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Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La enfermedad oculta de muchos pacientes que acuden a urgencias. Revisión bibliográfica.

7 diciembre 2020

AUTORES

  1. Marta Alastruey Gargallo. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  2. Lidia Sanz Pérez. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Santa María, Lleida.
  3. Julia Serrat Albano. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.
  4. María Ferrando Sánchez. Graduada en Enfermería. Centro de Rehabilitación Psicosocial Santo Cristo de los Milagros, Huesca.

 

RESUMEN

Introducción: El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es el agente causal de una infección a nivel inmunológico, ya que ataca a las células CD4 del propio sistema inmunitario y debilita los sistemas de defensa contra las infecciones y diferentes tipos de cáncer. Por esta razón, es muy importante iniciar el tratamiento antirretroviral para frenar la enfermedad y evitar su transmisión. Muchas personas acuden a los servicios de urgencias al presentar signos y síntomas propios de esta enfermedad pero que ellas mismas desconocen. En urgencias, la enfermera desarrolla un papel importante, ya que realiza actividades como la valoración inicial, la extracción de analíticas, la administración del tratamiento, etc. Metodología: Revisión bibliográfica llevada a cabo en las bases de datos Scielo, Pubmed, Medline y Google Académico. También se han consultado varias páginas web institucionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) e Infosida. Objetivos: Determinar la gravedad que supone para las personas el VIH a nivel mundial. Resultados: Se analizan 14 artículos científicos y varias páginas webs institucionales. Destaca la importancia del uso del preservativo en las relaciones sexuales y se refleja el bajo porcentaje de personas que lo utilizan. Existe una gran falta de conocimientos sobre el VIH en la sociedad, sobre todo en la población joven. También se muestra la dificultad que supone adherirse al tratamiento farmacológico y el alto porcentaje de diagnóstico tardío en personas con VIH por parte de los servicios de urgencias hospitalarias u otros centros asistenciales. Conclusión: La mayor parte de las personas infectadas por el virus tienen un nivel medio de adherencia al tratamiento. Además, destaca la gran falta de conocimientos sobre el VIH a nivel mundial, y los Servicios de Urgencias Hospitalarias, junto con los centros de AP, son la principal vía de acceso de los pacientes con VIH al sistema sanitario.

 

PALABRAS CLAVE

VIH/SIDA, urgencias, tratamiento, factores de riesgo, conocimientos.

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente gran parte de la población, a nivel mundial, está siendo atacada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o por el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). El VIH es el causante de una infección a nivel inmunológico, ya que ataca a las células CD4 del propio sistema inmunitario y debilita los sistemas de defensa contra las infecciones y diferentes tipos de cáncer. Es muy importante actuar lo antes posible e iniciar el tratamiento antirretroviral para frenar esta enfermedad y evitar ser contagiada a otras personas a través de las diferentes vías de transmisión, la más común la vía sexual. Por suerte el número de personas con VIH ha ido disminuyendo año tras año pero todavía sigue afectando a muchos adultos y adolescentes. Cabe destacar que la enfermera desarrolla un papel importante en los servicios de urgencias. Muchas personas acuden a estos servicios al presentar diferentes signos y síntomas propios de esta enfermedad pero que ellas mismas desconocen. Según el estadio en el que se encuentran, estas manifestaciones clínicas pueden ser menos o más alarmantes, desde fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos, diarreas, etc., hasta grandes erupciones cutáneas, como por ejemplo el Sarcoma de Kaposi. La enfermera de triaje durante el primer contacto con el paciente debe realizar una correcta valoración de éste, mediante la toma de las constantes vitales (Tensión Arterial, Frecuencia Cardíaca, Sat.O2, Temperatura) y la entrevista personal, en la que se puede preguntar por el motivo de urgencias, los síntomas que presenta, los antecedentes personales, etc. Una vez clasificado el paciente en el módulo/área correspondiente según su nivel de gravedad, el médico de urgencias debe valorarlo de nuevo para establecer un diagnóstico. Para ello, harán falta una serie de pruebas complementarias como por ejemplo un análisis de sangre. La enfermera será la encargada de realizar la analítica a través de la cual se podrá obtener la serología del paciente y así detectar si existen anticuerpos frente al VIH. Además, para confirmar el diagnóstico también podrá realizar el test de detección del VIH. Una vez diagnosticada la enfermedad y el estadio en el que se encuentra el paciente, el médico será el encargado de pautar un tratamiento específico para frenar el cuadro viral y controlar la sintomatología actual y posteriormente lo derivará al servicio de Enfermedades Infecciosas del hospital para iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible. Por lo tanto, el tratamiento puntual pautado en el servicio de urgencias, también será administrado por la enfermera correspondiente (por ejemplo: antitérmicos, antihistamínicos, antiinflamatorios, antidiarreicos…).

A continuación, se presenta una revisión bibliográfica sobre el VIH/SIDA que tiene como objetivo determinar la gravedad que supone este virus a nivel mundial.

 

MARCO TEÓRICO

 

FISIOPATOLOGÍA:

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana es un lentivirus que causa la infección por VIH y con el tiempo acaba provocando el Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, que es la fase más avanzada de la infección por VIH.1,2 Los lentivirus, que pertenecen a la familia de los retrovirus, se clasifican en VIH-1 y VIH-2, descubiertos en 1983 y 1986 respectivamente. La mayoría de las personas infectadas en el mundo son portadoras del VIH-1, el cual es mucho más agresivo que el 2. Por lo tanto, el período de tiempo desde que se produce la infección con el virus hasta el desarrollo del SIDA es mucho más largo que en caso del VIH-2.3

El VIH impide el correcto funcionamiento de la inmunidad, ya que actúa atacando las células CD4 del propio sistema inmunitario y debilita los sistemas de defensa contra las infecciones y diferentes tipos de cáncer relacionados con el VIH.1,2 Una persona infectada por este virus tarda de 3-6 meses hasta que desarrolla anticuerpos al virus, periodo denominado “periodo ventana”.4 Si no se administra tratamiento de forma precoz, el virus gradualmente va destruyendo el sistema inmunitario hasta evolucionar a SIDA. Esta fase más avanzada de la infección, puede tardar en manifestarse entre 2 y 15 años.1,2,4 (Véase figura 1).2

