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Cambio de paradigma: sujeciones cero en centros de atención sociosanitaria a personas dependientes.

3 octubre 2021

AUTORES

  1. Herranz Medina, Celia Carmen. Terapeuta Ocupacional en Centro de Atención sociosanitaria de mayores (Zaragoza). Técnico superior en laboratorio y diagnóstico clínico.
  2. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  3. Valer Pelarda, Ana Carmen. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Sancho Gil, Laura. Médico de Familia Centro de Salud Valdespartera (Zaragoza).
  5. Garcés Cardós, Mª Teresa. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Sancho García Mª Mar. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

En los centros residenciales de mayores, la predisposición a usar sujeciones como medida preventiva para evitar caídas o accidentes se ha generalizado. En base a esto, se planteó la necesidad de dar un nuevo enfoque a este tema con el objetivo de llegar a un modelo de intervención sin sujeciones, también denominado sujeciones cero, ya que se considera que en muchos casos atenta contra la dignidad de las personas. Este documento tratará sobre los pasos que se han seguido para poder implantar un programa de eliminación de sujeciones físicas.

 

PALABRAS CLAVE

Residencia, anciano, sujeción física.

 

ABSTRACT

In nursing homes for the aged, the predisposition to use restraints as a preventive measure to avoid falls or accidents has become widespread. Based on this, the need to give a new approach to this issue was raised with the aim of arriving at a model of intervention without restraints, also called zero restraints, since it is considered that in many cases it violates the dignity of people. This document will discuss the steps that have been followed to implement a physical restraint elimination program.

 

KEY WORDS

Nursing home, aged, physical restraint.

 

DESARROLLO DEL TEMA

En España es competencia de cada comunidad autónoma la gestión de los servicios de atención socio-sanitaria, a través del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) de la Administración General del Estado1.

El artículo 25 de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (2), especifica en los puntos 1 y 3 que “el servicio de atención residencial ofrece, desde un enfoque biopsicosocial, servicios continuados de carácter personal y sanitario. La prestación de este servicio puede tener carácter permanente, cuando el centro residencial se convierta en la residencia habitual de la persona, o temporal, cuando se atiendan estancias temporales de convalecencia o durante vacaciones, fines de semana y enfermedades o periodos de descanso de los cuidadores no profesionales.”

La experiencia referida en este artículo, se ha realizado en un centro de gestión privada con plazas concertadas mediante Acuerdo Marco con el Instituto Aragonés de Servicios Sociales del Gobierno de Aragón3. Las personas usuarias de los servicios socio-sanitarios en los centros residenciales, son personas mayores de 65 años en situación de dependencia, aunque según la Ley 39/20062, como excepción y de forma suficientemente acreditada, también puede ser usuaria de los servicios una persona de 60 años o menos, en situación de dependencia, siempre que las características del servicio sean las más adecuadas para dicha persona.

 

SITUACIÓN ACTUAL:

En las personas mayores, objeto de atención en este tipo de centros, suelen confluir factores tales como la tendencia a sufrir deterioro cognitivo, aumento del tiempo de respuesta refleja, disminución de capacidades físicas…, que aumentan el riesgo de sufrir accidentes. La predisposición a usar sujeciones como medida preventiva para evitar este tipo de percances es lo que ha favorecido que el uso de restricciones mecánicas se haya generalizado. La creencia de que aplicar una sujeción es proteger a la persona para evitar caídas, y sus consecuentes lesiones y posibles hospitalizaciones, es una idea extendida y generalizada, que dificulta el cambio de perspectiva a la hora de implantar un programa de eliminación de sujeciones. Otro hecho a tener en cuenta es la percepción de su uso con menos connotaciones negativas de las que realmente tiene. La evidencia sugiere que los residentes con sujeciones pueden sufrir consecuencias físicas y psicológicas debidas a esta restricción de movimiento4. Los residentes con mayor deterioro cognitivo y con problemas de movilidad más graves son los que más riesgo tienen de ser inmovilizados, así como los que han sufrido caídas y/o fracturas previas4.

La práctica de aplicar sujeciones físicas en este tipo de centros residenciales, aunque cada vez va siendo menor, todavía se contempla en casos muy específicos y bien definidos por los protocolos de los que disponemos; El Protocolo de buenas prácticas en el uso de medidas de sujeción en el ámbito domiciliario y centros asistenciales: sociales y sanitarios de 20195, del Gobierno de Aragón, recoge la normativa que rige su uso.

 

Sujeciones físicas5:

Se considera sujeción física a cualquier método o mecanismo que, al aplicarse a una persona, le limita en su libertad de movimiento, actividad física o al acceso a alguna parte de su cuerpo y que, además, no es fácil de manipular por la propia persona.

