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Valoración fisioterápica de personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

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23 junio 2021

AUTORES

  1. Elena Villarroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
  2. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  3. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
  4. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
  5. Adrián Jaime Sánchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben a anomalías de las vías respiratorias o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a partículas o gases nocivos.

Desde el campo de la fisioterapia, la valoración de los pacientes con EPOC debe dividirse en dos apartados diferentes, el primer apartado debe estar destinado a la evaluación de la situación general del paciente, donde se evalúan diferentes variables relacionadas con la condición física. Por tanto, las escalas y test que pueden utilizarse en este apartado son muy variables y deben seleccionarse acorde a la situación, edad, y funcionalidad de cada paciente. Por otro lado, se debe realizar una valoración fisioterápica específica para pacientes con EPOC, en la que se incluye el índice de BODE. Dicho índice contiene cuatro apartados donde se incluye el índice de masa corporal, el grado de obstrucción aérea, disnea funcional medida por la escala MMRC (escala Medical Research Council modificada) y la capacidad de ejercicio medida por el test de 6 minutos. Por tanto, el objetivo de este monográfico ha sido describir las diferentes variables que deben evaluarse en pacientes con EPOC.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades respiratorias , prueba de esfuerzo , fisioterapia, evaluación.

 

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation, which are due to airway or alveolar abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases.

From the field of physiotherapy, the assessment of COPD patients should be divided into two different sections, the first section should be destined to the evaluation of the patient’s general situation, where different variables related to physical condition are evaluated. Therefore, the scales and tests that can be used in this section are very variable and should be selected according to the situation, age, and functionality of each patient. On the other hand, a specific physiotherapeutic assessment should be performed for COPD patients, which includes the BODE index. This index contains four sections including body mass index, degree of airway obstruction, functional dyspnea measured by the MMRC scale (modified Medical Research Council scale) and exercise capacity measured by the 6-minute test. Therefore, the aim of this monograph has been to describe the different variables that should be evaluated in patients with COPD.

 

KEY WORDS

Pulmonary disease, respiratory tract diseases  chronic obstructive, exercise test , physical therapy modalities , evaluation.

 

INTRODUCCIÓN

Según la GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por unos síntomas respiratorios y una limitación del flujo aéreo persistentes, que se deben a anomalías de las vías respiratorias o alveolares causadas generalmente por una exposición importante a partículas o gases nocivos1.

La prevalencia actual se sitúa alrededor del 12,4% (16,9% en hombres y 9,5% en mujeres), con un infradiagnóstico que lejos de disminuir, ha aumentado hasta el 81,7% y afecta mayormente a las mujeres2.

Esta patología en la actualidad, es la cuarta causa de muerte en todo el mundo, la quinta de muertes prematuras y la décima de discapacidad. Las proyecciones indican que la incidencia de la EPOC aumentará a nivel mundial en las próximas décadas, debido a la exposición continuada a los factores de riesgo de esta enfermedad y al envejecimiento de la población. La mortalidad por EPOC en España ha crecido un 61% entre 1990 y 2015, ha pasado de 18.000 a 29.000 muertes anuales1,2.

El principal factor de riesgo es el tabaco, aunque existen otros factores que también contribuyen al desarrollo de esta patología, como la contaminación atmosférica ambiental en el exterior, en el ámbito laboral y/o en espacios interiores.

La EPOC se considera un conjunto de  síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo a causa de alteraciones de las vías aéreas o de los alvéolos. Esta restricción del flujo aéreo de manera crónica es el resultado de una patología de las pequeñas vías aéreas y de la destrucción del parénquima pulmonar, cuya importancia varía según cada paciente. Además, provoca alteraciones estructurales, estrechamiento de las pequeñas vías aéreas y destrucción del parénquima pulmonar. La desaparición de las pequeñas vías aéreas contribuye a la limitación del flujo aéreo y a la disfunción mucociliar, un rasgo característico de la enfermedad3.

Esta alteración en el flujo aéreo se traduce como obstrucción del flujo espiratorio, lo que provoca una hiperinsuflación con limitación de la capacidad inspiratoria, especialmente durante el esfuerzo físico (hiperinsuflación dinámica). Además hay que añadir que el aumento de las hipersecreciones favorece la disminución de flujo aéreo4.

