AUTORES
- Andrea Juan Alejandre. Graduada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Tamara Sanchís Colas. Graduada de enfermería. Planta 3 Norte de cirugías del Hospital General de la Defensa.
- María Isabel Martín Sánchez. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Adrián Medrano Hernández. Diplomado de enfermería. UCI postoperatorio cardíaco del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Carmen Bricio Medrano. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Rosa María Rodríguez Grande. Diplomada de enfermería. Bloque quirúrgico de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
La valoración integral geriátrica es la valoración realizada a pacientes mayores de 65 años con pluripatología, se lleva a cabo de una manera multidisciplinar y multidimensional.
Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y, en definitiva, calidad de vida.
El caso clínico que se expone es una mujer de 70 años con pluripatología, obesidad y baja autoestima. Después de una valoración completa a través de una entrevista y varios test que nos valoran su función cognitiva, física y psíquica, entre otras. Obtenemos diagnósticos completos, que se usarán de punto de partida para llevar a cabo un plan de cuidados con el objetivo de mejorar el estado de salud y calidad de vida de la paciente.
PALABRAS CLAVE
Geriatría, valoración, enfermería geriátrica, plan de cuidados.
ABSTRACT
The comprehensive geriatric assessment is the assessment performed in patients older than 65 years with multiple pathologies, it is carried out in a multidisciplinary and multidimensional way.
It is a dynamic and structured diagnostic process that allows detecting and quantifying problems, needs and capacities of the elderly in the clinical, functional, mental and social spheres to develop an interdisciplinary strategy of intervention, treatment and long-term follow-up based on them in order to optimize resources and achieve the highest degree of independence and, in definitive quality of life
The clinical case that is presented is a 70-year-old woman with multiple pathologies, obesity and low self-esteem. After a complete assessment through an interview and several tests that assess her cognitive, physical and mental function, among others. We obtain complete diagnoses, which will be used as a starting point to carry out a care plan with the aim of improving the health status and quality of life of the patient.
KEY WORDS
Geriatrics, assessment, geriatric nursing, care plan.
INTRODUCCIÓN
Las especiales características del paciente geriátrico, en el que confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la especial forma de presentación de la enfermedad, hacen necesaria la aplicación de un sistema especial de valoración. La valoración geriátrica integral (VGI) surge, además, como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas, que se escapan a la valoración clínica tradicional (anamnesis y exploración física).
Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar basada en ellos una estrategia interdisciplinar de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y, en definitiva, calidad de vida.
Se define paciente geriátrico a una persona mayor de 65 años con pluripatología y con tendencia a la incapacidad cuya evolución estará condicionada por múltiples factores y además necesitará de mayores necesidades para su rehabilitación.
La valoración integral geriátrica la hacemos de forma multidimensional e interdisciplinar para conseguir una valoración completa y por consiguiente un diagnóstico correcto a partir del cual se llevará a cabo un tratamiento y plan de cuidados integral.
Debemos tener en cuenta que la barrera que separa lo normal de lo patológico en un paciente geriátrico es muy fina, debido a los diversos factores que caracterizan a este tipo de paciente y también a su entorno.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
VALORACIÓN CLÍNICA ENFERMERA:
I. Hª Clínica: Entrevista ,Exploraciones Físicas.
Datos Generales:
– Apellidos: ….Nombre: ……
– Sexo: Mujer
– Edad: 70 años
– Domicilio: ……..
– Teléfono: ………
– Estado civil: Casada.
– Situación laboral: Jubilada.
– Diagnóstico médico: HTA diagnosticada en el año 2000 y Diabetes en el año 2002.
– Alergias: No conocidas.
Exploración Física:
– Tensión Arterial: 140/70 mmHg.
– Pulso: 83p.p.m
– Temperatura:36´6ºC.
– Talla: 153 cm.
– Peso:63 kg.
– IMC:26,91 (Obesidad).
Antecedentes Personales:
Padece osteoporosis y artrosis.
Antecedentes Familiares:
Madre: Falleció con 89 años por IAM.
Hermano: Falleció con 67 años de cáncer de próstata.
Intervenciones Quirúrgicas:
Operada de cataratas en 2011 y en 2013.
Apendicectomía en 2001.
Medicación Habitual:
– Omeprazol 60 mg – Ayunas.
– Irbesartan 150mg – Desayuno.
– Ácido Alendrónico 70 mg – Un día a la semana en ayunas, ella lo toma el domingo.
– Exxiv 60 mg – Comida.
– Paracetamol 1g si dolor.
– Duphalac si precisa.
CONSULTA Y ENTREVISTA CON EL PACIENTE:
Mujer de 70 años, persona independiente que vive con su marido. Diagnosticada de Hipertensión Arterial y de diabetes hace un año.
