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Valoración geriátrica integral a domicilio. Caso clínico.

12 diciembre 2021

AUTORES

  1. Adrián Valdrés López. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  2. Mario Ezquerra Lou. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  3. Ignacio Bruna Barranco. Graduado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  4. Laura Martínez Giménez. Graduada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  5. Begoña López Zapater. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
  6. Rubén Maestre Aguilar. Diplomado Universitario en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Paciente de 83 años con 4 hijos, viuda desde hace 4 años que vive con uno de sus hijos y que necesita una valoración integral en su domicilio por parte de la enfermera de Atención Primaria. El modelo de enfermería elegido es el de Dorothy Jhonson y su Teoría de los Modelos conductuales.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermería, Salud del anciano, Valoración integral de salud.

 

ABSTRACT

83-year-old patient with 4 children, a widow for 4 years who lives with one of her children and who needs a comprehensive assessment in her house by the Primary Care nurse. The nursing model chosen is that of Dorothy Johnson and her Theory of Behavioral Models.

 

KEY WORDS

Aged, comprehensive health care, health of the elderly.

 

INTRODUCCIÓN

Los ancianos representan un grupo social muy importante y que cada vez es más numeroso. Este tipo de pacientes necesitan unos cuidados constantes que a menudo deben ser diarios para favorecer la realización de las actividades básicas de manera autónoma

Los cambios producidos en el envejecimiento del ser humano se producen de manera inherente, continua, progresiva e irreversible con un patrón semejante en la mayor parte de los seres vivos durante este proceso.

Sin embargo, en cada persona se produce de una manera determinada en función de algunas variables como pueden ser biológicos, sociales, culturales o psicológicos;

Algunos de estos cambios son los que se nombran a continuación:

Biológicos: Cambios en casi todos los aparatos y sistemas del ser humano sistema musculoesquelético, visión, piel, etc. Pérdida de la realización de habilidades y debilidad emocional

Social: Readaptación de su lugar en la sociedad tras la finalización del período laboral activo y la obtención de nuevos roles en el ámbito familiar.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente tiene 83 años, está jubilada y desde hace 4 años es viuda. Como consecuencia de un ictus sufrido hace 14 meses, vive con uno de sus hijos que le ayuda en las actividades básicas de la vida diaria por miedo a que sufra una caída, ya que se marea tras la patología. Sale poco a la calle debido a sus mareos y tiene que llevar un andador. Además, presenta falta de apetito. Por último, cabe destacar que es portadora de una urostomía que le causa un cierto grado de depresión por trastorno de la imagen corporal. También nos dice que antes bebía mucho, y debido a eso ahora tiene problemas en el páncreas y no puede beber alcohol, cosa que le que cuesta mucho cumplir, y unido a que tiene que llevar una dieta estricta en la ingesta de grasas, nos dice que su dieta le aburre mucho, y que a veces no la cumple.

La enfermera acude al domicilio para realizar su primera visita. La encuentra decaída y desanimada. Le pregunta si ve a sus otros hijos con frecuencia y ella comenta tristemente que la vienen a visitar una vez al mes o incluso puede pasar mes y medio sin verlos.

Por lo tanto, la enfermera se encuentra a una paciente depresiva y sin ganas de salir a la calle. De modo que, a priori, profundizaremos más en incentivar su vida social, que se encuentre más animada solucionando sus complejos ante la urostomía, e intentaremos hablar con sus familiares para que le ayuden a estar menos decaída a través de visitas regulares.

El modelo teórico que hemos elegido es el de Dorothy Johnson debido a que consideramos imprescindible sus dos componentes principales: el paciente y la enfermería.

Johnson publicó su Modelo de Sistemas Conductuales en 1980 basándose en la idea de Florence Nightingale acerca de que la enfermería está destinada a ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de una enfermedad o una lesión.

La teoría del Sistema Conductual de Dorothy Johnson se refiere a un metaparadigma ya que estudia un conjunto de teorías: persona, salud, cuidado y entorno.

