dejar expuesta la región del pecho para evaluar el patrón respiratorio.⁹

 

Decúbito lateral:

Esta posición es la más conciliadora para el bebé prematuro porque permite la exploración del entorno, mantiene la alineación de los miembros en la línea media, facilita el autoconsuelo y facilita la flexión del tronco y la pelvis; es aconsejable acercar las manos del bebé para evitar la retracción escapular.^8,11

 

El decúbito lateral derecho está indicado para alimentación por sonda.¹¹ La postura prona y el decúbito izquierdo reduce el número y gravedad de los episodios de reflujo gastroesofágico, la duración de los episodios y la cantidad de residuo gástrico 1 hora después de las tomas según un artículo.¹⁰

 

Para la correcta colocación del prematuro en decúbito lateral se debe prestar especial atención en mantener los brazos y las piernas flexionadas, tratando de mantener las manos cerca de la cara, ambos pies en contacto y la espalda flexionada.¹¹ También se debe tener en cuenta la alternancia de ambos lados y la utilización de elementos de contención a su alrededor para dar apoyo al mantenimiento de la postura.^1,11 Por lo general, se establece que el decúbito lateral es la posición de elección para los RN prematuros.¹¹

 

Métodos de contención:

Proporcionan al neonato una posición adecuada, facilitan la relajación y promueven el sueño profundo.^5,11 El profesional de enfermería se puede apoyar en el uso de elementos como nidos, rulos o almohadas escapulares para ayudar al correcto posicionamiento del prematuro. Se ha demostrado que estos materiales específicos reducen el número de deformidades en extremidades y en el cráneo, mantienen la postura de flexión y disminuyen el estrés a través de la contención que proporciona.^3,11

 

Se han encontrado tres tipos de contención para brindar comodidad a los bebés prematuros:

 

• A través de nidos (nesting), que ayuda a mantener al RN en una posición que reduce el efecto de los estímulos ambientales y minimiza los movimientos. Consiste en una tela enrollada en «U» u «O» ajustado a casa niño para la contención total de los movimientos de la cabeza a los pies. Este método favorece una postura más flexionada, facilita la alineación de la cabeza en relación con el cuerpo y reduce el estrés, contribuyendo a un adecuado desarrollo neuroconductual y muscular.^1,2,4,12 Además, reduce la perdida de calor y de líquidos, disminuyendo así la irritabilidad e hipercinesia y favoreciendo el crecimiento ponderal.⁸ La contención a través de nidos es beneficiosa para la mejora del sueño de los RN prematuros presentando mejores resultados en comparación con la técnica de swaddling.^12,15

 

Un estudio analizó la postura y los movimientos de diecisiete bebés prematuros de menos de 30 semanas acostados en posición supina, con o sin nido. Concluyó que la contención con nido se asoció con un aumento en los movimientos hacia la línea media, así como con la reducción de la postura de hiperextensión y movimientos de rotación de la cabeza. También se redujeron los movimientos bruscos.¹⁶

 

Un estudio prospectivo y longitudinal que incluyó 43 neonatos de edad gestacional igual o menor a 32 comparo el uso de nidos, uteroposicionador o el posicionamiento sin ninguna contención para optimizar la postura y el tono muscular de RN pretérmino. Concluyó que los nidos fueron los más efectivos y favorecieron la contención cefálica, podálica y lateral permitiendo que el neonato se mantenga en flexión con posibilidad de movilizarse.⁵

 

• La contención con sábana (swaddling o wrapping) consiste en envolver al RN en una sábana o manta, ayudando a la flexión de los miembros y tronco.¹² Un estudio incluyó en un grupo de intervención a 27 RN anidados con una tela especial en forma de bolsa que solo permitía la exposición de la cabeza y un grupo de control que se les envuelve en sábanas normales. El tono muscular y la puntuación total del método Dubowitz mejoraron significativamente en el grupo de intervención, así como el tiempo de sueño.¹⁷

 

En un ensayo clínico cruzado 42 RN prematuros fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno contenidos mediante nidos y otros envueltos con sabana, en ambos grupos aumentó la duración de tiempo total de sueño y sueño tranquilo.¹⁵

 

• La contención manual (facilitated tucking) consiste en el uso de las manos del profesional o los papás para sostener la cabeza, los brazos y las piernas del RN manteniendo el tronco y los miembros alineados y en flexión.¹² En este aspecto es importante enseñar a los padres a hacerse partícipes del cuidado de su hijo y favorecer así el vínculo y el apego.⁸

 

Con el propósito de brindar comodidad a los bebés prematuros, algunas UCIN también hacen uso de hamacas en incubadoras, sobre todo en la región noreste de Brasil, cuando los niños no requieren oxigenoterapia.^2,4,18 Este posicionamiento es simple y de bajo costo, la posición terapéutica con este método simula el ambiente intrauterino, proporcionando relajación y el desarrollo de habilidades motoras, así como la estimulación de los reflejos y del sistema vestibular. Además de minimizar las anomalías posturales y asimetrías relacionadas con la prematuridad.^2,18 La posición supina en hamaca se asoció con una puntuación significativamente más alta de madurez neuromuscular que la posición prona y un estado más relajado, expresado en una frecuencia cardiaca y respiratoria más baja.¹⁰ A pesar de estos hallazgos los estudios se han hecho con muestras pequeñas y de baja calidad metodológica por lo que los resultados no son del todo consistentes necesitando nuevos ensayos clínicos aleatorizados. O Otro estudio sugiere el uso de hamacas como una medida destinada a brindar comodidad al bebé pero no reemplaza el nido.⁴

 

Respecto al uso de métodos de contención para el dolor un estudio mostro que los bebés prematuros colocados en decúbito lateral y con una manta enrollada a modo de nido manifestaron una media estadísticamente significativa más baja en las puntuaciones de dolor que los bebés prematuros no colocados en esta postura.¹⁰ Otro estudio cuyo objetivo fue examinar los efectos de anidar en posición supino y prono sobre el dolor, el estrés y la comodidad en 33 bebés menores de 33 semanas durante la punción del talón determinó que la posición de anidación en decúbito prono redujo el dolor, el estrés, el tiempo de llanto y el nivel de cortisol salival durante los procedimientos de punción del talón frente a la posición supina.¹³ Sobre este aspecto una revisión sistemática reciente con metaanálisis cuyo objetivo fue analizar los ensayos controlados aleatorios publicados sobre este tema concluyeron que la contención manual durante procedimientos dolorosos mejora el dolor de los RN prematuros.¹⁹

 

CONCLUSIONES

El cuidado postural actualmente constituye una parte fundamental del manejo habitual de los neonatos dentro de las unidades neonatales por el beneficio que aporta al desarrollo neuromuscular. El decúbito lateral es la postura más adecuada ya que favorece la alineación hacia la línea media y la flexión. Encontramos que utilizar un método de contención en RN prematuros, sobre todo el uso de nidos, disminuye la aparición de alteraciones en la postura y el tono y mejora su neurodesarrollo. Además, la posición y la contención adecuada ayuda en el manejo del dolor neonatal en los procedimientos de enfermería. Teniendo en cuenta todo ello, la implementación de un protocolo sobre el posicionamiento y la contención en la unidad de neonatos debería ser una prioridad, ya que son intervenciones de bajo costo que tienen múltiples beneficios para estos niños a largo plazo.

 

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