Uno de los principales síntomas de esta enfermedad es la presencia de disnea, por su parte este síntoma es el que mayor pérdida de calidad de vida produce, aunque no evolucionan igual en todos los pacientes, especialmente en los de mayor edad. Otro de los síntomas que se reflejan en estos pacientes es la tos crónica que se caracteriza por su predominio matutino, a menudo con expectoración. No tiene relación con la gravedad de la EPOC y, de hecho, puede haber bronquitis crónica (criterio clínico) sin EPOC (criterio espirométrico). Debe valorarse siempre, ya que el cambio de color o de volumen del esputo puede ser indicativo de una exacerbación5.

De igual manera que ocurre con los síntomas, no existen signos sensibles ni específicos de la EPOC y tampoco existe correlación con la gravedad de la enfermedad. Los signos dependen principalmente del grado de atrapamiento aéreo, de la obstrucción, de los cambios gasométricos y de su repercusión hemodinámica secundaria. Los signos son útiles para evaluar la gravedad de la EPOC y el perfil clínico del paciente (fenotipo) así como para valorar la posible aparición de complicaciones. Por ejemplo la hiperinsuflación relacionada con el atrapamiento aéreo tiende a producir tórax en tonel, con un aumento del diámetro anteroposterior, elevación del esternón y descenso del diafragma, provocando una retracción paradójica de las costillas inferiores y de los espacios intercostales durante la inspiración5,6.

Por otro lado, existen componentes extrapulmonares que afectan directamente a la calidad de vida de estos pacientes como son la caquexia, la disfunción muscular periférica y las alteraciones del sistema nervioso (depresión y ansiedad). Centrando la atención en la disfunción muscular, se considera uno de los factores que más influyen en la intolerancia del ejercicio. Habitualmente estos sujetos entran en un “círculo vicioso” de disnea, sedentarismo y desacondicionamiento físico. De este modo, el paciente EPOC tiende a evitar la realización de tareas que produzcan disnea, disminuyendo su nivel global de actividad. Esto conduce a una reducción progresiva en la fuerza y resistencia musculares y consecuentemente, a mayor disnea7.

Para el diagnóstico de la EPOC debe considerarse todo paciente que presente disnea, tos crónica o expectoración y/o antecedentes de exposición a cualquiera de los factores de riesgo de la enfermedad. Para establecer el diagnóstico será necesario realizar una espirometría, un cociente FEV1/FVC < 0,70 tras la prueba confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.

La evaluación debe tener como objetivos determinar el grado de limitación del flujo aéreo, su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de futuras agudizaciones (tales como exacerbaciones, ingresos hospitalarios o fallecimientos) a fin de orientar el tratamiento. También será necesario evaluar las diferentes enfermedades crónicas concomitantes (comorbilidades) ya que son frecuentes en los pacientes con EPOC y deben ser tratadas puesto que pueden afectar a la situación de la enfermedad y a la calidad de vida de los pacientes3.

 

Valoración

Desde el campo de la fisioterapia, la valoración de los pacientes con EPOC debe dividirse en dos apartados diferentes, el primera apartado debe estar destinado a la evaluación de la situación general del paciente, donde se evalúan diferentes variables relacionadas con la condición física como es la movilidad, la fuerza, la resistencia cardiorrespiratoria, la flexibilidad, la composición corporal o el equilibrio8. Por tanto, las escalas y test que pueden utilizarse en este apartado son muy variables y deben seleccionarse acorde a la situación, edad y funcionalidad de cada paciente.

Por otro lado, se debe realizar una valoración fisioterápica específica para pacientes con EPOC, en la que se incluye el índice de BODE para reflejar la situación de la enfermedad y el test de CAT (COPD Assestement Test) para valorar la calidad de vida.

El índice BODE, es ampliamente utilizado para evaluar la afectación de la enfermedad en el sujeto. Este índice fue descrito por Celli et al. en el 2004, se denomina así por las cuatro variables que contiene; el índice de masa corporal, el grado de obstrucción aérea, disnea funcional medida por la escala MMRC (escala Medical Research Council modificada) y la capacidad de ejercicio medida por el test de 6 minutos.

