Valoración nutricional de los pacientes con trastornos neurodegenerativos.

AUTORES

1. Tamara Sanchís Colas. Graduada de enfermería. Máster en prevención de riesgos laborales. Planta 3 Norte de cirugías del Hospital General de la Defensa.
2. Adrián Medrano Hernández. Diplomado de enfermería. UCI postoperatorio cardíaco del Hospital Universitario Miguel Servet.
3. Andrea Juan Alejandre: Graduada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
4. María Isabel Martín Sánchez. Diplomada de enfermería. Máster en anestesia, sedación, quirófano, reanimación y terapia del dolor. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
5. Carmen Bricio Medrano. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
6. Rosa María Rodríguez Grande. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Objetivo: Conocer el estado de nutrición de los pacientes con trastornos neurodegenerativos.

Desarrollo: Las enfermedades neurológicas degenerativas son una de las principales indicaciones de soporte nutricional en nuestro país. En los procesos neurodegenerativos crónicos, la malnutrición es un problema importante que empeora el pronóstico de estos pacientes, siendo necesario un correcto manejo de la disfagia y sus complicaciones, así como la utilización de diferentes etapas de soporte nutricional. Una correcta valoración nutricional de estos pacientes, así como un claro esquema de intervención, es imprescindible en el seguimiento de su enfermedad. Es de gran importancia analizar la carga proteica y su distribución en la dieta de estos pacientes. Las sociedades científicas internacionales (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN) recomiendan, con un grado de evidencia B, realizar un cribado de malnutrición a los pacientes con enfermedades neurológicas.

Conclusiones: Los pacientes con trastornos neurodegenerativos estudiados presentan un estado nutricional deficiente. Es necesaria una actuación inmediata, para poder mejorar este estado nutricional y el pronóstico clínico.

PALABRAS CLAVE

Enfermedades neurodegenerativas, Alzheimer, Parkinson, Albúmina. MNA.

ABSTRACT

Objective: Know the nutritional status of patients with neurodegenerative disorders.

Development: Degenerative neurological diseases are one of the main indications for nutritional support in our country. In chronic neurodegenerative, malnutrition is a major problem that worsens the prognosis of these patients, the proper management of dysphagia and its complications, as well as the use of different stages of support being necessary nutritional. A correct nutritional evaluation of these patients and a right intervention is essential in monitoring their disease.Is of huge importance. Protein dietary load and its distribution in the diet of these patients are important, too. Finally, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition ASPEN recommend, with a degree of evidence B, performing a screening of malnutrition in patients with neurological diseases.

Conclusions: Patients with neurodegenerative disorders surveyed, had poor nutritional status. Immediate action is needed, in order to improve the nutritional status and the clinical prognosis.

KEY WORDS

Neurodegenerative diseases, Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease, Albumin, MNA.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades neurodegenerativas (EN) constituyen un amplio capítulo dentro de la patología neurológica¹, se han convertido, por su prevalencia, su relevancia clínica y su repercusión individual, familiar y social, en uno de los principales azotes para la salud en los países desarrollados², constituyen junto con las enfermedades circulatorias y tumores, la causa de muerte más importante en la población española³. Aunque su presentación y hallazgos anatomopatológicos son heterogéneos, presentan algunas características comunes, como su inicio insidioso, un curso clínico progresivo y la ausencia de tratamiento etiológico específico. Por ello, las actuaciones terapéuticas suelen ser sintomáticas en algunos casos y paliativas en todos. Este grupo incluye enfermedades como la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson (EP), la Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), la corea de Huntington¹.

La enfermedad de Alzheimer se describió en 1907 por Alois Alzheimer ^5,7. La prevalencia de la EA entre las personas mayores de 60 años es del 5% para los varones y del 6% para las mujeres. Las estadísticas indican que, en edades superiores a los 60 años, la tasa de prevalencia e incidencia se duplica con cada década, alcanzando un máximo de aproximadamente el 25-35% de casos en la población en mayores de 85 años.