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Actualmente nos encontramos frente a un problema de salud pública mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 a nivel mundial un millón de personas fallecieron por el VIH y un total de 36,7 millones de personas estaban infectadas por él. Además, en ese mismo año se produjeron 1,8 millones de nuevas infecciones.1

Para poder hacer frente a este problema, muchas personas están sometidas a un tratamiento antirretroviral (TAR) de por vida; el 54% de los adultos y el 43% de los niños infectados. Además, la cobertura mundial del TAR para las mujeres infectadas en periodo de lactancia o embarazadas es del 76%.1

Después de haber analizado la incidencia del SIDA durante todo estos años, podemos observar que tiene más prevalencia en los países del tercer mundo como es la Región de África. Esta zona es la zona más afectada, ya que en 2016 se identificaron un total de 25,6 millones de personas infectadas por el VIH.1

Según datos ofrecidos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) actualmente en España viven entre 130.000 y 160.000 personas con infección por el VIH, de las cuales entre un 20 y 25% no están diagnosticadas. La mayor parte de los nuevos diagnósticos son hombres (85,9%) con una edad media de 36 años. Además, la vía de transmisión más frecuente es la sexual (79%), produciéndose en un 53,6% en hombres homosexuales (HSH) y en un 25,4% en personas heterosexuales. Por suerte, la vía de transmisión a través de las drogas inyectables sigue descendiendo (2,8%).1

Es de gran importancia diagnosticar lo antes posible a las personas infectadas por este virus para que puedan iniciar rápidamente el tratamiento. Para ello se realizan diferentes análisis que permiten detectar la presencia o ausencia de anticuerpos contra el virus.1

En todo momento hay que tener en cuenta que existen diversos grupos poblacionales que tienen un mayor riesgo de infección por el VIH, independientemente de la situación geográfica y el tipo de epidemia. Estos grupos son los siguientes: hombres homosexuales, trabajadores sexuales y sus clientes, los transexuales, las personas consumidoras de drogas inyectables, los presos, etc. En 2015, el 44% de las nuevas infecciones afectan a estas personas y a sus parejas.1

A día de hoy todavía el sida no tiene cura, pero gracias al TAR se consigue mantener una vida saludable para las personas infectadas y las que corren el riesgo de contagiarse. En 2017, 20,9 millones de personas infectadas por el virus participaban en programas de TAR. Gracias al tratamiento antirretroviral, entre el 2000 y 2016 se redujo en un 39% el total de nuevas infecciones por el VIH y disminuyeron en una tercera parte las defunciones relacionadas directamente con este virus.1

Según el Instituto de Salud Carlos III, en 2017 en España se notificaron 3.381 nuevos casos de VIH. La transmisión en hombres homosexuales (HSH) fue la más frecuente, 54,3%, seguida de la heterosexual, 28,2%, y la que se produce en personas que se inyectan drogas (PID), 3,1%. La transmisión en HSH es la más frecuente en todos los grupos de edad, excepto en hombres de 50 años o más donde es más común la transmisión heterosexual. El 36,1% de las nuevas infecciones pertenecían a personas originarias de otros países. En cuanto a la transmisión materno-infantil, cinco de los seis casos (0,2%) habían nacido en España pero las madres también procedían de otro país diferente5. (Véase figuras 2,3,4 y5).5 En las figuras (véase anexos) se muestra la distribución de los nuevos diagnósticos de VIH por edad y sexo, y por edad y modo de transmisión.

Además, el 83,7% de los nuevos diagnósticos de VIH tenían información sobre la primera determinación de linfocitos CD4 realizada tras el diagnóstico. El 27,4% de los casos presentan enfermedad avanzada y el 47,8% diagnóstico tardío.5

Por otra parte, en el mismo año se notificaron 571 casos de SIDA. El 36,5% fue en mujeres y hombres heterosexuales, el 35,5% en hombres homosexuales y el 12,6% en PID. El 33% de las personas con SIDA pertenecían a un país distinto a España. También se detectó un caso SIDA de transmisión materno-infantil y un caso de transfusión, los cuales adquirieron la infección en los años 90.5

En las figuras 6 y 7 se muestra la distribución de los nuevos diagnósticos de VIH por edad y sexo, y por modo de transmisión según sexo (véase figuras 6 y 7).5

 

ETIOLOGÍA O FACTORES DE RIESGO:

Existen diferentes factores que aumentan el riesgo de contraer el VIH, éstos son los siguientes:1

  • Tener relaciones sexuales anales o vaginales sin preservativo.
  • Compartir material infectivo contaminado para consumir drogas inyectables, como agujas, jeringuillas, soluciones de droga, etc.
  • Padecer otra enfermedad de transmisión sexual: gonorrea, sífilis, vaginosis bacteriana, herpes, clamidiasis…
  • Pincharse accidentalmente con una aguja infectada. Normalmente afecta al personal sanitario.
  • Recibir inyecciones, transfusiones sanguíneas o trasplantes de tejidos sin garantías de seguridad.
  • Someterse a procedimientos quirúrgicos (incisiones, perforaciones…) con el uso de material no esterilizado.
  • Entre otros.