En la consulta de Enfermería, le atendemos para el seguimiento de la Hipertensión y la diabetes.
Es una persona que también padece osteoporosis, deambula correctamente y no usa bastón ni ningún tipo de ayuda para la marcha. Refiere periodos de exacerbación en cuanto a brotes de artrosis localizados principalmente en manos.
Lleva gafas ya que tiene hipermetropía y además está operada de cataratas de ambos ojos, sin complicaciones.
En cuanto al oído, no posee ningún aparato de suplencia ni de ayuda, pero sí que su marido le habla alto y nos refiere que hay que hablarle así porque muchas veces no oye bien.
Acerca del ejercicio, antes sí que salía a andar con su marido, últimamente, desde lo de su hermano (murió el año pasado) no encuentra la motivación. Prefiere quedarse en casa haciendo las labores del hogar y viendo la televisión, y es su marido el que va a por el pan y a hacer la compra cada día.
Es una persona pesimista y desde hace unos años su estado de ánimo no es muy bueno ya que en su entorno ha sufrido pérdidas los cuales le han afectado negativamente, ella misma lo manifiesta.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA (PROTOCOLO BÁSICO) NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
A partir de lo que sabemos del paciente, por su historia previa y datos registrados anteriormente además de la entrevista que llevamos a cabo llegamos a la conclusión de que las necesidades que se encuentran modificadas en nuestro paciente son las siguientes:
1- Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.
Manifestaciones de Independencia: Deambulación normal.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a considerar: Paciente que padece de los huesos, en ocasiones periodos de más dolor, no puede moverse con total normalidad.
2- Necesidad de dormir y descansar.
Manifestaciones de Independencia: Patrón del sueño normal.
Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
Datos a considerar: En algunas ocasiones, padece periodos de más dolor en los huesos por lo que duerme peor.
3- Necesidad de evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.
Manifestaciones de Independencia: Usa gafas correctamente graduadas. Toma la medicación de una manera adecuada.
Manifestaciones de Dependencia: No oye del todo bien, hay que hablarle alto para que se entere de las cosas.
Datos a considerar: No se observan.
III. Pruebas Complementarias: (De rutina o Específicas):
Test de la glucosa como prueba de rutina ya que padece de diabetes, además de toma de cts ya mencionadas.
VALORACIÓN SITUACIONES DE FRAGILIDAD
Para llevar a cabo dicha valoración e identificar situaciones de fragilidad en nuestro paciente vamos a utilizar el test de Barber El resultado obtenido ante la aplicación de dicho cuestionario a nuestro paciente nos indica la posibilidad de estar ante un paciente de alto riesgo.
Cuestionario de Barber:
1. ¿Vive solo?
2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda?
3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
Sólo una respuesta afirmativa sugiere la posibilidad de encontrarse ante un anciano de “alto riesgo”.
La valoración funcional física la llevamos a cabo de dos formas, de manera no estructurada mediante la entrevista y de manera estructura mediante diferentes cuestionarios que evalúan distintos aspectos que engloban la capacidad funcional física. Los test que vamos a utilizar son:
– Para evaluar las actividades de la vida diaria podemos utilizar el índice de Katz o El Índice de Barthel. En este caso utilizaré el de Barthel el cual nos indica que es una persona con dependencia moderada ya que su puntuación es de 85.
Índice de Barthel (actividades básicas de la vida diaria):
Alimentación
10 Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come en un tiempo razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, extender la mantequilla, etc., por sí solo.
5 Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender
la mantequilla, etc.
0 Dependiente: necesita ser alimentado.
Lavado (baño)
5 Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser usando la ducha, la bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja por todo el cuerpo. Incluye entrar y salir de la bañera sin estar una persona presente.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda.
Vestido
10 Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los zapatos, abrocha los botones, etc. Se coloca el braguero o el corsé si lo precisa.
5 Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
Aseo
5 Independiente: realiza todas las tareas personales (lavarse las manos, la cara, peinarse, etc.). Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si la maquinilla es eléctrica.
0 Dependiente: necesita alguna ayuda
.
Deposición
10 Continente, ningún accidente: si necesita enema o supositorios se arregla por sí solo.
5 Accidente ocasional: raro (menos de una vez por semana), o necesita ayuda para el enema o los supositorios.
0 Incontinente.
Micción
10 Continente, ningún accidente: seco día y noche. Capaz de usar cualquier dispositivo (catéter). Si 5 accidentes ocasional: menos de una vez por semana. Necesita ayuda con los instrumentos.
0 Incontinente.
Retrete
10 Independiente: entra y sale solo. Es capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el
manchado de la ropa, vaciar y limpiar la cuña. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede
utilizar barras de soporte.
