Análisis de la atención y las necesidades educativas en los pacientes anticoagulados en un centro de atención primaria.

AUTORES

1. Lucía Obeso Almeida. Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.
2. Blanca Cerrada Enciso. Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
3. Leticia Barreiro García. Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Cerrada Enciso. Enfermera, Zaragoza.
5. Nerea Gracia Luengo. MIR MFyC CS Arrabal, Zaragoza.
6. Lucía Cerrada Enciso. MIR MFyC, CS Arrabal, Zaragoza.

 

RESUMEN

Objetivo: analizar el control y las necesidades educativas en pacientes que requieren control del INR en la consulta individualizada de enfermería de atención primaria, durante el periodo de un mes.

Metodología: estudio descriptivo, observacional, transversal, no aleatorizado, sin comparador. La muestra fue de 38 pacientes.

Resultados: la edad media de los participantes fue de 80,9 años. Todos los pacientes de la muestra tomaban Sintrom®, y la indicación de tratamiento en el 89,5% fue la fibrilación auricular. Un 54,2% mostró un buen control, y la media del tiempo en rango de la muestra fue de 63,5%. Se observan diferencias estadísticamente significativas en el promedio de aciertos en el test, de los pacientes que recibieron educación sobre el control del INR y la alimentación en el momento de inicio del tratamiento, con respecto a los que no la recibieron. Además, los pacientes con estudios superiores, los que tenían buena adherencia terapéutica y los que llevaban un buen control; tuvieron más aciertos totales en el test de conocimientos sobre la anticoagulación oral.

Conclusiones: es manifiesta la necesidad de mejorar el control de los pacientes anticoagulados y la educación sobre dicho tratamiento. Influyen diferentes aspectos a la hora de conseguir un buen control del INR, por lo que se debería estandarizar una educación individualizada y un seguimiento multidisciplinar por parte de los profesionales de atención primaria.

 

PALABRAS CLAVE

Anticoagulante, conocimiento, educación en enfermería, atención primaria de salud.

 

ABSTRACT

Objective: to analyze the control and educational needs in patients who require INR control in the individualized primary care nursing consultation, during a period of one month.

Methodology: descriptive, observational, cross-sectional, non-randomized study, without comparator. The sample consisted of 38 patients.

Results: the mean age of the participants was 80.9 years. All patients in the sample were taking Sintrom®, and the indication for treatment in 89.5% was atrial fibrillation. 54.2% showed good control, and the mean time in range of the sample was 63.5%. Statistically significant differences are observed in the mean of correct answers in the test, of the patients who received education on the control of the INR and the feeding in the moment of initiation of the treatment, respect to those that did not receive it. In addition, patients with higher education, those with good therapeutic adherence and those with good control; had more total correct answers in the oral anticoagulation knowledge test.

Conclusions: the need to improve the control of anticoagulated patients and education about such treatment is evident. Different aspects influence when it comes to achieving good INR control, which is why individualized education and multidisciplinary follow-up by primary care professionals should be standardized.

 

KEY WORDS

Anticoagulants, knowledge, education, nursing, primary health care.

 

INTRODUCCIÓN

El tratamiento anticoagulante oral (TAO) está ampliamente difundido en España, y la atención primaria juega un papel relevante en su control. Diversos estudios cifran el número de pacientes en tratamiento anticoagulante en España entre 800.000 y 1.000.000. Se estima que la prevalencia de pacientes anticoagulados de forma crónica en nuestro país está en torno al 1,2-1,5% de la población y experimenta un crecimiento superior al 10% anual^1,2,3.

Existen dos grupos de anticoagulantes orales: los antagonistas de la vitamina K (AVK) o dicumarínicos [acenocumarol (Sintrom®), que es el más difundido en España^1,4, y warfarina (Aldocumar®)], interfieren en el metabolismo de la vitamina K. Impiden que los factores de la coagulación II, VII, IX y X, así como las proteínas C y S, adquieran capacidad funcional. De esta forma consiguen actuar en la cascada de la coagulación dificultando la formación de fibrina y por consiguiente del trombo. Son fármacos con una estrecha ventana terapéutica, controles periódicos de la anticoagulación y presentan numerosas interacciones con fármacos y alimentos, con la consiguiente repercusión en la calidad de vida de los pacientes que los toman^1,5.