Desde la creación del índice BODE la percepción del paciente con EPOC se transformó cambió radicalmente, dejando a un lado la visión unidimensional de la enfermedad basada en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, para hacer una evaluación integral del paciente, teniendo en cuenta otros dominios de la enfermedad (perceptivo, nutricional y capacidad de ejercicio). Este concepto ha sido bien recibido por la comunidad científica, y tanto la Guía Española de la EPOC (GesEPOC)6 como las recomendaciones de la Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)3 incluye ahora este índice como parte de la valoración multidimensional de la enfermedad9.

El Índice BODE se caracteriza por poder predecir la mortalidad en los pacientes con EPOC. En estos últimos años se le han atribuido otras capacidades, como la de predecir hospitalizaciones, evaluar la repercusión de diferentes tratamientos como la rehabilitación pulmonar o la cirugía cardíaca y evaluar la calidad de vida10.

A continuación se describen los diferentes apartados que evalúa:

 

1.Test de caminar 6 minutos:

Los pacientes con EPOC con frecuencia refieren disnea relacionada con las tareas diarias, lo que conlleva a que suelen llevar vidas más sedentarias. Esta inactividad inducida por síntomas es un factor adicional que conduce al desacondicionamiento y debilidad muscular. Se encuentran disponibles varias pruebas de laboratorio para la evaluación objetiva de la capacidad de ejercicio funcional, como la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, la prueba de marcha en lanzadera y la prueba de marcha de 6 minutos .

En este caso se describe, únicamente la prueba de marcha de 6 minutos ya que es la que integra el indícese de BODE:

6-MINUTE WALK TEST (test de caminar 6 minutos): Se recomienda en personas con EPOC, que las pruebas de esfuerzo submáximo sean caminando, ya que algunos sujetos presentan grandes dificultades para superar la resistencia de los ergómetros debido a la falta de fuerza en miembros inferiores11.

La prueba de 6 minutos marcha es un protocolo simple de ejercicio que consiste en la medición de la distancia caminada de manera rápida por el sujeto en una superficie plana y regular durante 6 minutos. Se realiza en un pasillo de longitud de más de 30 metros, dos conos en los extremos del recorrido Se trata de un ejercicio submáximo sostenible de alta intensidad que permite evaluar de forma global e integrada la capacidad aeróbica del paciente8,12.

Las variables a valorar son:

  • Frecuencia cardíaca, saturación de oxihemoglobina (pulsioximetría), presión arterial.
  • Distancia recorrida en metros.
  • Síntomas, grado de disnea (escala de Borg), posibles molestias.

Las razones para suspender la prueba son12:

  • Dolor torácico.
  • Disnea intolerable.
  • Calambres musculares.
  • Diaforesis inexplicada.
  • Vértigo.
  • Palidez o sensación de desvanecimiento.
  • SaO2< 85% con aire ambiente o con oxígeno suplementario. Siempre y cuando el paciente presente sintomatología y a criterio del examinador.

Se ha demostrado que la distancia recorrida en 6 minutos (6MWD) es un predictor independiente de mortalidad en pacientes con EPOC, ya que se confirmó que la distancia recorrida más corta se asocia con una mayor mortalidad. Además esta prueba no solo permite cuantificar la distancia que el paciente es capaz de recorrer sino que también es útil para conocer el VO2 máx. Puede ser un valor útil para poder establecer un plan de ejercicios aeróbicos adaptados. Se aplica la ecuación recomendada por el American College of Sports Medicine (ACSM), para el cálculo del VO2 máx 13.

VO2 máx= VO2 mL · kg-1 · min-1= (0,02 x distancia [m]) – (0,191 x edad [años]) – (0,07 x peso [kg]) + (0.09 x altura [cm]) + (0,26 x RPP [x 10-3]) + 2,45

RPP = rate pressure product (Frecuencia Cardiaca x presión sistólica en mm Hg).

