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Caso clínico en el servicio de oncología de una paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) post tratamiento quimioterápico.

15 octubre 2021

AUTORES

  1. Delia Guiral Borruel. Enfermera del Servicio de Oncología del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Lara Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
  3. Raquel Guerrero Sotillos. Enfermera del Servicio Bloque B en Quirófano de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Silvia Manzanares Otal. Enfermera del Servicio Bloque B en Quirófano de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Andrea Siller Chueca. Enfermera del Servicio Bloque B en Quirófano de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Sara Cinca Irache. Enfermera del Servicio UCI Médica del Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad renal crónica (ERC), el cáncer y las enfermedades hematológicas comparten áreas de influencia recíproca. El cáncer puede afectar al riñón bien como lesiones glomerulares o como consecuencia de los efectos tóxicos de la medicación o radiación, con procesos agudos o crónicos

La nefrotoxicidad relacionada con la quimioterapia convencional es conocida desde hace tiempo por oncólogos y nefrólogos.

Las complicaciones hidroelectrolíticas muy «nefrológicas», motivos frecuentes de consultas son: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipercalemia.

 

PALABRAS CLAVE

Quimioterapia, insuficiencia renal, cáncer.

 

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD), cancer and hematological diseases share areas of mutual influence. Cancer can affect the kidney either as glomerular lesions or as a consequence of the toxic effects of medication or radiation, causing acute or chronic disorders.

Nephrotoxicity related to conventional chemotherapy has long been known by oncologists and nephrologists.

Very “nephrological” hydroelectrolytic complications as frequent reasons for consultation are: hyperuricemia, hyperphosphatemia, hyponatremia, hypocalcemia and hyperkalemia.

 

KEY WORDS

Drug therapy, renal insufficiency, cancer.

 

INTRODUCCIÓN

Enfermedad renal crónica: Incapacidad permanente del riñón para cumplir sus funciones. Para poder cuantificar, la función renal se equipara con el filtrado glomerular (FG).

Uremia: término empleado para referirse a la constelación de signos y síntomas que se asocian a la insuficiencia renal crónica (IRC).

La clínica de uremia aparece cuando el FG es < de 25% de lo normal.

La etiopatogenia de la enfermedad es variada incluyendo glomerulonefritis, diabetes, vascular, poliquistosis, hereditarias, no filiadas, producida por fármacos, etc.

Las consecuencias afectan al conjunto del organismo pudiendo presentar trastornos renales, hematológicos, cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales, óseos, endocrinos, neurológicos.1

Cáncer: Se origina por una alteración genética (no siempre heredada) no letal en una única célula: expansión monoclonal.

Multitud de agentes carcinógenos lesionan el ADN (exposición medioambiental, tóxicos industriales, quimioterápicos e inmunosupresores, agentes de acción hormonal y agentes microbianos).

Las dianas principales de la lesión son tres clases de genes implicados en el control del ciclo celular: Protooncogenes (la transformación de uno solo de sus dos alelos es suficiente para alterar su función). Genes supresores de tumores (si se dañan sus alelos, pierden su función) Genes reparadores de ADN (causan inestabilidad genómica cuando se dañan los dos alelos).

La transformación neoplásica es escalonada, se trata de un proceso en múltiples pasos, es preciso que muten entre cinco y diez genes y que haya una secuencia temporal determinada en dichas mutaciones.

 

Las células mutadas crecen de manera autónoma sin necesidad de señales o factores de crecimiento y acumulan nuevas mutaciones, eso explica que, aunque se origine a partir de una sola célula, finalmente la masa tumoral sea muy heterogénea.2

El cáncer es la segunda causa de muerte y morbilidad en Europa (3,7 millones de nuevos casos cada año). La media de edad de los pacientes en el momento del diagnóstico de cáncer es de 65 años. Del 47% de los sobrevivientes de cáncer, casi la mitad tiene 70 años o más.3

Una población que envejece aumentará la cantidad de pacientes cuyo cáncer se complicará con otras enfermedades renales agudas o crónicas (ERC). En el estudio EPIRCE4 realizado en España por la SEN, observamos que el 23% de los pacientes mayores de 65 años presentaban ERC grados.5 Por consiguiente, y solamente en lo que se refiere a la prevalencia por edad, existe una coincidencia entre cáncer y ERC que explica la gran cantidad de consultas entre Oncología y Nefrología.