Las sujeciones están indicadas en momentos en los que exista un riesgo para la integridad física de la propia persona cuidada (evitar autolesiones, prevención del suicidio, control postural para evitar deformaciones o deterioro neuromuscular, evitar salidas que puedan ser un peligro para la propia persona) siempre que la previa aplicación de medidas disuasorias no haya tenido éxito.

Las restricciones mecánicas, como también son llamadas las sujeciones físicas, igualmente están indicadas cuando aparecen conductas que impliquen riesgo físico para las personas cercanas, su entorno y en casos concretos, para poder aplicar determinadas terapias como sondas, catéteres, etc.

 

Las sujeciones nunca están indicadas como medida punitiva, para suplir carencias de medios y/o personal, ante conducta delictiva ni como prevención a sufrir caídas. Siempre que se pueda intervenir con otro tipo de medidas, no está indicada la sujeción.

En los casos en los que sí están indicadas, hay que tener en cuenta que para colocarla debe estar prescrita por un facultativo, y nunca se podrá aplicar una sujeción diferente a la pautada. En momentos de agudización en los que no se encuentre un médico para indicar la sujeción que sea necesaria, enfermería puede indicar su pauta de forma temporal. En estos casos, se debe emplear el protocolo de aplicación de sujeción en fase aguda y llevar a cabo los seguimientos y registros prescritos en él, pero este tipo de actuación dejará de ser aplicada en el momento en el que desaparezca la razón por la que se ha usado.

Antes de aplicar algún tipo de restricción mecánica o sujeción física hay que buscar y aplicar otras alternativas. En el caso de que no produzcan el efecto deseado, en última instancia, se indicará la aplicación de la sujeción menos restrictiva posible.

 

Es necesario tener en cuenta las diferentes medidas que se pueden adoptar con el fin de minimizar la probabilidad de aparición de conductas inadecuadas que requieran la utilización de una sujeción.

Estas medidas a tener en cuenta son:

  • Ambientales: valorar cambios espaciales, eliminar obstáculos, buena iluminación, reducción de ruidos…
  • Mobiliario: adecuándose a las necesidades específicas del residente. Por ejemplo: colocar la cama a la altura apropiada, colocar dispositivos identificadores de bordes, o que ayuden a la incorporación o cambios posturales, sillones modificables y adaptables a necesidades individuales, sensores detectores de movimiento, recordatorios de cómo pedir ayuda (uso de timbres).
  • Comunicación asertiva: escucha activa sin interrupciones para que la persona pueda transmitir sus miedos y preocupaciones, lo que le enfada o incómoda. Esta comunicación debe tener lugar en un ambiente de seguridad y tranquilidad para las personas implicadas con el fin de favorecer que disminuya el estado de ansiedad en el que se encuentra.

 

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre6, Básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece que toda actuación en el ámbito de salud requiere el consentimiento libre y voluntario por parte del propio paciente. En el caso de las sujeciones debe prestarse el consentimiento por escrito, pues su aplicación supone riesgos e inconvenientes de negativa repercusión, que deben aparecer explicadas en el propio consentimiento.

Según quién demanda el uso de una sujeción, se puede decir que una sujeción es:

  • Voluntaria: cuando es el propio usuario quien quiere y pide que se le aplique.
  • Involuntaria: si es una persona distinta a la persona usuaria (profesional) quien considera aplicar una sujeción.

 

El protocolo de buenas prácticas en el uso de medidas de sujeción en el ámbito domiciliario y centros asistenciales: sociales y sanitarios, del Gobierno de Aragón en la revisión de 2019, considera el uso de sujeciones “una medida terapéutica y sin intencionalidad de restringir derechos, aún en el caso de no ser aceptada por la persona que recibe los cuidados5.

Los dispositivos de restricción física se pueden aplicar en:

  • Cama: Barandillas (siempre que limite la libertad de movimiento y acceso de la persona), Protección de barandillas, Pijama mono y las sábanas de inmovilización, cinturón abdominal, cinturón abdominoperineal, muñequeras y tobilleras.
  • En sedestación (silla o sillón): cinturón abdominal con o sin sujeción perineal, chaleco de sujeción a tronco sin/con sujeción perineal. Las tobilleras y muñequeras también se pueden aplicar en sedestación.
  • En sala: espacio cerrado que limita el desplazamiento libre de la persona.
  • Otros tipos de sujeción son: manoplas, elemento atravesado (tipo pupitre), reducción e inmovilización por terceras personas.

 

Todos los dispositivos que se apliquen deben estar homologados. Es imprescindible formar a todo el personal en la forma de usar y colocar las sujeciones, en la aplicación de medidas alternativas a la sujeción, o en cómo realizar algunas modificaciones en el entorno. Las figuras de profesionales como el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, toman un papel importante en esta dimensión.