 

Por otro lado, los anticoagulantes orales directos [ACOD; en documentos precedentes denominados NACO (Nuevos AntiCoagulantes Orales)], [Dabigatran (Pradaxa®), Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®) y Edoxaban (Lixiana®)], no requieren monitorización y tienen pocas interacciones con los fármacos y la dieta^1,5,6.

La anticoagulación con AVK se monitoriza con el tiempo de protrombina (TP) y obligadamente se expresa mediante la International Normalized Ratio (INR), que se calcula con la siguiente fórmula: INR = (TP paciente/TP del control normal) elevado al Índice de Sensibilidad Internacional (ISI) de la tromboplastina usada tiempo de protrombina de un control normal. El INR objetivo depende de la patología por la que se indica la prevención de la enfermedad troboembólica, pudiendo ser su valor entre 2 y 3 (en su mayoría), o entre 2,5 y 3,5^1,5,6.

Conseguir estabilidad en la anticoagulación es un elemento fundamental para evitar las complicaciones embólicas o hemorrágicas⁵. De los pacientes anticoagulados en España, aproximadamente el 70-75% de ellos lo están con AVK, y de estos, entre el 45 y el 55% de los pacientes tienen un mal control habitual del INR⁷.

 

Es manifiesta la necesidad de mejorar la anticoagulación. El mal control del INR [Tiempo en Rango Terapéutico (TRT) < 65%] justifica el cambio de los AVK a los ACOD, si después de la modificación de determinados hábitos de vida como ciertos alimentos y tratamientos farmacológicos, persiste el mal control de los AVK^7,8,9. El TRT medio nacional es del 56,2% y en Cataluña del 59,1%¹⁰.

Actualmente se aboga por un modelo de gestión clínica en el que la atención primaria (AP) constituya el eje central del proceso asistencial. El desarrollo de coagulómetros portátiles para determinar el INR en sangre capilar y la formación de profesionales sanitarios en la monitorización de la TAO han favorecido el seguimiento de esta terapia a nivel de AP^1,5,8,9. Este modelo presenta las siguientes ventajas: mayor accesibilidad, atención integral del paciente, más posibilidades de ofrecer educación sanitaria, mejora la calidad de vida del paciente anticoagulado y menor coste^8,9.

El control biológico periódico y la intensa educación sanitaria para empoderar a los pacientes e involucrarnos en la gestión de su salud, hacen que papel de enfermería sea fundamental en este proceso^3,5,11.

 

OBJETIVOS

Objetivo General:

Analizar el control y las necesidades educativas en pacientes que requieren control del INR en la consulta individualizada de enfermería de atención primaria, durante el periodo de un mes.

Objetivos Específicos:

• Describir la prevalencia, características y variables clínicas, en la población atendida en la consulta de enfermería.
• Identificar las necesidades educativas, tiempo en rango terapéutico y adherencia terapéutica de los pacientes que acuden a la consulta de enfermería.

 

METODOLOGÍA

Diseño del Estudio:

Estudio descriptivo, observacional, transversal, no aleatorizado, sin comparador. Se describirán las variables de los últimos 6 meses en los pacientes atendidos en la consulta de enfermería de la población urbana del CAP Comte Borrell del Área Integral de Salut de Barcelona Esquerra (AISBE).

La población asignada en 2019 es de 28.349 habitantes y de estos la población atendida es de 19.563 usuarios. El centro tiene a 452 pacientes con prescripción de tratamiento con AVK (acenocumarol y warfarina).

 

Selección de los participantes:

Pacientes mayores de 18 años que precisan control de INR para el ajuste de pauta y son programados en la agenda específica de enfermería del Centro de Atención Primaria (CAP) Comte Borrell de l’Eixample Esquerra de Barcelona (área básica 2C).

 

Criterios de inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años tratados con AVK durante al menos los 6 últimos meses, que presenten como mínimo 6 controles de INR y que acepten participación.