2.Índice de masa corporal (IMC):

Una de las consecuencias más comunes de la EPOC son las anomalías nutricionales que se presentan como pérdida de peso y pérdida y disfunción del músculo esquelético. Por lo que uno de los paramentos que utiliza el índice de BODE es el IMC. Para calcular el IMC, es necesario pesar y tallar al sujeto. Posteriormente se aplica la fórmula:

A pesar de que el IMC no refleja la claramente la composición corporal de los sujetos con EPOC, datos recientes obtenidos en estos pacientes han demostrado cambios en la composición corporal, en particular la disminución de la masa magra, se asocian a una baja capacidad de ejercicio, peores índices de calidad de vida y una mayor morbilidad14. Esta condición de disminución de masa grasa se cataloga como sarcopenia y se relaciona con estados de debilidad generalizada, lo que resulta en un deterioro de la capacidad funcional y la discapacidad en individuos con EPOC15. Se ha demostrado la existencia de pre-sarcopenia en aproximadamente el 20-40% de los pacientes con EPOC, y de sarcopenia en el 10-25% de ellos14.

Otro de los aspectos de composición corporal a tener en cuenta es la presencia de una baja densidad mineral ósea (DMO), con una prevalencia de osteoporosis que varía entre el 9 y el 69%. La etiología de la baja DMO en estos pacientes es multifactorial e incluye el bajo índice de masa corporal (IMC), las citoquinas inflamatorias y la disminución de la masa magra14. Todavía no está claro si las anomalías de la composición corporal de la composición corporal en pacientes con EPOC están asociadas a la gravedad de la enfermedad y al pronóstico15.

Finalmente, se calcula que entre el 4,7 y el 10,4% de los pacientes con EPOC presentan caquexia, estos casos tienen un riesgo de muerte aproximadamente tres veces mayor que el resto de pacientes. Para poder clasificar a un paciente dentro de este estatus es preciso que se cumplan una pérdida de peso superior al 5% en los últimos 12 meses, además de tres de los cinco criterios16:

  1. disminución de la fuerza muscular.
  2. Fatiga.
  3. Anorexia.
  4. IMC bajo.
  5. evidencia de aumento de los marcadores inflamatorios (proteína C-reactiva (PCR), interleucina-6 (IL6), etc.), anemia o albúmina sérica baja.

Por todo esto, sería preciso realizar pruebas complementarias para el análisis de la composición corporal en este tipo de pacientes. A pesar de ello, el IMC es un índice fácil y sencillo de analizar que puede dar mucha información relevante sobre el estado de los pacientes.

3. Grado de obstrucción aérea:

La evolución de la EPOC se caracteriza por una pérdida excesiva de la función pulmonar con el paso del tiempo. Para establecer un diagnóstico de EPOC los pacientes se someten a una prueba espirométrica en la que se analiza la CVF (Capacidad Vital Forzada) que se define como el volumen máximo de aire que puede exhalar durante una maniobra forzada y el VEF1 (Volumen de Espiración Forzada en un segundo) que es el volumen espirado en el primer segundo de una espiración máxima tras una inspiración máxima, entre otros parámetros1,5.

Posteriormente se establece una relación VEF1/CVF que permite establecer un índice clínicamente útil de la limitación del flujo aéreo. La relación VEF1 /CVF se ubica entre 0.70 y 0.80 en los adultos normales; un valor inferior a 0.70 indica limitación del flujo aéreo y, por lo tanto, EPOC. La Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda repetir la espirometría si el valor del FEV1/FVC está entre 0,6 y 0,8, debido a las variaciones biológicas que existen entre intervalos5,17.

El descenso anual del valor del FEV1 ha constituido una referencia estándar en la valoración de la progresión de la enfermedad. Analizando la disfunción del FEV1 es significativo resaltar que los fumadores pueden llegar a perder el doble que pacientes no fumadores, llegando a ser mayor de 100 ml/año, lo que con el tiempo llevaría a una obstrucción grave5.

Todo esto es relevante, ya que el  FEV1 es tanto el parámetro tradicional utilizado para definir la progresión de la EPOC como el predictor espirométrico más fuerte de mortalidad en pacientes con EPOC18.

 

4. Cuantificación de la disnea – Escala MMRC (Medical Research Council modificada):

La disnea es una percepción subjetiva del malestar respiratorio y es el resultado de mecanismos multifacéticos, que incluyen anomalías en el sistema de control respiratorio , receptores neuroquímicos, ventilación, músculos respiratorios e intercambio de gases.  disnea es otra variable a porque está íntimamente relacionada con la vida del paciente y por ello la evaluación de la disnea debe incluirse entre las medidas estándar de la función fisiológica pulmonar10,18.