Johnson considera a la persona como un sistema conductual compuesto de una serie de subsistemas interdependientes e integrados y al hombre como un sistema conductual que trata de alcanzar un equilibrio a través de ajustes y adaptaciones que consigue hasta cierto punto, para actuar de forma eficaz y eficiente.

El Modelo del sistema conductual de Johnson es un modelo de atención de enfermería, que aboga por el fomento de funcionamiento conductual eficiente y eficaz en el paciente para prevenir la enfermedad. El paciente se define como un sistema de comportamiento compuesto de 7 subsistemas interrelacionados entre sí, cada uno de los cuáles constan de dos tipos de requisitos:

Los estructurales, que describen cómo los individuos son motivados para obtener objetivos específicos utilizando la predisposición del individuo para actuar de determinadas formas, y se pueden diferenciar los siguientes: impulso u objetivo, servicio o predisposición a actuar, elección o alternativas de acción y conducta.

Los funcionales, por su parte, protegen, cuidan y estimulan el sistema conductual. Johnson afirma que todos los subsistemas tienen las mismas tres necesidades funcionales: protección, nutrición y estimulación.

Cualquier alteración en alguno de estos subsistemas da como resultado un desequilibrio. En consecuencia, la función de la enfermería es ayudar al paciente a volver al estado de equilibrio inicial inhibiendo, estimulando o reforzando ciertas conductas, mecanismos de control, cambiando los componentes estructurales, objetivos, opciones, acciones del paciente o satisfaciendo los requisitos de funcionamiento: protección, nutrición y estimulación. (1-4).

 

FUENTES DE INFORMACIÓN ELEGIDAS Y MÉTODOS DE OBTENCIÓN:

Familia:

El hijo con el que vive refiere que a veces habla sola, propio de la demencia, por lo que la convivencia con ella se hace difícil. Se siente angustiado porque ve que su madre no se siente capaz de seguir la dieta prescrita cumpliendo con que sean frecuentes pero escasas en cantidad. También comenta que a pesar de sus intentos, no consigue sacar a la calle a su madre porque se siente acomplejada por la urostomía. Manifiesta que ni él ni su madre se sienten capacitados para llevar a cabo los cuidados apropiados de la urostomía.

Información de la historia clínica:

– A los 50 años sufrió una fractura de tibia debido a un accidente doméstico.

– Apendicectomía a los 62 años.

– Diabetes Mellitus tipo II desde los 70 años

– Hipertensión arterial desde hace 10 años

– Hipercolesterolemia desde hace 9 años.

– Osteoporosis desde hace 5 años con necesidad de utilizar un andador.

– Tiene problemas de coagulación, y actualmente está en tratamiento con sintrom.

– Hace 14 meses sufrió un ictus del que se ha recuperado bastante bien.

– Pancreatitis crónica con esteatorrea debido a un alcoholismo crónico.

– Urostomía debido a una negligencia médica hace 6 meses.

Tratamiento farmacológico actual:

– Deprax 100mg, 1 comprimido después de la cena.

– Sintrom 4 mg, dosis según INR.

– Pravastatina 10 mg, 1 comprimido al día.

– Enalapril 10mg, 1 comprimido al día.

– Metformina 850 mg, 1 comprimido cada 8 horas (después de cada comida).

– Ostine 1250mg/400UI, 1 comprimido al día.

– Prometax 1,5mg, 2 comprimidos 2 veces al día (después del desayuno y de la cena).

– Orfidal 1 mg, 1/2 comprimido antes de dormir.

Examen físico:

Valoración física (inspección, palpación, percusión y auscultación). Mediante ese método observamos que tienen una urostomía en el flanco derecho del abdomen. Llama la atención su ictericia debido a la pancreatitis crónica. Le cuesta caminar debido a su osteoporosis y a su miedo a sufrir un mareo. Mediante la auscultación se concluye que su aparato respiratorio funciona correctamente.

– Temperatura (axilar): 36´3º C.

– TA: 130/70 mmHg.

– FC: 80 lpm.

– FR: 15 rpm.

– Sat O2: 97%.