 

Criterios de exclusión:

• Pacientes tratados con AVK durante menos de 6 meses, periodo de ajuste de pauta inicial.
• Pacientes ingresados, institucionalizados o en atención a domicilio (ATDOM).
• Pacientes en seguimiento y control del INR en hospitalización: portadores de prótesis valvular mecánica en la primera fase de descentralización; síndrome antifosfolipídico; trombofilia congénita; episodios hemorrágicos repetidos moderados o graves (tres o más) en los últimos 6 meses; tromboembolismo aparecido bajo anticoagulación; enfermedad de pequeño vaso cerebral con manifestaciones clínicas relevantes; pacientes con enfermedades hematológicas asociadas a la patología trombótica como síndromes mielodisplásicos o trombocitopenia; trombosis venosa de localización atípica; cualquier situación que comporte un alto riesgo hemorrágico o trombótico o que se considere que requiere atención en el hospital.
• Enfermedades graves concomitantes: neoplasias, inmunodeficiencias, etc.
• Alcoholismo crónico o drogadicción.
• Pacientes en periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos, que conllevarán la modificación de la pauta de AVK.
• Cualquier factor de índole mental o social que, a juicio del investigador, dificulte o imposibilite la inclusión en el estudio. Usuarios con patología degenerativa física, psiquiátrica o degenerativa grave.
• Decisión propia del paciente.

 

Variables

Variable principal:

• Necesidades educativas sobre la anticoagulación oral, en los pacientes que acuden a la consulta de INR.

Variables secundarias:

• Demográficas: sexo, edad, convivencia en el entorno familiar, nivel educativo cuidador formal/ informal, autónomo en la gestión de la pauta terapéutica.
• Clínicas:
• Diagnóstico por el cual están en control del INR.
• Tiempo desde el cual está en control del INR.
• Manifestaciones hemorrágicas.
• Número de caídas en el último año.
• Porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) en los últimos 6 meses.
• Adherencia al tratamiento:
• Grado de cumplimiento terapéutico (test de Morisky Green) de los asistentes (El paciente es considerado como cumplidor si responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/Sí/No/No (anexo 1).
• Variables en la intervención educativa:
• Grado de conocimiento de los pacientes que acuden a la consulta de INR (adaptación transcultural del Oral Anticoagulation Knowledge Test -OAK test). Se pide permiso al autor del artículo de validación del test para su utilización (anexo 2).
• Necesidades educativas: consejo de alimentación, estrategias para mejorar la adherencia, actuación en caso de caída o hemorragia, síntomas de alerta o efectos adversos para consultar al CAP.
• Variable de registro de actividad asistencial:
• Grado de utilización de planes de cuidados enfermeros en registro ARES.

 

RESULTADOS

La tasa de participación de los pacientes en la consulta de enfermería para realizar una intervención educativa fue del 61,5%. Es decir, de los 65 pacientes a los que se les ofreció participar en el proyecto, accedieron 40; de los cuales 2 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión, quedándose la muestra en un total de 38 pacientes.

La edad media de los participantes fue de 80,9 años, de los cuales el 52,6% eran mujeres. El 7,9% de la muestra no tenía estudios, un 34,2% tenía estudios primarios y el 57,9% tenía estudios secundarios o superiores. La mitad de los pacientes estaban casados, el 57,9% vivía con la familia y el 94,7% estaban jubilados.

Todos los pacientes de la muestra tomaban Sintrom®, y en el 89,5% de los pacientes, la indicación del tratamiento fue la fibrilación auricular. Llevaban una media de 8,6 años tomando anticoagulantes orales y el 65,8% tenía una buena adherencia terapéutica según el test de Morisky Green. Un 97,4% era autónomo con la gestión de su medicación. En el último año, el 28,9% tuvo una o más caídas y el 28,9% presentó manifestaciones hemorrágicas.

 

Se obtuvieron datos suficientes para analizar la variable del TRT de los últimos 6 meses en una n de 35 pacientes, en los que la media del tiempo en rango fue de 63,5%. Un 54,2% mostró un buen control (TRT ≥65 en los últimos 6M), mientras que un 45,7% tenía un mal control (TRT <65 en los últimos 6M).