 

TRANSMISIÓN:

La transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana se lleva a cabo a través del intercambio de fluidos corporales entre una persona infectada y una persona sana. Los diferentes fluidos son los siguientes: la sangre, el semen, el líquido preseminal, la leche materna, las secreciones rectales o las secreciones vaginales. Es importante resaltar que es imposible contraer la enfermedad mediante el contacto con las manos, besos, abrazos o por el uso de objetos personales como alimentos o agua.1,2

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El conjunto de signos y síntomas que presenta un individuo infectado por el VIH puede variar en función de la etapa en que se encuentre. Hay personas que durante las primeras semanas (2-4 semanas) de contagio no presentan ningún síntoma pero hay otras que padecen fiebre, cefalea, escalofríos, dolor de garganta o erupciones.1,2 En muchas ocasiones se ha observado un cuadro común, caracterizado por: fiebre asociada a la fatiga, erupción eritematosa maculopapular y síndrome adénico, similar al de la mononucleosis infecciosa.3

En estadíos más avanzados de la enfermedad, la persona también puede presentar otra sintomatología como fiebre, diarrea, pérdida de peso, tos e inflamación de los ganglios linfáticos. En caso de ausencia de tratamiento, con el paso del tiempo pueden aparecer enfermedades graves como infecciones bacterianas severas, tuberculosis, meningitis criptocócica o cánceres como linfomas o sarcoma de Kaposi.1

Cabe destacar que la proporción de pacientes con VIH que padece algún tipo de manifestación cutánea se sitúa entre el 40-95%. Estas manifestaciones cutáneas pueden dividirse en dos grupos: infecciosas y no infecciosas. En figura 8 se muestra una tabla resumen de las manifestaciones cutáneas asociadas al VIH:6

 

DIAGNÓSTICO:

Las pruebas serológicas permiten detectar la presencia o ausencia de anticuerpos contra el VIH-1 y el antígeno p24 del virus. Entre estas pruebas encontramos los análisis rápidos y los enzimoinmunoanálisis (EIA). Además, la función inmunitaria se puede establecer mediante el recuento de linfocitos CD4.1 Se define “diagnóstico tardío” cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 350 células/µl tras el diagnóstico de la infección por VIH, y se denomina “enfermedad avanzada” cuando estos linfocitos son menores a 200 células/µl.2,5 Lamentablemente, los anticuerpos del VIH no se pueden detectar desde el principio ya que suelen aparecer a los 28 días de haber contraído la infección. Este intervalo de tiempo recibe el nombre de periodo de seroconversión y es la fase de mayor infectividad, aunque en todas las fases se puede producir la transmisión de la enfermedad.1

Ante un resultado positivo en una primera prueba diagnóstica es importante realizar una segunda prueba de detección antes de iniciar el tratamiento para evitar errores. Sin embargo, una vez iniciado el tratamiento ya no se deben realizar más pruebas diagnósticas.

En lactantes y niños menores de 18 meses de edad de madres infectadas, las pruebas serológicas no son suficientes para detectar la infección por el VIH y es necesario realizar un conjunto de pruebas virológicas desde el momento del nacimiento.1

 

PREVENCIÓN:

A pesar de que la incidencia del SIDA está aumentando a nivel mundial, es muy importante tener conocimiento de las diferentes medidas de prevención para evitar la aparición de nuevos casos.

Preservativos masculinos y femeninos:

Utilizar correctamente el preservativo durante las relaciones sexuales anales o vaginales protege frente las enfermedades de transmisión sexual (ETS), entre ellas el VIH. Los estudios demuestran que el preservativo masculino de látex protege frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) en un 85%.1,7

Limitar el número de parejas sexuales:

Si mantiene relaciones sexuales con varias personas a la vez, es más probable de que una de ellas tenga una enfermedad de transmisión sexual (ETS) o bien esté infectada por el VIH. Por lo tanto, es importante limitar el número de personas con las que tiene relaciones sexuales.7

Pruebas de detección del VIH y las ITS:

A toda persona expuesta a cualquier factor de riesgo, se le recomienda realizarse las pruebas de detección del VIH y las ITS, para así determinar su estado de salud e iniciar tratamiento frente al virus en caso de que fuera necesario. Es importante que las personas con VIH informen sobre su enfermedad a sus parejas u individuos con los que mantienen relaciones sexuales para así también recibir asesoramiento sanitario y someterles a la realización de dichas pruebas.1,7

Circuncisión voluntaria:

Es una intervención profiláctica que consiste en cortar el frenillo que une el prepucio a la punta del pene y coserlo recogiendo el tejido resultante por debajo del glande.8 Esta técnica reduce en un 60% el riesgo de que un hombre pueda contraer el VIH al practicar relaciones heterosexuales.1,4

Profilaxis con fármacos antirretrovíricos:

La administración de TAR vía oral en personas no infectadas permite evitar el contagio por este virus. Se ha demostrado que esta profilaxis post exposición (PEP) disminuye el riesgo de transmisión del VIH en parejas heterosexuales, en la que uno de los miembros está infectado y el otro no, en hombres homosexuales, en mujeres transexuales y en consumidores de drogas inyectables.1 La PEP también puede utilizarse en aquellos casos en que el trabajador sanitario se expone accidentalmente al virus. La administración de la PEP se debe iniciar dentro de los tres días siguientes a la exposición y se debe tomar tratamiento antirretroviral durante 28 días para alcanzar el efecto profiláctico deseado.7

Se puede tomar el TAR en las 72 h posteriores de haber estado expuesto a la infección y durante 28 días para conseguir la profilaxis deseada.1

Prevención en personas consumidoras de drogas inyectables

Es muy importante utilizar material estéril (agujas, jeringuillas) para cada inyección y evitar compartirlo con otras personas. Además, el tratamiento de la dependencia y la sustitución de la droga por opioides también permiten disminuir el riesgo de transmisión del SIDA. Para ello, se deben seguir las siguientes pautas:1

  • Administrar tratamiento sustitutivo con opioides cuya eficacia haya sido demostrada científicamente.
  • Asesorar y realizar las pruebas de detección del VIH.
  • Establecer programas de distribución de agujas y jeringas.
  • Facilitar el acceso a los preservativos.
  • Atender a los infectados e iniciar tratamiento contra el virus.
  • Ofrecer educación e información para reducir los riesgos.
  • Tratamiento de las ITS, tuberculosis y hepatitis vírica.

