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Valoración integral en un anciano. Caso clínico.

1 noviembre 2021

AUTORES

  1. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico superior de radiodiagnóstico. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
  3. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Adrian Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Una mujer dependiente de 87 años, viuda desde hace más de dos décadas, vive con su hija y sus dos nietos, siendo necesaria la intervención de la enfermera de atención primaria, para la continuidad de cuidados tras la hospitalización de una úlcera por presión infectada con SARM.

 

PALABRAS CLAVE

Anciano, atención integral de salud, salud del anciano.

 

ABSTRACT

An 87-year-old dependent woman, a widow for more than two decades, lives with her daughter and two grandchildren, requiring the intervention of a primary care nurse for the continuity of care after hospitalization for a pressure ulcer infected with MRSA.

 

KEY WORDS

Aged, comprehensive health care, health of the elderly.

 

INTRODUCCIÓN

Los ancianos representan un grupo social, con unas características especiales, en aumento. En muchas ocasiones, es necesaria una atención diaria, continua o intermitente, en sus actividades básicas por su deterioro físico y psíquico.

Nos encontramos en una sociedad en la que está muy arraigado y es universal clasificar a las personas como ancianas al llegar a una determinada edad o al final su periodo activo laboral. Sin embargo, los individuos somos mucho más complejos para valorarnos en función de estas únicas variables.

Para poder determinar la edad efectiva de una persona vamos a tener en cuenta 4 tipos de edades diferentes:

  • Edad cronológica.
  • Edad fisiológica.
  • Edad psíquica.
  • Edad social.

Estas edades engloba múltiples aspectos que las sociedades no han tenido en cuenta a la hora de observar a estos individuos, incluso en la actualidad muchas personas no lo tienen presente1, 2.

Desde hace aproximadamente 10 años, con el desarrollo del Modelo de Autocuidados Cotidiano, se dio un giro radical en la observación de las personas, en especial en aquellas que han sufrido el proceso del envejecimiento3.

Para comprender el término de envejecimiento, hay que tener en cuenta que este conjunto de cambios se producen en el ser humano de manera inherente, continua, progresiva e irreversible. Existe un patrón común en la mayor parte de los seres vivos durante este proceso, sin embargo, en cada persona se produce de manera única en función de algunas variables como son: biológicos, sociales, culturales, psicológicos; entre otros. Los principales cambios que se van a producir son:

  • Biológicos: Se van a producir cambios en casi todos los aparatos y sistemas del ser humano sistema músculo-esquelético, visión, piel, etc. Como consecuencia, funcionalmente se va a producir una pérdida de habilidades para realizar actividades produciendo a su vez un deterioro en el aspecto emocional.
  • Social: La finalización del período laboral activo, el cambio del papel dentro de la sociedad y el propio rol dentro del ámbito familiar va a producir un periodo de readaptación a esta nueva situación.
  • Psicológicos: Tanto aquellos aspectos que tienen una relación a cambios fisiológicos (pérdida de memoria) como aquellos del ámbito emocional (autoestima, confianza). En ocasiones, es más importante cuidar este ámbito que los propios cambios biológicos, ya que en función de cómo afronte el individuo el envejecimiento conseguirá adaptarse mejor o peor.

En la actualidad uno de los fenómenos que se están produciendo en la población mundial de todos los países del mundo, extendiéndose cada vez más en los países en desarrollo, es el envejecimiento4.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 87 años viuda desde hace 32 años. Tiene una hija que vive con ella y es la cuidadora principal. Los nietos la visitan semanalmente y se quedan en casa los fines de semana de forma alterna.

Puede realizar las actividades de la vida diaria, pero necesita ayuda para movilizarse, siendo su hija la persona que tiene que encargarse de ello. Además, cabe destacar que presenta incontinencia urinaria y fecal.

Por otro lado, tiene una úlcera por presión (UPP) en la región glútea derecha de tres meses de evolución, por la cual fue hospitalizada hace un mes debido a la detección de SARM, este fue eliminado. Así pues, nuestra principal razón por la que le realizamos la visita domiciliaria es ver la evolución de esta tras la hospitalización y evitar la aparición de otras. La UPP es una de las principales razones por las que no puede salir tanto de casa, ya que antes acudía al centro de día y pasaba allí un par de horas junto a sus amigos.