En cuanto al registro asistencial en el plan de curas de enfermería y las necesidades educativas expresadas por los usuarios; en el 89,5% de los pacientes, los/as profesionales de enfermería habían utilizado el plan de curas de ARES sobre anticoagulación oral.

Respecto a la educación recibida sobre el tratamiento en el momento de inicio del mismo, el 39,5% de los pacientes tenía la percepción de no haber recibido una formación formal sobre el mismo, y un 68,4% evaluó la información recibida como insuficiente o suficiente. El 21,1% de ellos no recibió educación sobre la medicación, el 7,9% no fue informado sobre la necesidad de control del INR para mantener los niveles de Sintrom en rango; el 55,3% no recibió información sobre los signos de alarma y el 50% no recibió educación sobre la alimentación.

 

En cuanto a los datos relativos a los conocimientos sobre la anticoagulación oral de los pacientes que conformaron la muestra estudiada, según el «Oral Anticoagulation Knowledge Test»; un 78,9% de los pacientes aseguró haber recibido educación sobre la medicación. Del total de 6 preguntas relacionadas con este tema, el promedio de aciertos en el grupo que recibió educación sobre la medicación es de 2,7 aciertos, a diferencia de 2,6 aciertos del grupo que no recibió información sobre la misma. No hay diferencias estadísticamente significativas.

En lo que se refiere a la educación sobre los controles de INR, un 92,1% de los pacientes aseguró haberla recibido. Del total de 4 preguntas relacionadas con este tema, el promedio de aciertos en el grupo que recibió educación sobre el control es de 1,8 aciertos, a diferencia de 0,33 aciertos del grupo que no recibió información sobre el mismo. Siendo estas diferencias estadísticamente significativas (anexo 3).

Respecto a la educación sobre los signos de alarma, un 44,7% de los pacientes aseguró haberla recibido. Del total de 2 preguntas relacionadas con este tema, el promedio de aciertos tanto en el grupo que recibió educación sobre los signos de alarma como el que no, es de 0,6 aciertos. No hay diferencias estadísticamente significativas.

 

En cuanto a la educación sobre la alimentación, el 50% de los pacientes aseguró haberla recibido. Del total de 5 preguntas relacionadas con este tema, el promedio de aciertos en el grupo que recibió educación sobre la alimentación fue de 2,4 aciertos, a diferencia de 1,2 aciertos del grupo que no recibió información sobre la misma. Siendo estas diferencias estadísticamente significativas (anexo 4).

En cuanto a los resultados obtenidos en el test de conocimientos sobre la anticoagulación oral, el promedio de aciertos totales fue de 6,8, con un máximo de 14 y un mínimo de 0; mientras que el promedio de errores fue de 10,2, con un máximo de 17 y mínimo de 3.

Si comparamos las variables adherencia al tratamiento con aciertos totales, los pacientes con una buena adherencia tuvieron un promedio de 7,5 aciertos, mientras que aquellos con una mala adherencia tuvieron un promedio de 5,4 aciertos. Las diferencias obtenidas no son estadísticamente significativas (p valor= 0,164), pero indica un mejor resultado de aciertos en el grupo con buena adherencia al tratamiento.

 

Al comparar las variables educación previa recibida con el total de aciertos, los pacientes que recibieron educación previa tuvieron un promedio de 7 aciertos, mientras que los que no la recibieron tuvieron un promedio de 6,3 aciertos. No existen diferencias estadísticamente significativas (p valor= 0,6149), pero se observa un mayor promedio de aciertos en aquellos pacientes que recibieron educación previa.

Si se comparan las variables nivel de estudios de los pacientes con el total de aciertos, los pacientes sin estudios tuvieron un promedio de 1,7 aciertos, los pacientes con estudios primarios tuvieron un promedio de 6,2 aciertos, los pacientes con estudios secundarios tuvieron un promedio de 5,2 aciertos, los pacientes con estudios de bachiller tuvieron un promedio de 8,7 aciertos y los pacientes con estudios universitarios tuvieron un promedio de 8,5 aciertos. Se obtienen diferencias estadísticamente significativas (p valor= 0,0038), por lo que se acepta la hipótesis alternativa.