 

Evitar la transmisión del VIH de la madre al niño

Si no se realiza la profilaxis contra el virus lo antes posible, las tasas de transmisión pueden ser del 15%-45%. Esto es posible mediante la administración de TAR a la madre y al niño durante la gestación (a partir de las 14 SG), el periodo de lactancia y finalmente de por vida.1,3

En 2016, a nivel mundial había 1,4 millones de embarazadas infectadas por el virus, de las cuales el 76% estaban con tratamiento antirretroviral. Gracias a este tratamiento la transmisión maternoinfantil ha disminuido notablemente y en muchos países se ha conseguido eliminar esta vía de contagio.1

 

TRATAMIENTO:

El Tratamiento Antirretroviral (TAR) consiste en el uso de medicamentos para evitar la replicación del VIH y disminuir su concentración en el organismo.2,9,10 Cuando el TAR se basa en la combinación de 3 medicamentos se denomina terapia antirretroviral sumamente activa, y en caso de añadir un cuarto fármaco recibe el nombre de megaterapia antirretroviral3. A pesar de que el TAR no cura a las personas infectadas por el virus, permite fortalecer el sistema inmunitario para combatir las infecciones y, así, poder tener una mejor calidad de vida.1

El principal criterio que se tiene en cuenta para iniciar el tratamiento es determinar el recuento de linfocitos CD4. El TAR se debe iniciar cuando existe:3

  • Linfocitos CD4 entre 200-350 células.
  • Linfocitos CD4 con menos de 200 células.
  • Porcentaje de CD4: <14%.
  • Antecedente de enfermedad definitoria de SIDA.
  • Mujeres embarazadas, independientemente del número de linfocitos CD4.
  • Pacientes con coinfección VIH/ VHC o VHC.
  • Pacientes con nefropatía por VIH.
  • Carga viral (concentración en el organismo) mayor de 100.000 UI, independientemente del número de linfocitos CD4.
  • Disminución rápida de linfocitos CD4 (más de 100 células/año).
  • Riesgo elevado de enfermedad cardíaca.

Es muy importante que todas las personas infectadas inicien el tratamiento antirretroviral de inmediato10 y que lo tomen de por vida (adultos, embarazadas, adolescentes, niños y lactantes) independientemente del número de células CD4. Hasta julio de 2017, 122 países habían aplicado esta recomendación, comprendiendo el 90% de los individuos con VIH.1

Además, una de cada tres personas con VIH solicita asistencia sanitaria cuando están en una fase avanzada de la enfermedad, con bajos niveles de CD4 y con un alto riesgo de que la patología avance y resulte mortal. Para evitar este suceso, la OMS, además de ofrecerles TAR, también les facilita diferentes medidas de prevención frente a las ITS y les posibilita la realización de las de detección del virus.1

La finalidad del TAR es disminuir la concentración del virus (carga viral) en el organismo hasta llegar a ser indetectable. Los individuos con una carga viral indetectable no tienen riesgo de transmitir el VIH a su pareja a través de las relaciones sexuales.10 Sin embargo el TAR también tiene efectos colaterales temporales como náuseas y diarreas, así como más duraderos como lipodistrofia y neuropatías. Estos efectos adversos hacen que los pacientes soliciten modificaciones del tratamiento o directamente lo abandonen. Para ello sería de gran importancia informar a los pacientes de las posibles reacciones adversas que pueden padecer y la forma más adecuada de actuar en caso de que ocurriesen.11

En figura 9 (véase en anexos) se muestra la evolución de los medicamentos antirretrovirales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos.9

En cuanto a la elección del tratamiento idóneo frente al VIH, se puede observar alguna diferencia entre los medicamentos elegidos por la FDA de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud, ya que en 2016 las directrices de la OMS establecen como tratamiento de elección el dolutegravir y efavirenz (a dosis bajas), y como segunda elección el raltegravir y darunavir/ritonavir. Este nuevo TAR permite una mejor tolerabilidad, eficacia y mayor adherencia al tratamiento. Además, también se están creando nuevos fármacos antirretrovirales para ser administrados en lactantes y niños.1

Por otra parte, otro factor que permite mejorar la calidad de vida de los pacientes con VIH es la quimioprofilaxis. Se llama quimioprofilaxis primaria cuando la persona todavía no ha desarrollado la infección y, por lo tanto, se previene la afección, y quimioprofilaxis secundaria la que se realiza cuando el individuo ya tiene la infección y, por lo tanto, la finalidad es evitar la recidiva.3

Los datos más actuales exponen que en el año 2017 a nivel mundial había 20,9 millones de infectados por el VIH con tratamiento antirretroviral.1

Finalmente, también es de gran importancia la adherencia a aspectos no farmacológicos relacionados con cambios en los estilos de vida, como la realización de actividad física; comer saludablemente; aprender a manejar los estados emocionales (estrés, ansiedad y depresión) que influyen negativamente en el estado inmunológico; evitar el consumo de alcohol, tabaco, drogas u otras sustancias psicoactivas; y adoptar medidas de prevención frente a las ITS y al VIH. Estos aspectos no farmacológicos además de mejorar el estado de salud y el bienestar general, también aumentan la eficacia del tratamiento y disminuyen la posibilidad de resistencia a los medicamentos, la reinfección, la adquisición de otras ITS y la transmisión del virus a otras personas. Por lo tanto, son aspectos necesarios dentro del tratamiento integral para el VIH/SIDA.12

Por lo tanto, el tratamiento precoz del VIH es muy importante, ya que permite evitar el progreso de la infección, evita muertes relacionadas con el VIH y, además, previene nuevas infecciones en aquellas personas con una buena respuesta al tratamiento con cargas virales indetectables de manera sostenida.13

 

ACTUACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA:

Durante el periodo altamente contagioso de la infección por VIH, la mitad de las personas padecen síntomas que les llevan a consultar los servicios de urgencias hospitalarias (SUH), estableciendo una gran oportunidad para diagnosticar la enfermedad.14 En España, el número de visitas a los SUH han ido aumentando año tras año, siendo este servicio junto con el de atención primaria (AP), las principales puertas de entrada al Sistema Nacional de Salud14, 15. Sin embargo, la realización del test del VIH en los SUH de españoles sigue siendo escasa, salvo con fines diagnósticos de patologías con un grave estado inmunológico.14