 

Si analizamos los motivos de consultas cada vez más frecuentes de pacientes con cáncer a Nefrología encontraremos una gran cantidad de complicaciones o problemas renales que motivan esta consulta:

– Insuficiencia renal por diversos motivos: nefrotoxicidad de la quimioterapia (necrosis tubular, microangiopatía trombótica, nefropatía intersticial aguda), factores hemodinámicos (sepsis), procesos obstructivos, etc.

– Proteinuria en rango nefrótico como consecuencia de determinados cánceres.

– Lesiones relacionadas con el tratamiento quimioterápico con diferentes fármacos.

– Trastornos hidroelectrolíticos como: hiponatremia, hipercalcemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, problemas de alteración ácido-base, trastornos del calcio y metabolismo mineral.

– Problemas relacionados con dosis y tiempos de quimioterapia en pacientes con ERC y en diálisis.

La enfermedad renal crónica (ERC), el cáncer y las enfermedades hematológicas comparten áreas de influencia recíproca. El cáncer puede afectar al riñón bien como lesiones glomerulares o como consecuencia de los efectos tóxicos de la medicación o radiación, con procesos agudos (microangiopatía trombótica, insuficiencia renal aguda, nefropatías intersticiales, entre otros) o crónicos (empeoramiento de la ERC tras la nefrectomía por cáncer renal, fibrosis intersticial, trastornos hidroelectrolíticos).

La nefrotoxicidad relacionada con la quimioterapia convencional es conocida desde hace tiempo por oncólogos y nefrólogos.

Las complicaciones hidroelectrolíticas muy «nefrológicas», motivos frecuentes de consultas son: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiponatremia, hipocalcemia e hipercalemia.6

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 71 años que acude al servicio de urgencias por astenia intensa, imposibilidad a la bipedestación, náuseas, disminución de cantidad de orina sin clínica miccional.

Con antecedentes de HTA y Ca peritoneal con implantes mucinosos de probable origen ovárico diagnosticado 01/12/2018. Intervenida quirúrgicamente el 13/03/2019 con administración de Cisplatino (HIPEC) y previamente Ifosfamida y Mesna. Recibió el primer ciclo de quimioterapia post cirugía en mayo del 2019. En la actualidad ha completado 5 ciclos.

Portadora de bolsa de ileostomía.

Sin alergias conocidas y tratamiento habitual: Pantoprazol 20 mg 1-0-0, Disgren 300 mg 1-0-0, Atorvastatina 20 mg 0-0-1, Valium 5 mg 0-0-1, Noctamid 1 mg 0-0-1, Primperan 10 mg 1-1-1.

En la exploración general se obtienen unas constantes vitales:

TA 114/66, FC 108 x´, Tª 36ºC axilar, Sat O2 96% basal.

Consciente y orientada, eupneica en reposo, palidez cutánea con buena perfusión, ligeramente deshidratada. Ruidos cardiacos rítmicos y normofónesis pulmonar con MVC; abdomen blando y depresible sin dolor a la palpación. Pulsos periféricos presentes. Sin edemas ni signos de TVP.

 

Se realiza analítica de sangre:

Equilibrio A-B venoso PH 7.49, pCO2 32.8 Bicarbonato 23.3.

Bioquímica PCR 0.40 mg/dl, Glu 126 mg/dl, Cr 2.25, Urea 162, Na 121, K 5.0.