Respecto al control del INR, 19 de los 35 pacientes de los que se pudo obtener el TRT mostraron un buen control (TRT ≥65 en los últimos 6 meses) y 16 tuvieron un mal control (TRT < 65 en los últimos 6 meses).

 

Si comparamos las variables control del INR con aciertos totales, los pacientes con un buen control tuvieron un promedio de 7,5 aciertos, mientras que aquellos con un mal control tuvieron un promedio de 5,7 aciertos. El p valor (0,2403) indica que las diferencias no son estadísticamente significativas, pero se observa un mejor resultado de aciertos en aquellos pacientes con buen control.

Si comparamos las variables control del INR con manifestaciones hemorrágicas, se observa menos presencia de hemorragias en el grupo con buen control; sin embargo, las diferencias no son estadísticamente significativas (p valor= 0,3442), por lo que se acepta la hipótesis nula.

Al comparar las variables control del INR con adherencia terapéutica, no se observan diferencias estadísticamente significativas (p valor= 0,9181).

 

Si se comparan las variables control del INR con nivel de estudios, los pacientes con estudios superiores tienden a tener mejor control que aquellos sin estudios. Sin embargo, no se observan diferencias estadísticamente significativas (p valor = 0,06959).

Si comparamos las variables control del INR con años de evolución del tratamiento, aquellos que llevan más años en tratamiento, tienden a tener mejor control. Sin embargo, las diferencias no son estadísticamente significativas (p valor 0,1289).

 

DISCUSIÓN

En este estudio la edad media de los participantes es de 81 años, superior a la media de otros estudios consultados^3,14,15,16.

Al igual que en otras investigaciones revisadas, se pregunta a los pacientes si han recibido información previa sobre este tratamiento^16,17. Un 21,1% refiere no haber recibido educación sobre la medicación, un 7,9% afirma que no recibió información sobre los controles de INR, un 55,3% no recibió educación sobre los signos de alarma y el 50% de los pacientes asegura no haber recibido educación sobre la alimentación.

 

El nivel de conocimientos es escaso, al igual que se detectó en otras investigaciones revisadas^3,15,16,17. Se han detectado necesidades educativas en todos los campos abarcados, con una mayor carencia en los conocimientos sobre medicación y signos de alarma.

El 73,7% de la muestra tuvo 8 errores o más en un total de 17 preguntas. En general, se observa un mayor promedio de aciertos totales en aquellos pacientes que recibieron educación previa.

Se observan diferencias estadísticamente significativas en el número de aciertos de los pacientes que habían recibido educación sobre el control del INR y la alimentación, respecto a los que no la habían recibido.

 

Los pacientes con mayor nivel de estudios demostraron tener más conocimientos, por lo que es importante considerar esta variable a la hora de reforzar la educación que necesitan los pacientes.

Además, se obtuvo un mayor resultado de aciertos en el grupo con buena adherencia al tratamiento, por lo que sería necesario empoderar a los pacientes en la gestión de su medicación y asegurarnos del cumplimiento del mismo.

 

En cuanto al grado de control del INR, y teniendo en cuenta que un TRT < 65 % se considera mal control, el promedio de TRT en el estudio es de 63,5%, siendo superior al de otros estudios contrastados^15,16 .

Los pacientes con un buen control tienden a tener un mayor número de aciertos totales y menor número de manifestaciones hemorrágicas.

 

CONCLUSIONES

Es manifiesta la necesidad de mejorar el control de los pacientes anticoagulados y la educación sobre dicho tratamiento. El nivel de conocimientos es escaso y existe una percepción de carencia en la educación sobre el tratamiento por parte de los pacientes; detectando áreas de mejora, con una mayor necesidad educativa en los campos de medicación y alimentación.

Influyen diferentes aspectos a la hora de conseguir un buen control del INR, por lo que se debería estandarizar una educación individualizada y un seguimiento multidisciplinar por parte de los profesionales de atención primaria.

 

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