La categorización basada en el nivel de disnea proporciona una mejor estimación de la discapacidad y la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con EPOC. Por último, se ha demostrado que el grado inicial de disnea de un paciente con EPOC es determinante para su mejora en el rendimiento del ejercicio y estado de salud después de un programa de rehabilitación pulmonar18,19.

Hay varias formas de evaluar la disnea durante las actividades de la vida diaria Las más utilizada en la práctica clínica es la escala modificada del Medical Research Council (MRC) y la que se integra dentro del índice de Bode19 existen otras escalas como escala de Borg que también se utilizan para la cuantificación de la disnea de esfuerzo, pero en este caso no se integran en el índice de BODE.

Escala modificada del Medical Research Council (MRC).

  1. La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico.
  2. La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada.
  3. La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso.
  4. Tiene que detenerse a descansar al andar 100 m o a los pocos minutos de andar en llano.
  5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse.

Resumen índice de BODE:

Tras analizar cada uno de los componentes de este índice, se suman las puntuaciones en relación a los datos obtenidos en cada uno de los apartados. Como ya se comentó anteriormente, las puntuaciones más altas reflejarán un grado de severidad de la enfermedad mayor, así como un mayor riesgo de mortalidad, complicaciones e ingresos hospitalarios, (véase anexo I).

Evaluación calidad de vida y EPOC:

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es una medida subjetiva basada en la percepción individual de las alteraciones en la satisfacción con la vida por problemas de salud. En pacientes con EPOC avanzada , la CVRS refleja el impacto de la enfermedad y su manejo, en combinación con las comorbilidades existentes, sobre la capacidad de una persona para realizar o disfrutar de las actividades de la vida diaria20

Para cuantificar el impacto que tiene la EPOC sobre la calidad de vida se propone la utilización del cuestionario CAT (COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Assessment Test). Este test es un cuestionario autoadministrado, estandarizado, simple, específico, breve y fácil de aplicar en la práctica clínica para valorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Evalúa las percepciones de los sujetos sobre el impacto de su enfermedad, la efectividad de los tratamientos y en el control de síntomas2.

El cuestionario consta de 8 apartados donde el paciente debe seleccionar en una escala numérica del 0 al 5, lo conforme o disconforme que está con dicho apartado (véase anexo II).

 

CONCLUSIONES

En resumen, el índice de BODE debe ser analizado en los pacientes con EPOC ya que proporciona información muy valiosa de la situación y evolución de estos pacientes. Debido a la facilidad para medir las diferentes variables, es un índice muy utilizado en todo el mundo y de fácil aplicación. Únicamente con 4 variables (IMC, grado de disnea, test de 6 minutos marcha y FEV1) se puede catalogar la severidad de la enfermedad, así como el riesgo de hospitalización, morbimortalidad y efectividad de los tratamientos. Además también será necesario evaluar la calidad de vida de los pacientes con algún test autoinformado para conocer la repercusión que tiene esta patología en la vida de los pacientes, para ello se propone la utilización del test de CAT.

 

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ANEXO I

Marcadores PUNTUACIÓN
0 1 2 3
IMC > 21 ≤ 21
FEV1(%) ≥ 65 50 – 64 36-49 ≤ 35
Disnea (MRC) 0-1 2 3 4
Test 6 min ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

 

ANEXO II2

Resumen índice de BODE:

CUESTIONARIO CAT
Yo nunca tos 0 1 2 3 4 5 Toso todo el tiempo
No tengo flema (moco en el pecho) 0 1 2 3 4 5 Tengo el pecho lleno de flema (moco)
No siento el pecho oprimido 0 1 2 3 4 5 Siento el pecho oprimido.
No me falta el aliento al subir pendientes o escaleras 0 1 2 3 4 5 Me falta el aliento al subir pendientes o escaleras.
No tengo limitación para tareas del hogar 0 1 2 3 4 5 Estoy totalmente limitado para las tareas del hogar
No tengo problemas para salir de mi casa 0 1 2 3 4 5 No me siento seguro para salir de mi casa
Duermo profundamente 0 1 2 3 4 5 Mi problema respiratorio me impide dormir
Tengo mucha energía 0 1 2 3 4 5 No tengo nada de energía