5 Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.
0 Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.
Traslado sillón-cama
15 Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, lo hace independientemente.
10 Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física (p. ej., la ofrecida por el
cónyuge).
5 Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita mucha asistencia para entrar o salir
de la cama.
0 Dependiente: necesita grúa o alzamiento completo por dos personas. Incapaz de permanecer sentado.
Deambulación
15 Independiente: puede usar cualquier ayuda (prótesis, bastones, muletas, etc.), excepto andador. La velocidad no es importante. Puede caminar al menos 50 m o equivalente sin ayuda o supervisión.
10 Necesita ayuda: supervisión física o verbal, incluyendo instrumentos u otras ayudas para
permanecer de pie. Deambula 50 m.
5 Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al menos 50m. Gira esquinas solo.
0 Dependiente: requiere ayuda mayor.
Escalones
10 Independiente: capaz de subir y bajar un piso de escaleras sin ayuda o supervisión, aunque utilice barandilla o instrumentos de apoyo.
5 Necesita ayuda: supervisión física o verbal.
0 Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede salvar escalones.
Puntuación total = (0 -100)
Dependencia leve (61-99). Dependencia moderada (41-60). Dependencia severa (21-40). Dependencia total (0-20).
– Por otra parte utilizaremos La Escala de Tinetti para evaluar la marcha y el equilibrio, nos da como resultado una puntuación de 11 en cuanto a la parte del equilibrio siendo el máximo resultado posible una puntuación de 16, y en la parte de la marcha una puntuación de 10 siendo 12 la puntuación máxima. En total Natalia obtiene una puntuación de 21, siendo el máximo 28 puntos.
Evaluación de la marcha y el equilibrio: Tinetti (1.a parte: equilibrio):
• EQUILIBRIO: el paciente está situado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras:
1. Equilibrio sentado
• Se inclina o se desliza en la silla 0
• Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
• Imposible sin ayuda 0
• Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
• Capaz sin usar los brazos 2
3. Intentos para levantarse
• Incapaz sin ayuda 0
• Capaz, pero necesita más de un intento 1
• Capaz de levantarse con sólo un intento 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (primeros 5 segundos)
• Inestable (se tambalea, mueve los pies ), marcado balanceo del tronco 0
• Estable, pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse 1
• Estable sin andador, bastón u otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedestación
• Inestable 0
• Estable, pero con apoyo amplio (talones separados >10 cm), o bien usa bastón u otro soporte 1
• Apoyo estrecho sin soporte 2
6. Empujar (bipedestación con el tronco erecto y los pies juntos). El examinador empuja suavemente el
• esternón del paciente con la palma de la mano, 3 veces
• Empieza a caerse 0
• Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
• Estable 2
7. Ojos cerrados (en la posición de 6)
• Inestable 0
• Estable 1
8. Vuelta de 360 grados
• Pasos discontinuos 0
• Continuos 1
• Inestable (se tambalea, se agarra) 0
• Estable 1
9. Sentarse
• Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla 0
• Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
• Seguro, movimiento suave 2
• Puntuación total equilibrio (máximo 16) =
• Fuente
PUNTUACIÓN DE EQUILIBRIO MAXIMO 16
Evaluación de la marcha y el equilibrio: Tinetti (2.a parte: marcha):
• MARCHA: el paciente permanecerá de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 m) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)
• Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar 0
• No vacila 1
11. Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho:
• No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
• Sobrepasa al pie izquierdo 1
• El pie derecho no se separa completamente del suelo con el paso 0
• El pie derecho se separa completamente del suelo con el paso 1
b) Movimiento del pie izquierdo:
• No sobrepasa al pie derecho con el paso 0
• Sobrepasa al pie derecho 1
• El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el paso 0
• El pie izquierdo se separa completamente del suelo con el paso 1
12. Simetría del paso
• La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es igual 0
• La longitud parece igual 1
13. Fluidez del paso
• Paradas entre los pasos 0
• Los pasos parecen continuos 1
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 m)
• Desviación grave de la trayectoria 0
• Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
• Sin desviación o ayudas 2
15. Tronco
• Balanceo marcado o usa ayudas 0
• No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar 1
• No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras ayudas 2
16. Postura al caminar
• Talones separados 0
• Talones casi juntos al caminar 1
Puntuación marcha (máximo 12) =
Puntuación total (equilibrio y marcha) (máximo 28) =
VALORACIÓN FUNCIONAL MENTAL
En cuanto a la función cognitiva vamos a valorar diferentes aspectos a través de diferentes cuestionarios y test:
– El test que utilizaremos para determinar una función de detección normal o alterada es el test de Pfeiffer,” cuestionario corto del estado mental”.