Hemograma Leucocitos 9800 con 71.8 neutrófilos. Hb 8.8, Plaquetas 44700.

RX de tórax: sin alteraciones.

Tratamiento recibido en urgencias: Glucosalino iv 500ml.

Impresión diagnóstica:

-Insuficiencia renal.

-Hiponatremia.

Se decide ingreso en planta de oncología y analítica de control cada 24 horas para control de la función renal y tratamiento de la hiponatremia.

A la llegada a planta se realiza acogida, toma de constantes, inspección de aspecto del estoma y contenido de bolsa de ileostomía, comprobación de permeabilidad de la vía periférica, cambio de sistemas de perfusión y valoración enfermera.

El personal médico de planta explora a la paciente y ajusta tratamiento farmacológico.

Enfermería proporciona los cuidados destinados a satisfacer las necesidades básicas de la paciente, ejecutando las intervenciones terapéuticas para tal fin.

 

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Se lleva a cabo la recogida de datos para la elaboración del plan de cuidados y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente: INDEPENDENCIA.

RX Tórax sin alteraciones, normofóresis pulmonar MVC a la auscultación, Sat O2 basal 96%.

2. Comer y beber adecuadamente: DEPENDENCIA.

Signos de ligera deshidratación. Ingesta escasa por náuseas.

3. Eliminar por todas las vías corporales: INDEPENDENCIA.

Sin globo vesical ni clínica miccional.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas: DEPENDENCIA.

Imposibilidad bipedestación por debilidad.

5. Dormir y descansar: DEPENDENCIA.

Le cuesta conciliar el sueño, se levanta cansada.

6. Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: INDEPENDENCIA.

Lleva pantalón ancho con goma en cintura para facilitar el acomodo de la bolsa de ileostomía que porta.

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: INDEPENDENCIA.

Temperatura axilar 36ºC.

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: DEPENDENCIA.

Piel periestomal irritada.

9. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: INDEPENDENCIA.

Consciente y orientada, atiende a lo que se le explica y lo comprende.

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: INDEPENDENCIA.

Verbaliza sus necesidades con claridad.

11. Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: INDEPENDENCIA.

Cristiana practicante.

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: INDEPENDENCIA.

Se ocupa de su familia y de su casa, con ayuda cuando su salud lo requiere.

13. Participar en actividades recreativas: INDEPENDENCIA.

Pertenece a un grupo de juegos de mesa.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: INDEPENDENCIA.

Aficionada a la lectura y a las redes sociales.

 

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS: NANDA, NOC, NIC

Diagnósticos de enfermería (NANDA), intervenciones (NIC), y resultados (NOC).

NANDA:

Náuseas (00134): Sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar.

NOC:

  • Gravedad del síntoma (02103): medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.
  • Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (01008): cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un periodo de 24 horas.
  • Nivel de comodidad (02100): grado de comodidad físico y psicológico.

NIC:

  • Manejo de las náuseas (1450): prevención y alivio de las náuseas.
  • Manejo de la medicación (2380): facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.

Actividades:

  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (apetito, actividad y sueño).
  • Observar si existe pérdida de líquidos (vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
  • Administrar los fármacos necesarios de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.

 

NANDA:

Riesgo de desequilibrio electrolítico (00195): Vulnerable a cambios en los niveles de electrolitos séricos que pueden poner en peligro la salud.

NOC:

  • Equilibrio electrolítico (0606): Concentración de los iones séricos necesarios para mantener el equilibrio entre los electrolitos.

NIC:

  • Monitorización de electrolitos (2020): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrólitos.