El personal de enfermería debe ofrecer una atención sanitaria de gran calidad y de forma integral, evitando en todo momento cualquier tipo de actitud de rechazo hacia las personas que tienen el VIH.3,4 Debe estar en constante actualización sobre cualquier aspecto relacionado con la enfermedad, para así en enfrentarse a ellos desde una perspectiva abierta, tolerante y libre de prejuicios4. Además, es importante detectar tempranamente los estados de depresión y ansiedad que pueden sufrir estos pacientes. El apoyo social y soporte emocional les facilita la adherencia al tratamiento, les favorece el autocuidado y además les protege frente a los acontecimientos sociales, que en situaciones extremas pueden afectar gravemente a la autoestima del propio paciente.3

Por otra parte, el personal de enfermería también juega un papel importante en la sociedad ya que es el encargado de impartir diferentes sesiones educativas sobre las ITS, como es el caso del VIH, en las escuelas u otras instituciones dirigidas a los adolescentes o a las personas adultas. De esta forma, estas personas pueden adquirir nuevos conocimientos e información necesarios para la toma de decisiones respecto a los comportamientos sexuales, formas de expresión sexual sin riesgos, y abordar el tema sexual y la sexualidad con mayor responsabilidad.18,4

Finalmente, el principal objetivo que establece la OMS para la década 2020-2030 es el de 90-90-90, es decir; aumentar hasta un 90% la proporción de personas con VIH diagnosticado, que el 90% puedan recibir tratamiento y que el 90% de los casos pueda conseguir una carga viral indetectable.13

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

  • Determinar, mediante una revisión bibliográfica, la gravedad que supone para las personas el VIH/SIDA a nivel mundial.

Objetivos específicos:

  • Identificar la prevalencia de personas con VIH no diagnosticadas que acuden a los servicios de urgencias hospitalarias.
  • Analizar el grado de adherencia terapéutica y apoyo social que tienen los pacientes con VIH.
  • Explorar el nivel de conocimientos que tienen los adolescentes sobre el virus de la inmunodeficiencia humana y sus factores de riesgo.

 

MÉTODO

He realizado una revisión bibliográfica mediante la recopilación de artículos científicos publicados durante los últimos 5 años. Para ello he utilizado diferentes bases de datos como Scielo, Pubmed, Medline y Google Académico. Después de la recopilación de la información, he realizado una lectura profunda de cada uno de los artículos y he analizado el contenido de éstos identificando todos aquellos aspectos importantes para así alcanzar los objetivos establecidos en el trabajo. Así mismo, para ampliar la información y explicar más detalladamente el marco teórico del trabajo, también he consultado varias páginas web institucionales como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Infosida y la del Instituto de Salud Carlos III.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:

Los diferentes criterios que se han utilizado para la selección de artículos son los siguientes:

Criterios de inclusión: artículos en castellano, catalán o inglés; relacionados con el VIH/SIDA; publicados durante los últimos 5 años; sexo femenino y masculino; personas de todas las edades; y realizados en cualquier población del mundo.

Criterios de exclusión: artículos que no dispongan de texto electrónico completo online; que no hagan referencia al VIH; publicados hace más de 5 años; y que estén escritos en otro idioma no especificado anteriormente.

 

LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA:

La recopilación de los diferentes artículos científicos, un total de 14, se ha realizado durante el periodo de tiempo comprendido entre los meses de marzo y abril del 2019.

En el buscador de las diferentes bases de datos utilizadas para la revisión bibliográfica, he aplicado las siguientes palabras claves: VIH/SIDA; urgencias; tratamiento; factores de riesgo; y conocimientos.

Por otra parte, los booleans empleados para profundizar la búsqueda han sido: AND (=y), OR (=o) y NOT (=no).

 

RESULTADOS

A continuación se muestran los diferentes resultados y los datos más característicos de los artículos utilizados en la revisión bibliográfica:

AUTORES/AÑO OBJETIVO TIPO DE ESTUDIO Nº DE MUESTRA RESULTADOS
Liudmila Vilató Frómeta et al. / 201516 Caracterizar la adherencia terapéutica y el apoyo social de los pacientes que viven con VIH/sida en un área de salud. Estudio descriptivo de tipo transversal con uso de metodología cuantitativa, realizado en Guantánamo entre julio de 2012 y octubre de 2013. 21 personas con VIH mayores de 20 años. – El 64,2% de los pacientes con VIH eran hombres homosexuales.

– En el 100% de los casos, la vía de transmisión del virus era la sexual.

– Los pacientes tenían un nivel de adherencia terapéutica parcial, representando un 71,4%.

– Los individuos no acudían a las consultas de seguimiento, no se realizaban los análisis correspondientes, y tampoco recogían de forma regular los medicamentos antirretrovirales.

– Las personas con VIH tienen una gran necesidad de apoyo social (66,7% de los casos) y de apoyo emocional (81%). El 33,3% no se sintió satisfecho con el apoyo recibido.

– El 90,5% de los pacientes consideraba a la familia como principal fuente de apoyo, y el 47,5% consideraban a los profesionales sanitarios.

Juana Pacífico et al. / 201511 Determinar la asociación entre la información sobre la medicación y adherencia al tratamiento antirretroviral

de gran actividad (TARGA) en pacientes con VIH/SIDA de un hospital de Lima, Perú.

Estudio observacional de tipo transversal analítico, realizado en un Hospital de Lima entre enero y abril del 2013 364 pacientes entre 18-65 años tomando TAR durante 30 días como mínimo. – El 77,5% de los pacientes tenía una carga viral indetectable.

– El 51,9% de los pacientes fueron adherentes al TAR.

-El 48,9% de los pacientes tenía una alta satisfacción con la información recibida sobre la acción y el uso de sus medicamentos, y el 51,1% una baja satisfacción.

– El 43,1% de los pacientes tenía una alta satisfacción con la información recibida sobre las reacciones adversas del TAR y el 56,9% una baja satisfacción.