– Glucemia: 110 mg/dl.

 

ESCALAS DE VALORACION EMPLEADAS:

Índice de Barthel:

El Índice de Barthel sirve para valorar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), las cuales son necesarias para el autocuidado: asearse, vestirse, caminar… según este nos da una puntuación (55 sobre 100), que indica una dependencia moderada.

Esta escala es útil a la hora de planificar cuidados cuando valoramos las necesidades de los enfermos y sus cuidadores. Así mismo, también nos podemos servir de ella como apoyo para transmitir conocimientos, dar consejos, etc.

Como sabemos la paciente puede realizar pequeñas actividades domésticas y salir a caminar con andador en un trayecto corto, pero debido a su demencia y la osteoporosis que padece le provoca un grado de dependencia moderado.

Al salir dependencia MODERADA no se evalúa con la escala de Lawton y Brody ya que se considera que es dependiente en las actividades básicas de la vida diaria (4).

Mini examen cognitivo de Lobo:

Mini examen cognitivo de Lobo, evalúa la orientación, la fijación, la concentración y el cálculo, la memoria, el lenguaje y la construcción.

Da como resultado 17 (15-19) el deterioro cognitivo es moderado y signo claro de la existencia de una demencia.

Escala Family Apgar:

Esta escala se utiliza para valorar la percepción que el paciente tiene de su familia.

Evalúa en 5 preguntas: adaptación, asociación, crecimiento, afecto y resolución.

Así pues, hemos obtenido como resultado una puntuación de 2, lo que significa que la familia es muy disfuncional.

Escala de Yesavage (GDS -Geriatric Depression Scale):

Según esta escala nos da como resultado 12 (0 a 15) detecta que la paciente está muy deprimida.

Escala de Zarit:

Esta escala mide el grado de sobrecarga del cuidador principal. Nos da como puntuación 35 (Sobrecarga > 44) por lo tanto su hijo no padece ningún tipo de sobrecarga. (5).

 

VALORACIÓN INTEGRAL SEGÚN LOS SUBSISTEMAS DE JOHNSON

AFILIACIÓN:

Proporciona supervivencia y seguridad. Sus consecuencias son inclusión, intimidad y formación y mantenimiento sociales de un enlace social fuerte.

La paciente es viuda desde hace 4 años. Tiene 4 hijos y vive con uno de ellos. El resto de sus hijos viven fuera de casa. Manifiesta que le falta cariño por parte de sus hijos después del ictus, puesto que “hay veces que no me vienen a ver en un mes y medio” y como consecuencia, toda la carga la lleva su hijo con el que vive. Además, se siente preocupada porque no puede ver a sus nietos con asiduidad ni cuidar de ellos como le gustaría.

Mediante la escala de satisfacción “Family Apgar”, determinamos que la familia es muy disfuncional. Por otra parte, según la escala de “Zarit”, observamos que el cuidador principal presenta sobrecarga del cuidador principal.

Diagnóstico → (00062) Riesgo de cansancio del rol del cuidador r/c disfunción familiar previa al inicio de la situación.

 

REALIZACIÓN:

Su función consiste en controlar o dominar un aspecto propio del mundo circundante hasta alcanzar un cierto grado de superación. Se relacionan estrechamente las cualidades intelectuales, físicas, mecánicas y sociales.

Comenta que sale poco a la calle, solo al banco de abajo para tomar el aire debido a que se marea, y que le da vergüenza que la vean con el andador. El portar la urostomía también es motivo de hacer poca vida social, ya que se siente incómoda cuando le preguntan sobre ello, y tiene inseguridades como por ejemplo la inquietud de que se le salga la orina, o que desprenda un olor desagradable, entre otros.

Además, el ser portadora de urostomía le impide reconocerse a sí misma, ya que no tiene la misma confianza para ponerse la ropa que llevaba antes (“yo que siempre he sido tan coqueta”).

Como consecuencia, a través de la escala de “Yesavage”, encontramos un elevado grado de depresión en nuestra paciente.

