Vía intraósea en el paciente crítico. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Ana Cristina García Sacramento. Grado Universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
2. Paula Garcés Fuertes. Grado Universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Lugar de trabajo: Atención Primaria Sector Zaragoza II.
3. María García Velarte. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
4. Cristina Barcelona Blasco. Grado Universitario en Enfermería. Lugar de trabajo: Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Laura Rebeca García García. Diplomatura Universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
6. Yasmina Millán Duarte. Grado Universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las emergencias médicas tienen un inicio brusco e inesperado, por lo que una atención sanitaria rápida y eficaz es primordial para favorecer la estabilización y recuperación de nuestros pacientes. Las vías oral y parenteral son las más empleadas en el ámbito de las emergencias, y dentro de estas últimas, la intravenosa es la principal.

El acceso venoso periférico es el más utilizado, pero en algunas ocasiones puede ser muy complicado e incluso imposible debido al entorno o a la gravedad de los pacientes, como por ejemplo en estados de shock de cualquier etiología, hipotermias, politraumatismos, grandes quemados, etc.

La vía intraósea empezó a usarse en pacientes pediátricos, debido también a la dificultad para canalizar vías periféricas, pero pronto se extendió su uso a pacientes adultos. Si el acceso intravenoso no es posible, la vía intraósea es una gran alternativa ya que se puede insertar rápidamente, siendo de elección en emergencias donde los pacientes requieren gran cantidad de volumen de líquidos en numerosas ocasiones.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Actualmente, se considera la utilización de la vía intraósea si consumido un breve periodo de tiempo no se ha podido canalizar una vía venosa convencional. Ofrece ventajas en cuanto a rapidez, sencillez y flujos de infusión similares a los obtenidos con una vía intravenosa habitual.

 

PALABRAS CLAVE

Vía intraósea, emergencias, acceso vascular.

 

ABSTRACT

Medical emergencies have a sudden and unexpected onset, so fast and effective health care is essential to favor the stabilization and recovery of our patients. The oral and parenteral routes are the most widely used in the field of emergencies, and within the latter, the intravenous is the main one.

Peripheral venous access is the most widely used, but on some occasions it can be very complicated and even impossible due to the environment or the severity of the patients, such as in shock states of any etiology, hypothermia, multiple trauma, large burns, etc.

The intraosseous route began to be used in pediatric patients, also due to the difficulty in channeling peripheral lines, but its use was soon extended to adult patients. If intravenous access is not possible, the intraosseous route is a great alternative since it can be inserted quickly, being the choice in emergencies where patients require a large amount of fluid volume on numerous occasions.

RESULTS AND CONCLUSIONS: Currently, the use of the intraosseous route is considered if after a short period of time it has not been possible to channel a conventional venous route. It offers advantages in terms of speed, simplicity and infusion flows similar to those obtained with a regular intravenous line.

 

KEY WORDS

Intraosseous route, emergency, vascular access.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según la OMS, una urgencia es la aparición fortuita (imprevista o inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que la sufre o de su familia (OMS).

Emergencia es una situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano¹.

La supervivencia después de un paro cardíaco depende de una secuencia de intervenciones necesarias sensibles al tiempo, conceptualizadas como «la cadena de supervivencia». Resume los eslabones vitales necesarios para el éxito de la reanimación, y hace hincapié en lo siguiente: reconocimiento precoz y solicitud de ayuda; reanimación cardiopulmonar (RCP) precoz; desfibrilación precoz (a los pocos minutos del colapso); y atención efectiva posterior a la reanimación ².

La vía intravenosa periférica es el método de acceso parenteral utilizado con mayor frecuencia, la inserción y el mantenimiento de un catéter intravenoso pueden ser difíciles en el contexto de una emergencia intrahospitalaria, pero todavía puede llegar a ser más dificultosa en el ámbito extrahospitalario. El acceso intravascular y la administración de fármacos es de vital importancia en este tipo de situaciones. Según algunos autores, el acceso intravenoso se puede lograr fácilmente, y se debe utilizar ya que permite la infusión de volúmenes grandes de líquidos. Sin embargo, si el acceso intravenoso no es posible, la vía intraósea es una opción que se puede utilizar rápidamente, siendo la primera de elección en emergencias, donde los pacientes requieren gran cantidad de volumen de líquidos en numerosas ocasiones,como puede ocurrir por ejemplo en un accidente de tráfico³.

 

Si el acceso intravenoso es difícil o imposible, considerar la vía intraósea ya que consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable a la inyección a través de una vena. Es una vía rápida, segura y efectiva para administrar fármacos, líquidos y productos sanguíneos. Las muestras de médula ósea pueden servir para cruzar sangre, para análisis bioquímicos, hematológicos, gases en sangre y hemocultivos.

Se debe mantener la vía intraósea hasta que se logre canalizar una vía venosa definitiva y debe retirarse antes de 24 horas después de su colocación.

Según las últimas recomendaciones en 2020 de la ERC (European Resuscitation Council), se considera tanto en los pacientes adultos como pediátricos la segunda vía de elección después de la vía venosa y antes que la vía endotraqueal.

Su utilidad está indicada cuando, en situaciones de extrema urgencia, se tarda más de 60 segundos tanto en niños como en adultos, o tras tres intentos fallidos de canalización venosa periférica en pacientes críticos o inestables. Las complicaciones son escasas, siendo la más grave el síndrome compartimental.

 

La punción intraósea está indicada tanto en niños (incluidos neonatos y pretérminos) como en adultos cuando están en shock descompensado (sea cual fuere su etiología, pero sobre todo el hipovolémico y el séptico). Si el paciente está en situación de parada cardiorrespiratoria (PCR), sólo se permite hacer 3 intentos de canalización venosa, siempre que no se inviertan más de 1,5 minutos. En este caso, incluso se recomienda que la vía intraósea pase a ser de primera elección cuando los reanimadores no sean expertos en la punción venosa.

Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situación de reanimación cardiopulmonar (RCP), pasando los fármacos y líquidos a la circulación general con una rapidez similar a como lo harían por cualquier otra vena periférica⁴.

Este tipo de acceso no solo está indicado en situaciones de parada cardiorrespiratoria (PCR), también es útil en otras situaciones que comprenden un riesgo vital como pueden ser: shock, grandes quemados, anafilaxia, estatus epiléptico, pacientes muy edematizados, deshidratación severa, obesidad, pacientes en situación de atrapamiento, hipovolemia, hipotermia, politraumatizados, etc.

 

CONTRAINDICACIONES:

-Hueso fracturado o puncionado (el líquido o fármaco se extravasan).

-En infección local, celulitis u osteomielitis.

-En casos de osteogénesis imperfecta y osteoporosis.

-En pacientes con antecedentes de cirugía (prótesis).

-En quemaduras profundas y con tejido necrótico que puedan afectar al hueso.

-No intentar la canalización dos veces en la misma extremidad.

 

MATERIAL NECESARIO:

-Guantes estériles, gasas, povidona yodada y paños estériles.

-Anestesia local sin adrenalina: lidocaína al 1-2%.

-Jeringas de 5 y 10 cc con agujas IV.

-Suero salino heparinizado.

-Suero salino isotónico.

-Sistemas de sueroterapia.

-Aguja de punción intraósea.

-Pinza o dispositivo de fijación.

-Llave de tres vías con alargadera.

 

EJECUCIÓN:

-Preparar todo el equipo necesario que vamos a utilizar.

-Colocar al paciente en decúbito supino: pierna en rotación externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada en hueco poplíteo, si se ha elegido el miembro inferior. Existen otros lugares de punción, que describiremos posteriormente.

-Localización del lugar de punción.

-Lavado de manos y colocación de guantes.

-Limpiar la piel con antiséptico.

-Si el paciente está consciente, explicar técnica y administrar anestesia local en zona de punción.

-Colocar la aguja perpendicularmente en punto localizado con una inclinación de 90º.

-Ejercer presión hasta llegar al periostio con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia, lo que indica que se ha llegado al canal medular.

-Retirar el seguro y comprobar permeabilidad mediante la aspiración e inyección de suero salino isotónico.

-Inyectar suero heparinizado para evitar la coagulación de la vía.

-Fijar el catéter a la piel. Colocar un apósito estéril en el lugar de inserción.

-Conectar una llave de tres pasos para poder infundir los medicamentos y sueros que se prescriban.

– Una vez en el hospital, si es posible solicitar una radiografía para controlar que no haya fracturas tras la punción.

-Para retirar la aguja tras la infusión se debe girar en sentido contrario a las agujas del reloj, previa desinfección de la zona con un antiséptico y después colocar un vendaje en el lugar donde se ha realizado la punción.

-Registro en la gráfica de enfermería tanto en la colocación como en la retirada del dispositivo, así como posibles incidencias. Controlar distintos signos: sangrado, presencia de pulsos distales, color, temperatura, aspecto y tamaño del miembro.

 

ZONAS DE PUNCIÓN:

El lugar de punción más frecuentemente utilizado es la tibia proximal, recomendado en menores de 6 años, aunque también se utiliza en adultos. Se localiza a 1-2 cm (en niños) o 0,5-1 cm (en lactantes y neonatos) por debajo de la tuberosidad tibial anterior y a 1 cm hacia la cara interna de la tibia. En el adulto se localiza 2 cm medial y 1 cm proximal a la tuberosidad tibial anterior. Se aconseja una penetración de la aguja de aproximadamente 1 cm en niños y 2 cm en adultos.

A partir de los 6 años de edad, se recomienda la tibia distal, entre 1-2 cm por encima del maléolo tibial interno, evitando la vena safena. En este lugar la cortical del hueso es más fina y la inserción resulta más fácil. También puede emplearse el maléolo externo.

Cuando debido a las circunstancias hubiera que elegir otro lugar, en niños se aconseja:

Fémur distal: 2- 3 cm por encima del cóndilo externo en la línea media de la cara externa del fémur. En la práctica este punto es usado muy ocasionalmente debido a que las relaciones anatómicas se confunden fácilmente por la cantidad de tejido que se interpone. Se recomienda introducir la aguja en un ángulo de 10-15º en dirección cefálica.

Húmero proximal: brazo doblado con la mano sobre el ombligo. Localizar la porción media del húmero en el brazo. Seguir palpando el hueso proximalmente hasta que se aprecie el tubérculo mayor, justo por delante de la línea media del hombro y distal a la articulación del hombro. El sitio de inserción se encuentra en el tubérculo mayor, 1 a 2 cm por encima del cuello quirúrgico del húmero.

Esternón: 2-3º espacio intercostal, a 1 cm de la línea media esternal. La cavidad medular se encuentra a 2-5 mm por debajo del periostio.

 

DISPOSITIVOS UTILIZADOS:

Existen varios dispositivos en la actualidad:

– EZ- IO de VidaCare ®:

Dispositivo de colocación mediante taladro. El taladro es de una sola pieza de policarbonato y dispone de un gatillo con un dispositivo de seguridad.

Las agujas son de un grosor único de 15G con diferentes longitudes: 15mm para pacientes de rango de edad tan amplio como desde los 3 a los 39 kg. Agujas de 25 mm: recomendado para pacientes que pesen más de 40kg y agujas de 45 mm, se pueden utilizar en todo tipo de pacientes, ya que dispone de varias señales para su inserción.

– BIG® (Bone injection gun):

Dispositivo de colocación mediante disparo. Existen dos tamaños:

-Pistola de adulto: es de color azul y su calibre es de 15G.

-Pistola pediátrica: es de color rojo y tiene un calibre de 18G.

Se trata de un inyector a presión por resorte. Antes de su empleo se deberá seleccionar la profundidad que se desea introducir enroscando y desenroscando la pistola hasta encontrar la distancia deseada.

-Aguja COOK®:

Dispositivo de colocación manual. Dispone de un agarre, con unas aletas que facilitan la estabilidad durante la manipulación y de un adaptador interno con punto que perfora la capa cortical. Se presenta en un envase estéril y es de un solo uso. Está disponible en tres calibres: 18,16 y 14 G^5-8.

-FAST1:

Dispositivo manual, especialmente indicado para punción esternal, con diferentes calibres según la edad del paciente. Está formado por un parche mono uso cubierto por una cápsula de plástico con un tubo de infusión y un pequeño catéter metálico que se inserta en la médula esternal.

– JAMSHIDI:

Aguja corta de trocar biselado, con calibre habitualmente de 16-18G, presenta sistema roscado que permite controlar la profundidad a la hora de penetrar el hueso, fácil y rápida colocación. También es de uso manual.

 

POSIBLES COMPLICACIONES:

Según diversos estudios las complicaciones tienen un porcentaje muy bajo (1%). Algunas de las más comunes son las siguientes:

– Extravasación de fluidos y fármacos en los tejidos circundantes al lugar de punción derivados de una mala colocación y posición incorrecta de la aguja.

– Síndrome compartimental por traumatismo excesivo de la zona.

– Infecciones tales como celulitis y osteomielitis del hueso. Aquí juega un papel importante la asepsia a la hora de realizar la técnica.

– Embolia grasa procedente de la médula ósea a la circulación general.

– Fractura del hueso por la punción.

– Lesión del cartílago de crecimiento en niños.

– Sepsis y shock séptico⁹.

 

CONCLUSIÓN

Es imprescindible conocer la técnica de inserción intraósea y sus cuidados, puesto que frecuentemente los equipos de emergencias extrahospitalarias se encuentran en situaciones donde la canalización de una vía intravenosa resulta difícil, permitiendo un rápido acceso vascular y agilizando así la atención del paciente crítico.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Colomar C, Palanca I, Elola J, Mejía F, Bernal JL. Et al. Unidad de Urgencias Hospitalarias. Estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales; 2010 [último acceso 4de noviembre de 2021]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organización/sns/planCalidadSNS/docs/UUH.pdf
2. Barry T, Doheny MC, Masterson S, Conroy N, Klimas J, Segurado R, Codd M, Bury G. Community first responders for out‐of‐hospital cardiac arrest in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 7. Art. No.: CD012764. DOI: 10.1002/14651858.CD012764.pub2.
3. Ker K, Tansley G, Beecher D, Perner A, Shakur H, Harris T, Roberts I. Comparison of routes for achieving parenteral access with a focus on the management of patients with Ebola virus disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD011386. DOI: 10.1002/14651858.CD011386.pub2.
4. Consejo Europeo de Resucitación (ERC). Recomendaciones para la Resucitación 2020 del consejo europeo de resucitación (ERC). [Internet]. ERC 2020 [citado4 noviembre 2021]. Disponible en: http://www.icsyl.com/textos/Recomendaciones_ERC_2020.pdf
5. The Consortium on Intraosseous Vascular Access in Healthcare Practice. Recommendations for the Use of Intraosseous Vascular Access for Emergent and Nonemergent Situations in Various Healthcare Settings: a Consensus Paper. Journal Of Emergency Nursing 2010;36(6):551-556.
6. Onrubia S, Carpio A, Hidalgo A, Lago N,Muñoz G,Periañez I. Vía intraósea alternativa a la periférica. Nuber Científ. 2012;1(6): 24-29.
7. Paredes Olano ME. Revisión Crítica: Acceso Intraósea como alternativa en pacientes con difícil acceso venoso periférico : ¿ Está preparada la enfermera emergencista para abordarlo? [Internet]. 2017. p. 1–8.
8. Vía intraósea: generalidades y procedimiento. Revista científica Pulso | 2018 | 96:34-42
9. Méndez García, J., Garagatti Oliveira, C. Vía intraósea: ventajas, indicaciones y empleo en urgencias y emergencias. Ocronos – Editorial Científico-Técnica, 2019 [Internet] Disponible en: http://www.revistamedica.com/via-intraosea-ventajas-indicaciones-y-empleo-en-urgencias-y-emergencias [Citado 06 Nov 2021].