Es una paciente pluripatológica ya que presenta HTA, síndrome depresivo y glaucoma.

Acudimos al domicilio para realizarle una primera valoración integral y conocer los recursos de los que dispone en su hogar, además de los cuidados que realiza su hija sobre su madre de manera habitual.

Nos recibe su hija. Nos invita a pasar a casa, que presenta un aspecto limpio y ordenado. Nos dirigimos hacia el dormitorio, en el cual se encuentra acostada en su cama, con un colchón antiescaras, viendo la televisión.

 

Nos indica que está habitualmente consciente y orientada, lo cual podemos corroborar.

Nos presentamos y procedemos a realizarle la entrevista de valoración. Debido a la úlcera que presenta, les preguntamos cuáles son los cuidados que realizan día a día, y si los llevan a cabo sin ninguna dificultad.

El estado de su piel es seca y en la zona glútea derecha, donde se encuentra la UPP, presenta necrosis, esfacelos y exudado purulento. Indicar, que además, presenta una piel perilesional macerada. Como medidas preventivas se utiliza un colchón antiescaras y se le aplica corpitol en las zonas sensibles de aparición de úlcera. La zona sacra se cura a diario con protosan, iruxol, hidrogel, compresas y apósitos de plata.

Esto es revisado por enfermería una vez de manera semanal mientras que la cura diaria es realizada por la hija. A partir de esto, hemos decidido realizar la Escala de Norton cuya puntuación es de 10, lo cual supone un alto riesgo de aparición de otras ulceras.

La evolución, aunque costosa en el tiempo, es favorable. Gracias a los esfuerzos de la hija, se consigue que no aparezcan más úlceras y se cure la que supuso ingreso hospitalario.

La valoración integral de la paciente, se presenta a continuación.

 

VALORACIÓN INTEGRAL A LA PACIENTE

Patrón 1: Percepción-Manejo de salud:

Tiene unos hábitos higiénicos adecuados gracias a su hija que se ocupa de ello. En varias ocasiones manifiesta que su salud o su estado físico no es el que ella desearía, dado que se siente dependiente o como una carga.

No tiene alergias conocidas de momento. Tiene conocimiento sobre todas sus patologías aunque de la medicación se encargue su hija.

No tiene hábitos nocivos ni tóxicos. Tiene buena relación con su hija y sus nietos.

Patrón 2: Nutricional-Metabólico:

Pesa 65 kilos con una estatura de 1,62 m, por lo que su IMC es de 24,76 encontrándose en un normopeso. Presenta normotermia.

Respecto al hábito alimenticio, la hija le suele preparar la comida y sobre la 13.30h comen juntas. Tener presente además de la información que se presenta a continuación, que utiliza prótesis dental.

Al tener hipertensión, necesita una dieta hiposódica. Realiza cinco comidas al día, sin dificultades en la deglución, administrando Mixtard antes de las comidas dependiendo del valor glucémico. Suele tomar un litro de agua al día.

Expresa no tener ningún problema sobre cómo llevar esta dieta y además, come todo lo que se le ofrece, tiene buen apetito.

Patrón 3: Eliminación;

Tiene que utilizar pañal de día y de noche ya que tiene incontinencia urinaria y fecal. No presenta dolor, ardor, ni distensión vesical. Las micciones son de coloración normal.

La hija suele cambiarle el pañal cada vez que se lo indica.

Patrón 4: Actividad/ejercicio:

Su hija ayuda a la movilización de su madre dos o tres veces al día, a través de estiramientos en cama y suele caminar apoyada en su hija alrededor de la casa.

Las ABVD tales como bañarse, vestirse, levantarse, subir escaleras o movilizarse en la cama, necesita ayuda de su hija; a la hora de comer, beber, ir al aseo, caminar, limpiar y cocinar, es completamente independiente; aunque de la limpieza y la cocina en la mayoría de ocasiones se ocupa su hija. Una actividad que ha dejado de hacer y que delega completamente en su hija es ir a comprar.