– Existe menor satisfacción con la información recibida sobre los medicamentos en el sexo femenino, así como esta satisfacción aumenta con la edad.

María T. Varela Arévalo et al. / 201512 Describir la adherencia a aspectos no-farmacológicos del tratamiento en personas con VIH/Sida de la ciudad de Cali y establecer su relación con aspectos socio-demográficos. Estudio observacional de tipos transversal realizado en Cali (Colombia). 277 personas con VIH/SIDA mayores de 18 años y con TAR durante los 6 meses anteriores. – El 51% de los pacientes tenía un recuento de linfocitos CD4 >350 células y una carga viral <40 copias/ml (indetectable).

– El 63% de los participantes no fueron adherentes al tratamiento no farmacológico.

– La mayoría nunca o pocas veces realizaban actividad física (67%); siempre o casi siempre comían saludablemente (67%); cuando estaban tristes o angustiados hacían cosas para sentirse mejor (61%); y nunca o muy pocas veces bebían alcohol (90%).

– De los participantes que han tenido relaciones sexuales después del diagnóstico (79%), la mayoría (70%) ha usado preservativo.

– Los pacientes mayores de 40 años tuvieron una correcta adherencia al tratamiento no farmacológico que los menores de 40, ya que los hábitos de autocuidado tienden a ser mejores a medida que aumenta la edad, es decir, aumentan las medidas de prevención.

Nelsa María Sagaró del Campo et al. / 201417 Comparar el nivel de conocimientos que poseían unos adolescentes sobre el VIH/SIDA. Estudio descriptivo de tipo transversal realizado en Santiago de Cuba durante el primer semestre del año 2012. 150 adolescentes entre 16-20 años. Se dividieron en 3 grupos: preuniversitarios, universitarios de carreras no médicas, y los estudiantes de medicina. – Los tres grupos mostraron un mayor dominio en las preguntas sobre la definición de SIDA y las vías de transmisión.

– Los estudiantes de medicina estuvieron por encima del 70% de respuestas correctas en todas las preguntas.

– Todas las preguntas fueron peor respondidas por los estudiantes de preuniversitario, con ligeras diferencias entre ellos y los estudiantes de carreras no médicas.

Mirelys Sarduy Lugo et al. / 201518 Identificar el nivel de conocimientos sobre VIH/SIDA en estudiantes de secundaria básica del municipio Santa Clara. Estudio descriptivo de tipo transversal realizado en Santa Clara (Cuba) durante el primer semestre del curso escolar 2012-2013. 2.890 estudiantes de séptimo, octavo y noveno grado. – El 85,02% de los estudiantes tenía un buen nivel de conocimientos sobre el VIH/SIDA; el 10% regular y el 4,98% deficiente.

– Las vías de transmisión reconocidas por los estudiantes fueron: transfusiones sanguíneas y otros derivados de la sangre de una persona infectada (96,67%), relaciones sexuales sin protección (96,47%), agujas y objetos punzantes infectados con el virus (94,87%).

– El 9,96% piensa que el VIH se transmite por la picadura de insectos.

– El 97,99% reconoció la escuela y los profesionales sanitarios las principales vías para obtener información.

Luis Miguel Arroyo Ruiz / 20144 Conocer el nivel de conocimientos y actitudes que tienen los profesionales

de la salud y estudiantes de enfermería para ofrecer una atención de calidad a pacientes con

VIH/Sida.

Estudio transversal 2.513 personas, entre ellas profesionales de la salud y estudiantes de enfermería. – El 60% de los profesionales manifiesta que la información recibida sobre el VIH durante la formación fue deficiente.

– El 78% de los profesionales no conocen todos mecanismos de transmisión de la enfermedad.

– El 96% de los estudiantes tiene conocimientos deficientes respecto al VIH/SIDA.

– El 98% de los estudiantes desconoce el riesgo de transmisión a través de la lactancia materna; el 82% por el uso inadecuado de material corto-punzante; y el 90,1% por el consumo de drogas.

– Tanto los profesionales de la salud como los estudiantes muestran una actitud incómoda a la hora de atender a estos pacientes a causa del déficit de conocimientos sobre la enfermedad.

Enric Pedrol et al. / 201419 Establecer las causas que justifican el cambio del tratamiento antirretroviral en personas con infección por el VIH en España. Estudio transversal realizado en España durante los años 2010-2011. 349 pacientes con VIH de 19 hospitales españoles. – La causa más común de cambio en todas las pautas de tratamiento fue la simplificación (37%), seguido de la toxicidad y el fracaso inmunológico o virológico.

– El uso de nuevos fármacos más eficaces, mejor tolerados y menos tóxicos, permitió mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Santiago A. Morales-Mesa et al. / 201420 Determinar las prácticas sexuales de riesgo para la infección por VIH en la población universitaria. Estudio descriptivo de tipo transversal realizado en la Fundación Universitaria Luís Amigó (Funlam) de la ciudad de Medellín en los últimos seis meses del 2012. 680 estudiantes entre 19-26 años. – Los estudiantes tuvieron relaciones sexuales sin protección: el 71,4% fueron penetraciones vaginales, el 11,5% penetraciones anales, y el 91,9% prácticas orogenitales.

– El 39,3% mantuvo relaciones sexuales bajo los efectos del alcohol o las drogas.

– El 5% del total de los encuestados no tiene clara la relación que existe entre el uso del preservativo de forma adecuada y la minimización del riesgo de adquirir VIH por vía sexual.

Alberto Pizarro Portillo et al. / 201614 Estimar la prevalencia del VIH no diagnosticado

entre la población que acude al SUH mediante el test de detección del VIH, y describir los factores asociados al diagnóstico

Estudio descriptivo de tipo transversal realizado en el SUH del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid durante 21 meses. 1.682 pacientes entre 15-75 años. – 12 serologías fueron positivas (0,6%): 2 fueron falsos positivos y en 10 pacientes se confirmó tener VIH, resultando una prevalencia de infección por VIH no conocida del 0,6%.