En el caso de sujeciones pautadas de forma temporal en un momento de urgencia, se debe hacer un seguimiento continuado del estado de la persona, así como eliminarla sujeción en el momento en que desaparezca la razón por la que fue aplicada.

Cuando la indicación de la sujeción requiera continuidad en su aplicación, se debe prescribir la sujeción menos restrictiva para la persona, a la vez que se pauta la periodicidad de seguimiento de su mantenimiento. En estos seguimientos se valorará si se continúa su aplicación o se finaliza. Cuando se decide la eliminación de la sujeción hay que prescribir su retirada.

 

Tanto si la sujeción se aplica de forma temporal como si se indica su continuidad, hay que hacer un seguimiento periódico del estado en el que se encuentra la persona con la sujeción física colocada. Estos seguimientos deben registrarse, pues es imprescindible la recopilación y consulta de toda la información disponible a la hora de valorar si la sujeción es adecuada, si se mantiene su prescripción o se elimina definitivamente.

Los parámetros a comprobar y registrar son el estado de ánimo, si hay posturas anómalas, la existencia de áreas corporales comprimidas, si hay rigideces, temperatura de extremidades inferiores y superiores, si necesitan ir al baño, etc. También es conveniente registrar si en el momento en el que se aplica y/o mientras se usa una sujeción física, aparecen conductas inapropiadas o inusuales en la persona.

El usuario de una sujeción requiere unos cuidados derivados de las posibles consecuencias que pueden surgir de restringir su movilidad, como hacer cambios posturales, movilizaciones, llevar al baño cuando precise si la persona puede pedirlo o cada 2 o 3 horas en el caso que no pueda comunicarlo, realizando las higienes pertinentes. También se debe usar dispositivos de protección en las zonas de apoyo y/o presión. Además, es conveniente que estas personas reciban tratamientos preventivos para evitar la aparición de rigideces, atrofias musculares, u otras disfunciones que requieran de tratamiento por parte de Fisioterapia y/o Terapia Ocupacional.

 

NUEVO ENFOQUE:

El Comité de Bioética de España realizó un análisis del uso de contenciones mecánicas en el ámbito sanitario7, y observó que España tiene una mayor prevalencia en el uso de sujeciones con respecto al resto de países de su entorno. Muchas Comunidades Autónomas han creado normas y protocolos en el uso de sujeciones con el fin de disminuir esta práctica. Aragón es una de ellas.

En base a esto, se planteó la necesidad de dar un nuevo enfoque a este tema con el objetivo de llegar a un modelo de intervención sin restricciones físicas, también denominado sujeciones cero.

A la hora de implantar un programa de este tipo se pueden seguir las indicaciones de los protocolos creados por la Comunidad Autónoma, con el fin de crear un protocolo de aplicación de sujeciones adaptado a las características físicas del centro, y seguir los indicadores que plantean dichos protocolos. Si la disminución del número de sujeciones se basa únicamente en los protocolos de aplicación, el proceso de llegar a sujeciones cero se ralentiza demasiado, y es cuando aparece la necesidad de crear un programa de eliminación de sujeciones propio.

 

De ahí que se decidió elaborar un programa de eliminación de sujeciones específico en el centro residencial, para lo cual se valoraron todos los casos existentes. Lo primero fue indagar la causa real de la aplicación de la sujeción en cada caso concreto. Esta información nos ayudó a realizar un listado de causas y plantear posibles soluciones que evitaran el uso de la sujeción. Se consideró conveniente diseñar un registro de aspectos a tener en cuenta para obtener la información necesaria que facilitara la indicación de la retirada de la sujeción, y que a la vez avalara su correcta retirada.

Una vez diseñado el protocolo de retirada de sujeciones, se valoraron los casos más adecuados para ser introducidos en el programa de eliminación, siendo el objetivo prioritario conseguir la retirada definitiva de la contención. Se le dio gran importancia a que el protocolo garantizará en todo momento la seguridad de la persona incluida en el programa durante todo el proceso de eliminación.

Se consideró muy importante comunicar al propio usuario/a y/o familia su inclusión en el programa y por qué se había valorado su caso como susceptible de intervención en este campo. La explicación del protocolo que se iba a seguir y garantizar que la seguridad de la persona era prioritaria, facilitó la aceptación del intento de eliminación de la sujeción.

 

Se consideró necesario la realización de seguimientos periódicos con el objetivo de recopilar toda la información de registros y controles, para poder determinar si la eliminación de la contención mecánica era factible o no. Se decidió que los seguimientos y conclusiones debían comunicarse a los usuarios y/o familia en el momento, y se comprobó que conocer la evolución del proceso disminuía el miedo a una eliminación definitiva de la sujeción. Preguntar a la persona cómo se iba sintiendo durante el proceso fue fundamental; Tener en cuenta sus miedos, así como en qué aspectos tenía confianza, facilitó el diseño de medidas alternativas y afianzó el sentimiento de seguridad durante el progreso en el programa.