La hija de, la cuidadora principal, le ayuda en la mayoría de las actividades diarias, por lo que consideramos oportuno utilizar el Índice de Barthel para valorar la autonomía actual en relación con las ABVD. A través de los 10 ítems que lo componen se ha obtenido una puntuación total de 35 (dependiente grave de las ABVD).

Su hija observa que su madre presenta dificultad para respirar ante la realización de ejercicios intensos.

Patrón 5: Descanso:

En ocasiones presenta dificultad para dormir tomando en esas situaciones la benzodiacepina recetada por su médico del centro de saludl, aunque ella misma expresa no tomarlo tanto como antes.

Duerme aproximadamente seis horas, siendo el sueño reparador e ininterrumpido. Duerme una hora de siesta a lo largo de la tarde y no tiene problemas para conciliar el sueño.

Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

Tiene una audición adecuada en función de su edad, no tiene zumbidos, ni acúfenos. Tampoco hace uso de aparatos auxiliares auditivos.

Sin embargo, en relación con el sentido de la vista, sí necesita el uso de las gafas, ya que tiene catarata senil y una disminución de la agudeza visual.

Dado su avanzada edad, creemos oportuno emplear la Escala de Pfeiffer para valorar si tiene deterioro cognitivo. Como resultado obtenemos puntuación de cero, por lo que no hay ninguna sospecha de ello.

Es consciente y orientada y no refiere problemas en la toma de decisiones si posee el tiempo suficiente para ello.

 

Patrón 7: Autoconcepto:

Se describe como una mujer alegre aunque también es una persona seria cuando tiene que serlo, está relativamente conforme con su situación actual, pese a las pérdidas que ha sufrido desde que era una mujer autosuficiente y que era capaz de ocuparse de la familia y de la casa sin ayuda.

A pesar de tener un síndrome depresivo, expresa que las pastillas le producen efecto y la mantiene tranquila.

Se decide realizar la Escala de Yesavage. Esta escala evalúa el estado afectivo del anciano además de actuar como herramienta de cribado de la depresión. Se obtiene un resultado de 6 puntos, por lo que tiene una depresión leve, la cual corrige con pastillas.

También dice sentirse aburrida y querer ir al centro de día con sus amigos, porque se siente aislada en casa.

En sus ratos libres le gusta jugar a juegos de mesa con sus nietos y su hija.

Patrón 8: Rol Social:

Solo tiene una hija, la cual es su principal agente de cuidados, y ésta está divorciada desde hace 5 años y posee la custodia compartida de sus 2 hijos con su marido.

Es pensionista, siendo totalmente dependiente dentro de la red familiar porque precisa ayuda de su hija en las ABVD.

Cuando sus nietos van a visitarla, se siente más contenta y hace todo lo posible para encontrarse y verse mejor.

Es coherente en sus ideas, conversaciones y comunicación no verbal.

Referente a su hija, se considera oportuno evaluar el grado de carga de trabajo que supone ser la persona cuidadora principal a través de la Escala de Zarit. Se obtiene una puntuación de 87, lo que indica una sobrecarga intensa.

En relación con nuestra paciente, hemos podido evaluar si es una persona en situación de dependencia y fragilidad a través de la Escala de Barber, consiguiendo de esta manera determinar si existe riesgo psicosocial que le convierte en una paciente más vulnerable ante los problemas de salud, obteniendo como resultado de la misma cinco preguntas positivas de nueve, por lo que lo consideraríamos como un anciano de medio-alto riesgo.

Patrón 9: Sexualidad:

Es viuda desde hace 32 años y nos cuenta que desde el fallecimiento de su esposo no ha querido mantener relaciones íntimas.

Se siente orgullosa y satisfecha de su hija. Hace años que no acude al ginecólogo a realizarse un reconocimiento, ni citologías, ni exploraciones de mama, algo que tampoco realiza en casa. No tiene presencia de flujos de ninguna tipo.

Patrón 10: Tolerancia al estrés:

Por lo general es una mujer muy tranquila, que no suele alterarse, aunque muestra su preocupación a través del llanto, manifiesta que ya no se siente tan útil como en el pasado y que esto le crea inquietud.