– De los 10 pacientes, 3 tenían infección por VIH asintomática.

– De los 10 nuevos diagnósticos de VIH, el 50% fue en hombres heterosexuales.

– Solamente 8 pacientes fueron reclutados para seguimiento en las consultas después de ser diagnosticados. El diagnóstico tardío ocurrió en el 50%, todos ellos con enfermedad avanzada y con TAR de alta eficacia.

Cristina Agustí et al. 201815 Identificar la prevalencia de la infección por VIH en pacientes con una condición indicadora (CI) para el VIH y/o que habían tenido una conducta de riesgo para su adquisición y/o que provenían de países con elevada prevalencia. También, determinar la aceptabilidad y viabilidad de ofrecer la prueba del VIH basada en CI y criterios conductuales y de origen en AP. Estudio transversal realizado en seis centros de AP de España entre agosto del 2012 y junio del 2014. 388 pacientes entre 16-65 años. – El 54,9% de los pacientes se había realizado la prueba del VIH anteriormente.

EL 35,3% eran de origen extranjero.

– 174 pacientes representaron un 44,84% de CI, siendo las más frecuentes las ITS (33,3%).

– El 76,8% habían mantenido relaciones sexuales desprotegidas con personas que no sabían su estado serológico para el VIH.

– El 11,6% eran hombres homosexuales (HSH), y el 14,2% tenían antecedentes de cárcel o llevaban tatuajes realizados sin medidas sanitarias adecuadas.

– Se diagnosticaron 4 pacientes con infección por el VIH (1,03%), siendo éstos homosexuales. Uno de ellos había sido pareja de una persona VIH positiva, dos no habían tenido parejas VIH positivas y uno lo desconocía.

– La prevalencia de infección por VIH para el grupo de HSH fue del 8,8% (4/45).

– El 100% de los profesionales estaban de acuerdo en que disponer de la lista de CI para ofertar la prueba del VIH había sido útil y el 87% de disponer la lista de criterios conductuales. El 85,7% de los pacientes también creían que estas listas habían útiles y fáciles de usar.

Cinta Folch et al. / 201421 Describir las tendencias en la prevalencia del VIH, las conductas sexuales de riesgo y otros indicadores de salud sexual y reproductiva en mujeres trabajadoras del sexo. Estudio transversal realizado en Cataluña entre 2005-2011. 400 mujeres trabajadoras de sexo con una edad media de 30 años. – La proporción de mujeres que habían ejercido trabajo sexual durante 2 o más años aumentó del 57,9% en 2005 al 73,1% en 2011.

– El porcentaje de mujeres que consumió drogas aumentó del 24,5% en 2005 al 31,6% en 2011.

– La prevalencia de consumo de drogas inyectadas era mayor en las mujeres españolas (10,2%) que en las inmigrantes.

– El 84% de las mujeres se había realizado la prueba del VIH en alguna ocasión.

– El porcentaje de mujeres que usaba el preservativo durante las relaciones sexuales también aumentó, del 5,1% en 2005 al 9,9% en 2011.

– La prevalencia de mujeres que no usaba el preservativo con parejas estables también incrementó, del 86,2% en 2005 al 94,4% en 2011.

– Las mujeres españolas eran las que tenían más relaciones sexuales desprotegidas con los clientes.

 

CONCLUSIÓN

Después de realizar esta revisión bibliográfica podemos concluir lo siguiente:

  • El principal factor de riesgo para contraer la infección es mantener relaciones sexuales sin utilizar el preservativo. Actualmente gran parte de la población sí que lo utiliza, aunque todavía existe una minoría que no lo hace. Sin embargo, también hay ciertas personas que creen que el preservativo solamente se usa para evitar embarazos y no para protegerse frente a las ITS, como es el caso del VIH.
  • Los hombres homosexuales se consideran el grupo poblacional más afectado por este virus. A diario tienen muchas conductas de riesgo que aumentan con facilidad la probabilidad de contraer la infección.
  • La cantidad de hombres infectados por el VIH es mucho mayor que la de mujeres, aunque éstas siguen aumentando de forma progresiva.
  • Todavía, a nivel mundial, muchas personas siguen administrando drogas vía endovenosa, factor que incrementa el riesgo de sufrir VIH ya que no todos los individuos disponen de agujas y jeringas estériles.
  • El conjunto de mujeres trabajadoras del sexo continúan siendo un grupo muy vulnerables al VIH y a las ITS.
  • Existe una gran falta de conocimientos sobre el VIH/SIDA a nivel mundial. Es necesario implementar sesiones de educación para la salud impartidas por profesionales sanitarios.
  • La mayor parte de las personas infectadas por el virus tienen un nivel medio de adherencia al tratamiento. Es fundamental incidir en este aspecto, ya que si se aumenta el grado de adherencia al tratamiento, estas personas tendrán una mejor calidad de vida, estado de salud, bienestar y, además, podrán llegar a tener una carga viral indetectable incapaz de ser transmitida a otras personas.
  • Es importante mencionar que el número de ingresos hospitalarios, la prevalencia y la mortalidad por VIH/SIDA ha disminuido gracias a las pruebas de detección precoz del virus, al inicio inmediato de la terapia con tratamiento antirretroviral y también gracias al desarrollo de nuevos fármacos que mejoran la calidad de vida de las personas infectadas.
  • Los Servicios de Urgencias Hospitalarias, junto con los centros de AP, son la principal vía de acceso de los pacientes con VIH al sistema sanitario. Por lo tanto, éstos deberían mejorar su estrategia de detección de la infección oculta por VIH mediante la realización rutinaria, universal y voluntaria del test del VIH, además de ofrecer en todo momento una asistencia sanitaria de gran calidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. VIH/SIDA [Internet]. Organización Mundial de la Salud; 19 de julio de 2019 [Consultado en marzo de 2019]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids
  2. VIH/SIDA: conceptos básicos [Internet]. Infosida; última revisión en noviembre de 2018 [Consultado en marzo de 2019]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/19/45/vih-sida–conceptos-basicos
  3. Lamote Castillo JA. Infección por VIH/SIDA en el mundo actual. MediSan [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 18 (07): 117-138. Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=51817
  4. Arroyo Ruiz LM. Conocimientos y actitudes de profesionales y estudiantes de enfermería sobre el paciente con VIH/Sida. Revista Multidisciplinaria del Sida [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 1 (2). Disponible en: http://www.sidastudi.org/resources/inmagic-img/DD20412.pdf
  5. Vigilancia Epidemiológica del SIDA y el VIH en España 2017: Sistema de Información sobre Nuevos Diagnósticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. [Internet]. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; noviembre de 2018[Consultado en marzo de 2019] Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-sida/pdf_sida/Informe_VIH_SIDA_2018_21112018.pdf
  6. Navarrete Dechent C, Ortega R, Fich F, Concha M. Manifestaciones dermatológicas asociadas a la infección por VIH/SIDA. Revista Chilena de Infectología [Internet]. 2015 [Consultado en abril de 2019]. 32 (1). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S0716-10182015000100005&script=sci_arttext&tlng=en
  7. Conceptos básicos sobre la prevención de la infección por el VIH [Internet]. Infosida; última revisión en noviembre de 2018 [Consultado en marzo de 2019]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/20/48/conceptos-basicos-sobre-la-prevencion-de-la-infeccion-por-el-vih
  8. Pros y contras de la circuncisión [Internet]. Sanitas; 2019 [Consultado en marzo de 2019] Disponible en: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/pediatria-infancia/circuncision.html
  9. Medicamentos contra el VIH autorizados por la FDA [Internet]. Infosida; última revisión en marzo del 2019 [Consultado en marzo de 2019]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/58/medicamentos-contra-el-vih-autorizados-por-la-fda
  10. Tratamiento para la infección por el VIH: conceptos básicos [Internet]. Infosida; última revisión en enero de 2019 [Consultado en marzo de 2019]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/21/51/tratamiento-para-la-infeccion-por-el-vih–conceptos-basicos
  11. Pacífico J, Gutiérrez C. Información sobre la medicación y adherencia al tratamiento antirretroviral de gran actividad en pacientes con VIH/SIDA de un hospital de Lima, Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública [Internet]. 2015 [Consultado en abril de 2019]; 32 (1): 66-72. Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1726-46342015000100010&script=sci_arttext&tlng=pt#
  12. Varela Arévalo MT, Hoyos Hernández PA. La adherencia al tratamiento para el VIH/SIDA: más allá de la toma de antirretrovirales. Revista de Salud Pública [Internet]. 2015 [Consultado en abril de 2019]; 17 (4): 528-540. Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0124-00642015000400004&script=sci_arttext&tlng=pt
  13. Mascort J, Aguado C, Alastrue I, Carrillo R, Fransi L, Zarco J. VIH y atención primaria. Volver a pensar en el sida. Atención Primaria [Internet]. 2017 [Consultado en abril de 2019]; 49 (2): 65-66. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28209235
  14. Pizarro Portillo A, Del Arco Galán C, De los Santos Gil I, Rodríguez Salvanés F, Negro Rua M, Del Rey Ubago A. Prevalencia de infección por virus de inmunodeficiencia humana no diagnosticada en un servicio de urgencias y las características de los pacientes recién diagnosticados. Emergencias [Internet]. 2016 [Consultado en abril de 2019]; 28 (5): 313-319. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29106101
  15. Agustí C, Martín Rabadán M, Zarco J, Aguado C, Carrillo R, Codinachs R, Carmona JM, Casabona J. Diagnóstico precoz del VIH en Atención Primaria en España. Resultados de un estudio piloto basado en una selección selectiva basada en condiciones de indicadores, criterios de comportamiento y región de origen. Atención Primaria [Internet]. 2018 [Consultado en abril de 2019]; 50 (3): 159-165. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28629887
  16. Vilató Frómeta L, Martín Alfonso L, Pérez Nariño I. Adherencia terapéutica y apoyo social percibido en personas que viven con VIH/sida. Revista Cubana de Salud Pública [Internet]. 2015 [Consultado en abril de 2019]; 41 (4): 620-630. Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0864-34662015000400005&script=sci_arttext&tlng=es
  17. Sagaró del Campo NM, Gómez Dorado M, Moraga Rodríguez A, García Mederos Y. Conocimiento acerca del VIH/sida en adolescentes de distintos niveles de enseñanza. MediSan [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 18 (8): 1107. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1029-30192014000800011&script=sci_arttext&tlng=en
  18. Sarduy Lugo M, Sarduy Lugo A, Collado Cabañín LE. Nivel de conocimientos sobre VIH/sida en estudiantes de secundaria básica. Revista Cubana de Enfermería [Internet]. 2015 [Consultado en abril de 2019]; 31 (4). Disponible en: http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=64117
  19. Pedrol E, Viciana P, Arranz A, Pasquau J, Deig E, Tasias M et al. Causas que justifican el cambio del tratamiento antirretroviral en personas con infección por el VIH en España (años 2010-2011). Revista Esp Quimioter [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 27 (2): 93-97. Disponible en: https://seq.es/wp-content/uploads/2014/06/seq.es_seq_0214-3429_27_2_pedrol.pdf
  20. Morales Mesa SA, Arboleda Álvarez OL, Segura Cardona AM. Las prácticas sexuales de riesgo al VIH en población universitaria. Revista de Salud Pública [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 16 (1): 27-39. Disponible en: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0124-00642014000100003&script=sci_arttext&tlng=es#ModalDownloads
  21. Folch C, Casabona J, Sanclemente C, Esteve A, González V, Grupo HIVITS-TS. Tendencias de la prevalencia del VIH y de las conductas de riesgo asociadas en mujeres trabajadoras del sexo en Cataluña. Gaceta Sanitaria [Internet]. 2014 [Consultado en abril de 2019]; 28 (3): 196-202. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24393261