Los diagnósticos seleccionados son:

  1. (00155) Riesgo de caídas r/c mareos al extender el cuello.
  2. (00119) Baja autoestima crónica r/c alteración de la imagen corporal m/p expresión de impotencia.
  3. (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c negligencia médica m/p presencia de urostomía.

 

AGRESIÓN/PROTECCIÓN:

Consiste en proteger y conservar, y proviene de una intención primaria de dañar a los demás.

En este caso, a pesar de que la paciente presenta demencia senil, no se relaciona de manera agresiva aunque en algunos casos como en el seguimiento de la dieta o problemas que presente con la urostomía, es preferible dejarla sola y tranquila para que asuma su autocuidado y no presente cambios de personalidad negativos.

El mini-examen cognitivo de Lobo refleja un deterioro cognitivo moderado y un signo claro de la existencia de demencia.

El diagnóstico seleccionado es: (00096) Deprivación del sueño r/c disconfort prolongado m/p ansiedad.

 

DEPENDENCIA:

Se promueve una conducta de colaboración que exige una respuesta recíproca, sus consecuencias son la aprobación, la atención o reconocimiento y la asistencia física. La conducta dependiente evoluciona desde un grado total de dependencia de los demás hasta un mayor grado de dependencia de uno mismo.

La paciente presenta HTA, hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus II, osteoporosis, sintrom, pancreatitis crónica con esteatorrea y urostomía que le hacen dependiente de la medicación.

Por otra parte, consta la dependencia que la paciente tiene de su hijo, debido a que en la primera visita domiciliaria que se realizó, se observó que sin su ayuda, la paciente no podría levantarse para coger el andador y realizar el resto de actividades.

En cuanto a la comida, depende de su hijo puesto que debido a su demencia senil, no es capaz de seguir la dieta apropiada para su condición patológica.

Tras realizar el índice de Barthel, se determina que presenta una dependencia física moderada que le afecta en la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Además, debido al nivel moderado de dependencia, se podría realizar la escala de “Lawton y Brody” para determinar qué grado de dependencia existe en las actividades más complejas o instrumentales de la vida diaria.

El diagnóstico seleccionado es: 00108 Déficit para el autocuidado (baño) r/c deterioro músculo esquelético m/p dependencia moderada para realizar las ABVD.

 

INGESTIÓN:

La paciente padece hipercolesterolemia y Diabetes Mellitus tipo II. Se le diagnosticó pancreatitis crónica con esteatorrea debido a una ingesta prolongada de alcohol, según la historia clínica es debido a la muerte de su marido hace 4 años. La pancreatitis altera la absorción de los alimentos y aumenta los niveles de azúcar en sangre.

Debe seguir una dieta estricta en cuanto al consumo de grasas y alcohol, con alimentos energéticos y nutritivos para evitar déficits nutricionales, la cual no es capaz de cumplir porque no se ha adaptado a este nuevo cambio, provocando angustia y preocupación en su hijo.

Al hablarle sobre la dieta refiere que está cansada de comer siempre lo mismo y que no puede beber ni medio vaso de vino en las comidas., manifestando falta de apetito.

El hijo se siente angustiado porque ve que su madre no se siente capaz de seguir la dieta prescrita cumpliendo con que sean frecuentes pero escasas en cantidad.

En este subsistema, los diagnósticos seleccionados son:

(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p falta de interés en los alimentos.

(00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ingesta de medicamentos.

 

ELIMINACIÓN:

Como consecuencia de una negligencia médica, desde hace 6 meses es portadora de urostomía. La existencia de una vejiga coagulada provoca la distensión de las paredes de la vejiga que impide la retracción de vasos sangrantes y la persistencia de hematuria. Inicialmente no se produjeron lavados manuales por lo que tuvo que ser intervenida de urgencia y se le tuvo que realizar una urostomía.

 

SEXO:

Obedece a la doble función de procreación y de satisfacción, incluye el cortejo y el emparejamiento y del mismo modo contempla un amplio espectro de conductas asociadas con el papel sexual. Siguiendo el patrón de valoración de Dorothy Johnson, este apartado no sería valorable dado que la paciente es viuda y no tiene relación de cortejo y emparejamiento con otros hombres.