En el momento en el que se decidía que se podía indicar la retirada de la sujeción por parte del facultativo, se informaba al usuario/a y/o familia para asegurarnos que estaba de acuerdo con la forma de proceder. Se llevó a cabo un registro tanto de la comunicación como del consentimiento de la indicación de la retirada.

También se tuvo que tener en cuenta, la posibilidad de que pudieran aparecer conflictos entre el criterio del facultativo, y el del usuario/familiar/tutor, tanto a la hora de prescribir una sujeción como para indicar su retirada; Estos casos debían ser comunicados al órgano judicial correspondiente6.

 

CONCLUSIÓN

La tendencia a un modelo de atención sin sujeciones plantea inconvenientes a la hora de adaptar protocolos y formas de actuación en los centros en el momento de su implantación.

La importancia de un cambio de motivación, consiguiendo la implicación del personal, tanto de atención directa como indirecta, además de la adaptación de la organización del centro a estos nuevos valores, implica cambios importantes a diferentes niveles que se deben complementar entre sí, evitando posibles interferencias entre las distintas áreas implicadas en el cambio.

La formación previa a la implantación del programa es imprescindible, así como el conocimiento de estudios basados en experiencias previas, ya que disminuyen la resistencia al cambio y dan herramientas para entender con hechos la realidad de un cambio de perspectiva en el uso de sujeciones físicas.

 

Tener un objetivo bien definido es fundamental para conseguir que todas las personas implicadas en el proceso de cambio (personal, familiares, propio usuario, etc.) trabajen en la misma dirección. Exponer de forma detallada las líneas de actuación para llegar al objetivo señalado facilita conseguir dicho objetivo.

Hay que tener en cuenta diferentes factores ambientales como son el espacio, mobiliario, luz, intentando que no interfieran con otros aspectos de organización como son la sobrecarga del personal, ambientes, horarios, etc., para diseñar alternativas que faciliten la elección de cualquier otra alternativa al uso de una sujeción.

La aplicación de sujeciones aumenta el deterioro físico y cognitivo de las personas, aumentando el riesgo de sufrir caídas y favoreciendo la aparición de momentos de desorientación y agitación. La aplicación de los protocolos requiere de un esfuerzo extra a la hora de hacer los seguimientos y registros pertinentes. Con la realización de cambios ambientales o con la aplicación de otras alternativas, más que sobrecargar, se consigue disminuir el volumen de trabajo indirecto (registros de seguimientos, controles, etc) teniendo más tiempo para una atención más directa y personalizada, lo que a su vez disminuye la aparición de conductas que requieran de la aplicación de sujeciones físicas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Centros de atención socio-sanitaria. [consultado el 23 de agosto de 2021].Disponible en: https://administracion.gob.es/pag_Home/va/Tu-espacio-europeo/derechos-obligaciones/ciudadanos/asistencia-sanitaria/centros-atencion-sociosanitaria.html#-e58ba6a93def.
  2. Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia. BOE núm. 299, de 15 de diciembre de 2006. [Consultado el 22 de agosto de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2006-21990.Citado en el Boletín Oficial del Estado BOE-A-2006-21990.
  3. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Informe sobre la necesidad de realizar un contrato de servicios, mediante acuerdo marco, de plazas en centros residenciales para personas mayores en situación de dependencia en Aragón. 2018. [Consultado el 23 de agosto de 2021]. Disponible en:https://aplicaciones.aragon.es/pcon/pcon-public/controlAdjudicacionPublico?accion=ACCION_SELECCIONAR_ADJUDICACION_PUBLICO&iddatoadjudicacion=431212.
  4. Hofmann H, Hahn S. Characteristics of nursing home residents and physical restraint: a systematic literature review. J Clin Nurs. 2014 Nov;23(21-22).
  5. Gobierno de Aragón. Protocolo de buenas prácticas en el uso de medidas de sujeción en el ámbito domiciliario y centros asistenciales: sociales y sanitarios. 2019-[consultado el 22 de agosto de 2021]. Disponible en: https://www.aragon.es/-/protocolo-de-buenas-practicas-en-el-uso-de-sujeciones.-ano-2019
  6. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002-[consultado el 24 de agosto de 2021]. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2002-22188.Citado en el Boletín Oficial del Estado BOE-A-2002-22188.
  7. Comité de Bioética de España. Consideraciones éticas y jurídicas sobre el uso de contenciones mecánicas y farmacológicas en los ámbitos social y sanitario. 2016-[consultado el 24 de agosto de 2021]. Medicosypacientes.com [sede Web]. Disponibleen:http://www.medicosypacientes.com/articulo/el-comite-de-bioetica-de-espana-analiza-el-uso-de-contenciones-mecanicas-en-el-ambito