La EA generalmente comienza como un mero, pero notable deterioro de la memoria, en la que están implicadas la corteza límbica y la de asociación. La pérdida de memoria está relacionada con la imposibilidad de codificar nuevos recuerdos triviales en principio y posteriormente con el olvido de detalles importantes de la vida. Al inicio de la EA, las funciones motrices y sensoriales permanecen bien conservadas y el paciente se encuentra neurológicamente intacto. Con el tiempo, la memoria se ve profundamente dañada, perdiéndose la capacidad de razonamiento, la abstracción y el lenguaje, lo que se acompaña de graves disfunciones intelectuales, emocionales, cambios neuroendocrinos y alteración de las funciones autonómicas⁶.

La enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer, con una incidencia de entre 4,5-16/100.000 personas/año y una prevalencia de 100-250 casos/100.000 habitantes. En la actualidad, la mortalidad es ligeramente superior a la esperada para la población de edad similar. Produce incapacidad grave o muerte en el 25 % de pacientes en los primeros 5 años, en el 65 % al cabo de 10 años y en el 80 % a los 15 años de iniciarse los síntomas. El tratamiento médico es eficaz durante 5-10 años.

En la EP, las manifestaciones clínicas se deben a una pérdida de las neuronas dopaminérgicas nigroestriadas y la causa se cree que es multifactorial, ligada al envejecimiento, factores genéticos y ambientales. Clínicamente se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradicinesia y alteración de los reflejos posturales y de la marcha. La disfagia es un síntoma frecuente pero tardío.

La ELA tiene una incidencia de 0,4-1,8 casos/100.000 habitantes/año y una prevalencia de 4-6 casos/ 100.000 habitantes. Suele aparecer en edades medias de la vida, y aunque la supervivencia puede ser muy variable según la rapidez de progresión, la supervivencia media es de 3 años⁴.

La esclerosis lateral amiotrófica, suele mostrarse clínicamente como la combinación de debilidad asimétrica y atrofia muscular de las extremidades, acompañada de signos de afectación de la primera motoneurona (reflejos vivos, aumento del tono, reflejo cutáneo plantar extensor). La enfermedad suele comenzar en un solo miembro (una mano débil o un pie caído), por una combinación de lo anterior y síntomas bulbares (disfagia, disartria) o por debilidad de los músculos respiratorios. Pese a un inicio aparentemente focal, en la mayoría de los pacientes hay una implicación difusa de otros músculos. Los síntomas y la progresión de la enfermedad pueden interferir doblemente con la nutrición e hidratación del paciente. Por un lado, la debilidad de las extremidades superiores limita la habilidad del paciente para alimentarse; por otro, la afección de la musculatura bulbar dificulta gravemente la deglución y puede producir neumonías por aspiración^{8, 2,14}.

La enfermedad de Huntington tiene una prevalencia de 4-7 casos/100.000 habitantes. Los síntomas suelen aparecer generalmente entre los 30 y los 40 años, pero la edad de comienzo puede variar entre la infancia y los 70 años. Tiene un patrón de herencia autosómico dominante, con un gen anómalo en el brazo corto del cuarto cromosoma. Clínicamente se caracteriza por disminución en las capacidades intelectuales, aparición de movimientos irregulares e involuntarios de las extremidades o de los músculos de la cara y por una alteración psiquiátrica progresiva. La disfagia suele estar presente y provocar complicaciones respiratorias terminales^{3, 4}.

En los países desarrollados los trastornos de la nutrición suelen estar condicionados a la edad, las alteraciones en los hábitos alimentarios de la población, la presencia de enfermedades y el tratamiento con determinados fármacos⁹. La desnutrición es el estado patológico que resulta del consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales; Se manifiesta clínicamente por pruebas bioquímicas de laboratorio y antropométricas¹⁰ y se asocia con un retraso en la curación del proceso, con un aumento de la morbimortalidad asociada a numerosas enfermedades crónicas, empeora el pronóstico de las enfermedades agudas, un aumento del incremento en la duración de la estancia hospitalaria y de los costes sanitarios^{9, 11,13}.