Cuestionario corto del estado mental de Pfeiffer:
Acierto /Error
1. ¿Cuál es la fecha de hoy? (mes, día y año) ( ) ( )
2. ¿Qué día de la semana es hoy? ( ) ( )
3. ¿Cuál es el nombre de este lugar? ( ) ( )
4. ¿Cuál es su número de teléfono? ( ) ( )
¿Cuál es su dirección? (si no tiene teléfono)
5. ¿Qué edad tiene usted? ( ) ( )
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? ( ) ( )
7. ¿Cómo se llama el rey de España? ( ) ( )
8. ¿Quién mandaba en España antes del Rey? ( ) ( )
9. ¿Diga el nombre y los apellidos de su madre? ( ) ( )
10. ¿Restar de 3 en 3 a partir de 20? ( ) ( )
0-2 errores: normal.
3-7 errores: deterioro mental leve-moderado.
8-10 errores: deterioro mental severo.
Con baja escolarización se permite un error más.
El resultado del test nos daría 3 fallos, nuestra paciente presenta un deterioro mental leve-moderado, pero ya que posee una baja escolarización, nos indicaría que posee un estado mental normal.
– Para evaluar el grado de deterioro global o total de nuestra paciente utilizaremos la escala mental de la Cruz Roja en la cual ubicaríamos a nuestro paciente en el valor 0 ya que es completamente normal.
Escala de incapacidad psíquica del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid
• Grados de incapacidad psíquica
0. Totalmente normal.
1. Ligeros trastornos de desorientación en el tiempo. Mantiene correctamente una conversación.
2. Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero no perfecta. Conoce bien a las personas, aunque a veces olvide alguna cosa. Trastornos de carácter. Incontinencia ocasional.
3. Desorientación. Imposible mantener una conversación lógica, confunde a las personas. Claros trastornos del humor. Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales. Incontinencia habitual o total.
5. Demencia muy evidente, con desconocimiento de las personas, etc. Vida vegetativa con o sin agresividad. Incontinencia total.
En cuanto a la función afectiva utilizaremos:
– La escala de depresión geriátrica es un cuestionario utilizado para el cribado de la depresión en personas mayores de 65 años.
Escala de depresión geriátrica. Geriatric Depression Scale de Yesavage (versión abreviada de 15 preguntas:
• Instrucciones:
• Interrogar al paciente acerca de las siguientes cuestiones y escoger la respuesta más adecuada sobre cómo se ha sentido en las últimas 2 semanas.
•Marcar con un círculo la respuesta escogida y al final sumar la puntuación.
Sí No
1. ¿Está usted básicamente satisfecho con su vida? 0 – 1
2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? 1 – 0
3. ¿Siente que su vida está vacía? 1 – 0
4. ¿Se aburre a menudo? 1- 0
5. ¿Está usted animado casi todo el tiempo? 0 – 1
6. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? 1 – 0
7. ¿Está usted contento durante el día? 0 – 1
8. ¿Se siente desamparado o abandonado? 1- 0
9. ¿Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de salir y hacer cosas nuevas? 1 -0
10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 – 0
11. ¿Cree que es estupendo estar vivo? 0 – 1
12. ¿Se siente usted inútil tal como está ahora? 1- 0
13. ¿Se siente lleno de energía? 0 -1
14. ¿Cree que su situación es desesperada? 1 -0
15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que usted? 1- 0
VALORACIÓN FUNCIONAL SOCIAL
Al ser un paciente independiente no posee cuidador por lo que no aplicaríamos la escala de sobrecarga del cuidador de Zarit.
CONCLUSIÓN
A partir de todos los datos recogidos, la valoración según las necesidades de Virginia Henderson y la realizada a través de los cuestionarios y test aplicados a nuestra paciente llegamos a la identificación de los siguientes diagnósticos enfermeros entre otros posibles en nuestra paciente:
1) Intolerancia a la actividad r/c estilo de vida sedentario m/p malestar de esfuerzo.
2) Sedentarismo r/c carencia de motivación m/p verbaliza la preferencia de actividades de bajo contenido en actividad física.
3) Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p sedentarismo.
A partir de estos diagnósticos pondremos en marcha un plan de cuidados utilizando los recursos materiales y humanos del centro de atención primaria y así llevar a cabo intervenciones y actividades encaminadas a mejorar su alimentación y sobre todo aumentar la actividad diaria, planteamos a nuestra paciente la incorporación de alguna actividad física en sus hábitos, eso sí, teniendo en cuenta sus limitaciones. Conseguir abrir su abanico de posibilidades, tanto de ocio como físicas y así mejorar su salud, su estado de ánimo y fomentar sus relaciones sociales.
BIBLIOGRAFÍA
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