Patrón 11: Valores y creencias:

Antes de la aparición de la UPP, iba a misa todos los domingos y tenía una buena amistad con el cura. Desde entonces, el cura le suele visitar de vez en cuando, practicando abiertamente sobre la religión católica. Su valor moral más importante para ella es su familia y el bienestar y cuidado de la misma.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  • NANDA 00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c Fuerzas de cizallamiento, presión continúa, sujeción, radiación, etc. m/p Destrucción de las capas cutáneas.
    • NOC 1102 Curación de la herida: por primera intención
      • NIC: 2316 Administración de medicación: tópica.
      • NIC: 3950 Vigilancia de la piel.
        • Vigilar el color de la piel.
        • Tomar nota de los cambios de la piel y membranas mucosas.
        • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • NANDA 00155 Riesgo de caídas r/ c deterioro de la movilidad física.
    • NOC 0200 Ambular.
      • Caminar a paso lento .
    • NIC 6492 Prevención de caídas.
      • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuada para evitar las caídas de la cama.
      • Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Basándonos en lo anterior, valoramos que es importante incluir en los cuidados tanto a la paciente como a su hija, ya que ambas requieren la actuación de enfermería para conseguir un nivel óptimo de salud y bienestar.

En cuanto a las intervenciones de enfermería o NIC se encaminarían al fomento del apoyo familiar en los cuidados de la paciente, teniendo como objetivo mejorar la salud física y el bienestar del cuidador principal.

En relación a los problemas detectados en la paciente, se llevarán a cabo actividades relacionadas con la vigilancia y la cura de la UPP. Respecto a la vigilancia le explicaremos al paciente y a su hija cuáles son los aspectos que debe de tener en cuenta para observar la evolución de la UPP por si existe riesgo de complicaciones.

Por otro lado, en relación a la cura, a través de las visitas domiciliarias le reforzaremos como tiene que realizarlas y le supervisamos como la realiza, por si podemos optimizarlas. Durante las mismas, favorecemos un ambiente de confianza a través de la relación terapéutica en el cual favorecemos que su hija exprese sus dudas y preocupaciones.

La paciente padece incontinencia urinaria y fecal pero al haber transcurrido 8 años la paciente y la hija poseen los conocimientos necesarios para manejar esta situación.

En cuanto al riesgo de depresión, la actuación enfermera se centrará en la escucha activa y el apoyo emocional. Es un problema a tratar en conjunto con el equipo interdisciplinar.

Para intentar evitar el deterioro físico, le explicaremos una serie de ejercicios adaptados a sus posibilidades para evitar el deterioro musculoesquelético.

Para finalizar, para ayudar a disminuir la sobrecarga intensa obtenida en la escala de Zarit, le recomendamos que intente solicitar ayuda a servicios sociales para obtener un tiempo de descanso semanal.

 

CONCLUSIONES

La población anciana, por regla general, tiene algún grado de dependencia, en mayor o menor grado. Para poder identificar sus necesidades, y poder actuar en ellas, es necesario realizar una valoración integral de las mismas.

En nuestro caso clínico, vemos una situación bastante común en España, una mujer anciana dependiente conviviente con su hija, que se convierte en la cuidadora principal. La UPP evoluciona y se cura de manera correcta, y podemos intentar mejorar la calidad de vida del hogar con diferentes actuaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud, Envejecimiento y Salud [Internet]. Consultado en: Septiembre de 2021. Disponible en : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/es/
  2. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Organización Mundial de la Salud [internet]. Consultado en agosto de 2021. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf
  3. Trejo Maturana C. El viejo en la Historia [internet]. Disponible en: http://www.gerontologia.uchile.cl/docs/viejo.htm
  4. Gaspar Escayola JI. Programa de atención a enfermos crónicos dependientes. Gobierno de Aragón, Departamento de Salud y Consumo. [internet] Disponible en: https://www.aragon.es/documents/20127/674325/LIBRO%20Programa%20de%20Atencion%20a%20Enfermos%20Cronicos%20Dependientes.pdf/f3fb7d4b-3db9-cc72-16fe-d7c5017c6795