Los ancianos con enfermedades crónicas con o sin discapacidad y aquellos con procesos agudos, tienen altos porcentajes de alteraciones en los marcadores del estado nutricional¹² por lo que es importante identificar precozmente a los pacientes con riesgo de malnutrición y establecer medidas preventivas^{8, 9, 15}.

En el momento actual el test mejor validado para la valoración del estado nutricional es el Mini Nutritional Assessment (MNA) tiene una elevada sensibilidad (96%) y especificidad (98%) presenta una buena concordancia interobservador y la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) recomienda su utilización^{19, 20}. Es un método de cribado diseñado por el Centro de Medicina Interna y Clínica Gerontológica de Toulouse, el programa de Nutrición Clínica de la Universidad Nuevo México y el Centro de Investigación Nestlé en Laussanne, para detectar tanto malnutrición como para la predicción en el desarrollo de complicaciones^16,22. Se trata de un cuestionario creado específicamente para población anciana. Permite enmarcar al paciente en tres categorías: desnutrido, en riesgo de desnutrición y con buen estado nutricional¹².

Esta escala incluye parámetros antropométricos, valoración global, historia dietética, autopercepción de salud y estado nutricional¹⁷. Consta de 2 partes, si la suma de las respuestas de la primera parte –Test de cribaje- es igual o inferior a 10, es necesario completar el – test de evaluación- para obtener una apreciación precisa del estado nutricional del paciente. La puntuación global del Test de evaluación resulta de la suma de todos los ítems del Test de cribaje y de los del Test de evaluación. Los puntos de corte del Test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición, en el cual suele existir un descenso en la ingesta de calorías, vitaminas y proteínas; cuando la puntuación es menor de 17 puntos: malnutrición, en el que según algunos estudios los sujetos con este rango de puntuaciones presentan con más frecuencia reducción del apetito, dificultades en masticación y deglución, mal estado de la dentadura y problemas en el manejo de los cubiertos ^{12, 18,21}.

Diversos parámetros bioquímicos se utilizan como marcadores nutricionales. Entre ellos cabe destacar como más habituales las concentraciones plasmáticas de proteínas totales, albúmina y transferrina ²³.

La albúmina es una proteína fácil de determinar. Por su larga vida media (20 días) y el gran tamaño de pool corporal se considera que es un buen marcador epidemiológico. Es un marcador no específico, pero tiene mayor capacidad que la edad para predecir mortalidad, estancias y readmisiones hospitalarias. Se admiten que valores mayores a 3,5 g/dl en normalidad, entre 3,0-3,5 g/dl desnutrición leve, entre 2,5-2,9 g/dl desnutrición moderada e inferior de 2,5 g/dl desnutrición severa ^{12, 23,24}.

La transferrina es una globulina beta que transporta el hierro en plasma. Por su vida media de 8-10 días y su menor pool plasmático, refleja bien los cambios agudos en las proteínas viscerales. Se admite que valores mayores a 180 mg/dl como normalidad, entre 140-179 mg/dl sugieren desnutrición leve, entre 100-139 mg/dl desnutrición moderada e inferior a 100 mg/dl desnutrición severa^{12, 23,25}.

Las Proteínas totales (Albúmina, Globulina, Fibrinógeno) son compuestos formados por Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Nitrógeno y a veces Azufre. Constituyen aproximadamente el 20 % del peso corporal del adulto. Sus Aminoácidos son nutrientes esenciales para la formación del protoplasma celular. Su función es entre otras, la formación y reparación de los tejidos, mantener la presión oncótica del plasma, equilibrio osmótico, equilibrio ácido-base, fuente de energía y otras. Este examen a menudo se hace para diagnosticar problemas nutricionales, enfermedad renal o enfermedad hepática. Se admiten valores mayores o iguales de 5 g/dl como riesgo bajo de desnutrición y cifras menores de 5 g/dl como riesgo medio de desnutrición^{25, 26}.

OBJETIVOS

General: Conocer el estado de nutrición de los pacientes con trastornos neurodegenerativos.

Específicos:

• Predecir el pronóstico clínico de estos pacientes debido a factores nutricionales.
• Estimar si el tratamiento nutricional puede modificar el pronóstico clínico de dichos pacientes.

METODOLOGÍA

Realizar una revisión bibliográfica sobre los estudios relacionados con el tema propuesto dando prioridad a los estudios más recientes y de mayor impacto.

Llevar a cabo una extensa búsqueda de estudios científicos publicados tanto en inglés como en español en revistas científicas y en bases de datos electrónicas especializadas: PubMed, Scielo España, Elsevier Journal, Google Scholar.

El procedimiento de búsqueda se basará en introducir palabras clave en las bases de datos electrónicas especializadas.

Seleccionar artículos originales y revisiones publicadas.

Los criterios de inclusión consistieron en artículos que estuviesen escritos en castellano o en inglés que respondieron a los siguientes tipos de publicación: estudios de intervención original (ensayos clínicos, revisiones y revisiones sistemáticas), aleatorizado.

La variable dependiente que utilizar es: la presencia de malnutrición, en este caso la unidad de medida va a ser por un lado el cuestionario MNA, y por otro los parámetros bioquímicos (albúmina, transferrina y proteínas totales).

Las variables independientes son: edad, sexo, tipo de trastorno neurodegenerativo (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Lateral Amiotrófica o Corea de Huntington).

En cuanto a los criterios de exclusión, se rechazaron los artículos no originales, los estudios realizados en animales o in vitro, así como, todos los artículos que una vez leídos no responden a los objetivos de esta revisión.

Realizar un análisis de los estudios científicos publicados y de los resultados, obteniendo conclusiones claras con relación al tema propuesto.

RESULTADOS

La mayoría de la muestra estudiada presenta un mal estado nutricional.

El método más adecuado para el estudio de desnutrición es la determinación de parámetros (antropométricos, bioquímicos y análisis de la dieta). El estado nutricional se ha asociado con una mayor estancia media, desarrollo de complicaciones, infección nosocomial, aumento de las tasas de mortalidad y un aumento de los costes en relación con el ingreso, por ello es importante detectar al paciente desnutrido o en riesgo de desnutrición y actuar en su consecuencia¹⁵.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones importantes que debemos señalar. El primero de ellos sin ninguna duda es el escaso número de pacientes estudiados, que, si bien son todas las personas con trastornos neurodegenerativos de nuestra población, su limitado número y la falta de algunos datos bioquímicos condiciona el análisis estadístico y dificulta la extracción de conclusiones válidas y extrapolación de nuestros resultados.

CONCLUSIÓN

Nuestro trabajo aporta fundamentalmente la confirmación de que los pacientes con trastornos neurodegenerativos estudiados presentan un estado nutricional deficiente. Es conveniente valorar el estado nutricional para predecir el pronóstico clínico, y cuando nos encontremos en el caso de riesgo de malnutrición realizar una historia dietética detallada, introducir medidas para mejorar el estado nutricional y valorar la derivación al servicio de nutrición. En caso de malnutrición además se deben investigar otras causas de malnutrición (aumento de las necesidades metabólicas, enfermedad, etc.) e iniciar una intervención nutricional inmediata para conseguir una mejora en el pronóstico clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Muniesa JM, Boza R. La rehabilitación del paciente con enfermedad neurológica degenerativa. Jano [revista en Internet] 2005 noviembre [acceso 30 de diciembre de 2020]; (1585): [2/57-58]. Disponible en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1585/57/1v0n1585a13082127pdf001.p df.
2. Ballesteros MD, Arés A. Nutrición basada en la evidencia en las enfermedades neurológicas. Endocrinol Nutr [revista en Internet] 2005 [acceso 30 de diciembre de 2020]; 52(Supl 2): [5/97-101]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/endocrinologia-nutricion-12/nutricion-basada-evidencia-las-enfermedades-neurologicas-13088211-nutricion-basada-evidencia-2005.
3. Jordán J. Avances en el tratamiento de las enfermedades neurodegenerativas. Offarm [revista en Internet] 2003 [acceso 28 de diciembre de 2020]; 22(03): [11/102-112]. Disponible en: http://www.elsevier.es/en/node/2023516
4. Abril MA, Ticó N, Garreta R. Enfermedades neurodegenerativas. Rehabilitación [revista en Internet] 2004 [acceso 3 de diciembre de 2020]; 38(6): [8/ 318-324]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/120/120v38n06a13069088pdf001.pdf
5. Segovia de Aranda JMª/ Mora Teruel F. Enfermedades neurodegenerativas [monografía en Internet]. Madrid: farmaindustria; 2002 [acceso 30 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.imsersomayores.csic.es/documentacion/biblioteca/registro.htm?id=51321
6. Rodrigo J, Martínez A, Fernández AP, Serrano J, Bentura ML, Moreno E, et al. Características neuropatológicas y moleculares de la enfermedad de Alzheimer. Geriatr Gerontol [revista en Internet] 2007 [acceso 8 de enero de 2021]; 42(02): [8/ 103-110]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-geriatria-gerontologia-124/caracteristicas-neuropatologicas-moleculares-enfermedad-alzheimer-13102344-revisiones-2007
7. Gregorio P, Martín FJ. Consideraciones geriátricas de las enfermedades neurodegenerativas. Demencia. Medicine [revista en Internet] 2006 [acceso 28 de enero de 2021]; 9(62): [11/ 4011-4020]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2083034
8. Enfermedad de Alzheimer. Nursing [revista en Internet] 2008 [acceso 30 de diciembre de 2020]; 26(08): [2/ 26-27]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/nursing-20/volumen-26/numero-08
9. Valero MA, León M. Empleo de suplementos nutricionales orales basado en la evidencia. Endocrinol Nutr [revista en Internet] 2005 [acceso 28 de enero de 2021]; 52(supl2): [7/ 34-40]. Disponible en: http://translate.google.es/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.elsevier.es/en/revistas/endocrinologia-nutricion-12/evidence-based-use-of-oral-nutritional-supplements-13088202-nutricion-basada-evidencia-2005
10. Muñoz F, Ortiz MD, Vega P. Valoración nutricional en ancianos frágiles en atención primaria. Aten Primaria [revista en Internet] 2005 [25 de enero de 2021]; 35(9): [6/ 460-465]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/27/27v35n09a13075470pdf001.pdf
11. Solans R, Perez C, San José A, Vilardell M. Nutrición en las personas mayores. Med clin [revisa en Internet] 1999 [25 de enero de 2021]; 123(10): [8/ 5821-5828]. Disponible en: http://www.elsevier.es/en/node/2034385
12. Planas M. Valoración nutricional en el anciano [monografía en Internet]. Galénitas-Nigra Trea. 2009 [30 de enero de 2021]. Disponible en: http://www.seen.es/pdf/nutricion/nacionales/senpe_valoracion_nutricional_anciano.pdf
13. Montejo JC, Culebras JM, García A. Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente critico. Rev Med Chile [revista en Internet] 2006 [30 de enero de 2021]; 134(16): [8/1049-1056]. Disponible en: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v134n8/art16.pdf
14. Romero A, Bonet R. Revision del manejo dietetico y nutricional de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica. Act diet [revista en Internet] 2009 [30 de diciembre de 2020]; 13(1): [7/ 10-16]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-nutricion-humana-dietetica-283/revision-manejo-dietetico-nutricional-los-pacientes-esclerosis-13138221-revisiones-2009
15. López J, Calleja A, Ballesteros MD, Vidal A, Brea C, Fariza E, et al. Valoración del riesgo nutricional en pacientes ancianos hospitalizados mediante diferentes herramientas. Endocrinol Nutr [revista en Internet] 2011 [3 de enero de 2021]; 58(3): [8/ 104-111]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/endocrinologia-nutricion-12
16. De la Montaña J, Areal C, Minguez M. Evaluación del riesgo nutricional mediante el MNA en una población anciana no institucionalizada. Arch latinoam nutr [revista en Internet] 2009 [30 de enero de 2021]; 59(4): [6/ 390-395]. Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=588635&indexSearch=ID
17. Tarazona FJ, Belenguer A, Domenech JR, Gac H, Cuesta D, Medina L, et al. Validez de la escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados con deterioro cognitivo moderado y severo. Nutr Hosp [revista en Internet] 2009 [20 de enero de 2021]; 24(6): [8/724-731]. Disponible en: http://www.infodoctor.org:8080/uid=20049377
18. Izaola O, De Luis DA, Cabezas G, Rojo S, Cuéllar L, Terroba MC, et al. Mini Nutritional Assessment (MNA) como método de evaluación nutricional en pacientes hospitalizados. An Med Interna [revista en Internet] 2005 [20 de enero de 2021]; 22(7): Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212 71992005000700003&script=sci_arttext
19. Cartas al editor. Riesgo nutricional en pacientes ancianos hospitalizados. Endocrinol Nutr [revista en Internet] 2011 [20 de enero de 2021]; 58(10): [3/ 556-558]. Disponible en: www.elsevier.es/endo
20. Matía P, Cuesta FM. Nutrición en el anciano hospitalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol [revista en Internet] 2006 [31 de enero de 2021]; 41(6): [17/ 340-356]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/124/124v41n06a13095999pdf001.pdf
21. Sánchez LA, Calvo MC, Majo Y, Barbado J, Aragón MM, Artero EC, et al. Cribado nutricional con mini nutricional assessment (MNA) en medicina interna. Ventajas e inconvenientes. Rev Clin Esp [revista en Internet] 2010 [30 de diciembre de 2020]; 210(09): [9/ 429-437]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-clinica-espa%C3%B1ola-65/cribado-nutricional-mini-nutritional-assessment-mna-medicina-13155781-originales-2010
22. Rebollo MI. Diagnostico de la malnutrición a pie de cama. Nutrición clínica en medicina [revista en Internet] 2007 [30 de diciembre de 2020]; 1(2): [22/ 87-108]. Disponible en: http://www.nutricionclinicaenmedicina.com/attachments/010_02_num02_07.pdf
23. Silva C, Santos S, Calleja A. Protocolo de valoración del estado nutricional. Medicine [revista en Internet] 2004 [8 de enero de 2021]; 9(19): [3/1215-1217]. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/medicine-62/protocolo-valoracion-estado-nutricional-13067953-protocolos-enfermedades-endocrinologicas-metabolicas-2004
24. Pérez A, Lobo G, Orduña R, Mellado C, Aguayo E, Ruiz M. Desnutrición en pacientes hospitalizados: prevalencia e impacto económico. Med Clin [revista en Internet] 2004 [30 de diciembre de 2020]; 123(6): [6/ 201-206]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v123n06a13064413pdf001.pdf
25. Villalobos JL, Guzmán JM, García JM, Galindo MM, Rioja R, Enguix A, et al. Filnut-escala: justificación y utilidad en el cribaje de riesgo por desnutrición dentro del proceso infornut. Farm Hosp [revista en Internet] 2010 [8 de enero de 2021]; 34(5): [6/ 231-236]. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/121/121v34n05a13154437pdf001_2.pdf
26. Gómez J. Valoración del estado nutricional de pacientes mayores de 65 años en tratamiento sustitutivo en una unidad de diálisis. Rev Soc Esp Enferm [revista en Internet] 2006 [30 de enero de 2021]; 9(2): [7/ 84-90]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/nefro/v9n2/art02.pdf
27. Domínguez S. Factores que influyen en la desnutrición en ancianos no institucionalizados. Reduca [revista en Internet] 2010 [30 de enero de 2021]; 2(1): [11/ 581-592]. Disponible en: http://www.revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/viewFile/180/208