Actividades:

  • Vigilar el nivel sérico de electrólitos. La enfermera en su proximidad y seguimiento a estos pacientes, es la primera que puede sospechar de alteraciones.
  • Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos. ⋅ Reconocer y notificar sobre la presencia de desequilibrios de electrólitos. Los signos y síntomas son los datos más orientables inicialmente y todos ellos son de amplia dependencia con los cuidados enfermeros.
  • Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrólitos (alteración del nivel de consciencia y debilidad).
  • Observar si hay signos y síntomas de hiponatremia: desorientación, fasciculaciones musculares, náuseas y vómitos, retortijones abdominales, cefaleas, cambios de personalidad, crisis comiciales, letargo, fatiga, retraimiento y coma.

El valor normal del Na: 135.145 mEq/l. las alteraciones del sodio son las más frecuentes y fáciles de producir.

 

NANDA:

Déficit de volumen de líquidos (00027): Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular.

NOC:

  • Equilibrio hídrico (00601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

NIC:

  • Manejo de líquidos/electrolitos (02080): Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados.
  • Monitorización de líquidos (04130): Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.

Actividades:

  • Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio).
  • Administrar líquidos, si está indicado.
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante.
  • Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
  • Observar cantidad, color y aspecto de la orina.

 

NANDA:

Deterioro de la integridad cutánea (00046): estado en que el individuo presenta alteraciones de la epidermis, de la dermis o de ambas.

NOC:

  • Integridad tisular (01101): piel y membranas mucosas: indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

NIC:

  • Cuidados de la ileostomía (1874).
  • Vigilancia de la piel (590): Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:

  • Observar la correcta colocación de la bolsa de ileostomía.
  • Observar periódicamente la cantidad, olor y consistencia del contenido.
  • Proporcionar cuidados de la piel perilesional.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

 

EJECUCIÓN

Para llevar a cabo este plan de cuidados es necesario que el equipo de salud realice las actividades citadas anteriormente, según el protocolo establecido en la planta y en colaboración con el resto del equipo sanitario.

Proporcionando a la paciente la información e intimidad necesaria para preservar la dignidad personal y tomando todas las medidas necesarias disponibles que garanticen su seguridad, privacidad y confort durante la estancia hospitalaria.

La enfermera profesional debe tener capacidad para analizar los problemas, determinar acciones y organizar los esfuerzos y recursos disponibles para obtener el resultado deseado.

 

EVALUACIÓN

La aplicación de los planes de cuidados a los pacientes oncológicos y la posterior evaluación mediante indicadores (NOC) aporta evidencia en la manera de hacer de la práctica clínica enfermera, permitiendo brindar cuidados a los pacientes con una mayor calidad y seguridad.

La importancia de los cuidados durante la estancia del paciente en la planta de oncología, se justifica mediante la obtención de resultados y de niveles de calidad adecuados. El uso de los indicadores ha demostrado su utilidad como herramienta para medir la práctica habitual y evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la atención permitiendo cuidados individualizados en pacientes con múltiples necesidades debido a la fragilidad de su estado.

 

CONCLUSIÓN

En este caso clínico se desarrolla un plan de cuidados individualizados para brindar atención a una paciente oncológica con lesión renal, astenia, debilidad e hiponatremia debida al tratamiento quimioterápico, así como a satisfacer las necesidades derivadas de su condición de ostomizada, durante su estancia en la planta de oncología.

El desarrollo del plan se realizó con el empleo del Proceso de Cuidado Enfermero método sistemático que consta de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

 

RESOLUCIÓN

En planta la paciente permanece hemodinámicamente estable y afebril. Desaparecen las náuseas mejorando la tolerancia oral y consiguiendo ingestas adecuadas.

Mejora notablemente el estado de la piel periostomía, desapareciendo la irritación y la molestia que producía.

Se objetivan en análisis de control sucesivos descensos de cifras de creatinina y valores de Na y Hb en rango normal.

Se decide el alta y seguimiento en consultas externas.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  6. De Francisco ALM, Macía M, Alonso F, García P, Gutiérrez E, Quintana LF, Quiroga B, Torregrosa I, Onco-Nefrología: cáncer, quimioterapia y riñón. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nefro.2018.10.016