Sin embargo, es necesario e importante recalcar que el concepto de sexo incluye más aspectos. Según este criterio, la capacidad de respuesta sexual en el anciano en ambos sexos indistintamente, está relacionada con la capacidad física y psíquica de los sujetos, es decir, no sólo se basa en las relaciones sexuales sino en la afiliación con su pareja. Al quedarse viuda desde hace cuatro años,

Ella tiene cuatro hijos, de los cuales sólo uno reside en su localidad, por lo que es relevante su sensación de no sentirse arropada y querida por sus otros hijos o sus nietos los cuales no le vienen a visitar con frecuencia.

En este subsistema, el diagnóstico seleccionado es: (00054) Riesgo de soledad r/c aislamiento social.

 

PROBLEMAS DETECTADOS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Los cuidados están centrados fundamentalmente en los aspectos psicosociales de la paciente ya que se pueden evitar así otros problemas de salud relacionados o reducir los ya existentes.

Puesto que la paciente presenta baja autoestima relacionada con la alteración de la imagen corporal debido a la reciente urostomía, se centrarán los cuidados en que acepte su nueva situación de salud y su imagen mediante la identificación de sus puntos fuertes y cualidades.

Además de ayudarla a relativizar la imagen corporal y que no le afecte tanto en el concepto que tiene de ella misma y así buscar otras prioridades en su vida como la realización de actividades conjuntas con personas de su misma edad, mejorando también el aislamiento social que sufre y evitando el riesgo de soledad.

La paciente también sufre deprivación del sueño, por lo tanto se creará un ambiente tranquilo en el que se disminuyan los estímulos que le pueden provocar ansiedad. Otras medidas serían ajustar la temperatura ambiental, el uso de ropa de cama cómoda y evitar bebidas que interfieran en el sueño.

Para finalizar, también se centrará en el rol del hijo que desempeña un papel fundamental en el cuidado de la paciente. Para ello hay que comenzar identificando el nivel de conocimientos del cuidador y se le informará sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios. Se hablará con él para identificar sus necesidades y mediante la escucha activa favorecer así la expresión de sentimientos y enseñarle actividades de manejo del estrés.

Otro diagnóstico que también es importante es el riesgo de caídas derivado de las secuelas del ACV que sufrió. En primer lugar, se le recomendará un calzado adecuado que le sea cómodo, la colocación de los objetos a su alcance para evitar riesgos innecesarios y si fuera preciso adaptar el hogar para aumentar su seguridad. Además, ayuda en el aseo y dispone de una superficie antideslizante en la bañera.

 

CONCLUSIONES

La población anciana, por regla general, tiene algún grado de dependencia, en mayor o menor grado. Para poder identificar sus necesidades, y poder actuar en ellas, es necesario realizar una valoración integral de las mismas a través de los diferentes modelos existentes de enfermería. En nuestro caso clínico, vemos una situación bastante común en España, una mujer anciana dependiente conviviente con su hijo, que se convierte en la cuidadora principal y con carencias motivacionales derivadas de su situación socio sanitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Robechi A, Turriago M, Vivas N. Análisis de la Teoría del Sistema Conductual de Dorothy
  2. Johnson. Monografías.com (internet) 2004 [citado 2008 Ene 12]. Disponible en:
  3. http://www.monografias.com/trabajos16/sistema-conductual/sistema-conductual.shtml
  4. Domínguez-Ardila A, García-Manrique JG. Valoración geriátrica integral. Aten Fam. 2014; 21(1):20-23.
  5. Sánchez García E, Montero Errasquin B, Cruz-Jentoft A. Actualización en valoración geriátrica integral. An RANM. 2020; 137 (01): 77- 82.
  6. Organización Mundial de la Salud, Envejecimiento y Salud [Internet]. Consultado en: septiembre de 2021. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/es/
  7. Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Organización Mundial de la Salud [internet]. Consultado en agosto de 2021. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf