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Valoración diagnóstica multidisciplinar de la debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos.

8 septiembre 2020

AUTORES

  1. Eva Monge Pelegrin. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Fisioterapia Manual Osteopática Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  2. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza. España).
  3. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
  4. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Servicio Provincial IES Rodanas.
  5. Gloria Cucalón Leciñena. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Biología Molecular y Biomedicina. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza, España).
  6. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. CS María de Huerva.

 

RESUMEN

La Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos representa un importante problema clínico, y es cada vez más frecuente en los pacientes internados en este servicio. La debilidad adquirida en la UCI, suele aparecer en el 25-65% de los pacientes que necesitan más de 5-7 días de ventilación mecánica. Se estima que un alto porcentaje de los pacientes ven afectada su calidad de vida ya que esta debilidad y sus secuelas pueden persistir durante años después del alta hospitalaria. Se ha visto que la movilización precoz ayuda a disminuir los días de estancia hospitalaria y tiempos de necesidad de ventilación mecánica. Es importante realizar un diagnóstico temprano de una posible debilidad adquirida en UCI para realizar un rápido tratamiento de rehabilitación y poder frenar las secuelas que ésta pudiera generar en el paciente ya que conllevaría a una mala calidad de vida al alta hospitalaria.

 

PALABRAS CLAVE

Polineuropatía, paciente crítico, UCI, Unidad de Cuidados Intensivos, síndrome de desacondicionamiento, movilización precoz.

 

INTRODUCCIÓN

La Debilidad Adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos (DAUCI) representa un importante problema clínico, y es cada vez más frecuente en los pacientes internados en este servicio1.

Esta DAUCI se define como un Síndrome de debilidad generalizada de las extremidades que se desarrolla mientras el paciente está gravemente enfermo y para la cual no existe otra explicación que no sea la propia enfermedad crítica1,2. Abarca tanto la miopatía del paciente crítico si genera una alteración en los músculos, como la polineuropatía del paciente crítico si causa alteración en la función nerviosa2-4.

Se caracteriza por una disminución de la fuerza muscular, asociada a atrofia de comienzo agudo, difuso, simétrico, generalizado y con patrón ascenddente1,3. Afecta tanto a músculos periféricos como respiratorios, y es de predominio proximal a nivel de cintura pelviana y escapular3.

 

La debilidad adquirida en la UCI, suele aparecer en el 25-65% de los pacientes que necesitan más de 5-7 días de ventilación mecánica1,2. Es frecuente el fracaso en el destete de esta ventilación mecánica (weaning)3, relacionándose este suceso con la afección del nervio frénico y atrofia del diafragma, hecho que conlleva a una estancia más prolongada en UCI y un incremento de la morbimortalidad. Se estima que un alto porcentaje de los pacientes ven afectada su calidad de vida ya que esta debilidad y sus secuelas pueden persistir durante años después del alta hospitalaria.

Diversos factores de riesgo pueden estar asociados con su etiología1,2,4: edad, ventilación mecánica prolongada, severidad de la enfermedad inicial, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo multiorgánico, larga estancia en UCI, inmovilidad prolongada, farmacoterapia mediante bloqueantes neuromusculares o vasopresores o corticoesteroides, opioides, nutrición parenteral total, hiperglucemia, shock, sepsis e insuficiencia renal; aunque su asociación causal todavía es incierta.

En cuanto a la fisiopatología de DAUCI3, encontramos en la bibliografía que los mecanismos son complejos e implican alteraciones estructurales y funcionales a nivel nervioso y muscular. Centrándonos en la afección nerviosa que tiene lugar, aparece una degeneración axonal3: cambios en el endoneuro que han derivado de una sepsis la cual provoca permeabilidad vascular, permitiendo la entrada de tóxicos en los extremos nerviosos. En cuanto a la afección muscular, nos encontramos con atrofia por disminución en la síntesis de proteínas musculares, falta de excitabilidad de la membrana muscular, disfunción de los canales de sodio y afección de la homeostasis de calcio alterando la contracción muscular.

 

OBJETIVOS

Este trabajo tiene el objetivo principal de contrastar la bibliografía existente sobre la evidencia de pruebas diagnósticas para la detección de la DAUCI. Asimismo, aprender a detectarla para realizar una rápida intervención multidisciplinar que pueda frenar su desarrollo y minimizar secuelas.

 

MÉTODO

Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando principalmente la base de datos Pubmed y Google Académico. La bibliografía que se ha consultado ha sido la publicada en los últimos 5 años (2015-2020).

Las palabras clave utilizadas en lengua española fueron: polineuropatía; paciente crítico; UCI; Unidad de Cuidados Intensivos; Síndrome de desacondicionamiento; movilización precoz. En lengua inglesa, se las palabras han sido: polyneuropathy; critical illness patient; ICU; Intensive Care Unit; physical deconditioning; early movilization. De forma aislada o con el conector “Y” o “AND” respectivamente.

 

DISCUSIÓN

No hay consenso acerca de un test de referencia para el diagnóstico de DAUCI, aunque existen diferentes escalas y pruebas para poder identificarla:

  • Escala Medical Research Council (MRC) 1-3: es la más aceptada para el diagnóstico de DAUCI. Se trata de una prueba muscular manual donde la colaboración del paciente es necesaria. Evalúa la fuerza de los grupos musculares en función del movimiento, la resistencia manual y la fuerza de gravedad. La evaluación es bilateral. La puntuación en cada segmento va de 0 (no movimiento) a 5 (fuerza normal).

0: sin contracción

1: esbozo de contracción

2: movimiento activo sin gravedad

3: movimiento activo contra gravedad

4: movimiento activo contra gravedad y algo de resistencia

5: movimiento activo contra gravedad y máxima resistencia

Se evalúan los siguientes movimientos: abducción de hombro, flexión de codo, flexión dorsal de la muñeca, flexión de cadera, extensión de rodilla, flexión dorsal del pie.

La suma total en una persona sana sin debilidad es de 60 puntos. Se considera DAUCI un resultado total por debajo de 48 puntos2,3 sin ninguna otra causa aparente de debilidad muscular.

 

  • Escala de Movilidad de UCI (EMUCI)1: evalúa el estado de movilidad mediante 11 puntos que van desde 0 (dependiente, acostado en cama) a 10 (independiente, marcha autónoma).
  • Presión inspiratoria máxima (Pimax)3: mide la fuerza de los músculos inspiratorios.
  • Niveles CK4: no son muy útiles ya que pueden estar normales si no hay existencia de necrosis muscular.
  • .Biopsia muscular1: es una prueba invasiva con limitaciones para la aplicación en UCI, por lo que debería ser utilizada para realizar un diagnóstico diferencial.
  • Electromiografía4: es útil para descartar otras causas de debilidad neuromuscular. El primer signo electrofisiológico que puede verse en los primeros días tras el inicio del DAUCI es la reducción de la amplitud de los potenciales de conducción con preservación de las velocidades de conducción.

Se ha observado que evaluar la calidad de vida relacionada con la funcionalidad, es importante para determinar los riesgos/beneficios que pueden derivarse del paso por una UCI5:

  • Índice de Barthel: determina la capacidad del individuo para realizar 10 actividades de la vida diaria. Evalúa la capacidad funcional del paciente.
  • Escala de Whoqol-Bref: evalúa la calidad de vida del paciente mediante 26 preguntas agrupadas en 4 áreas (salud física, psicológica, relaciones sociales y ambiente).

La efectividad de los resultados de una movilización temprana en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos, ha hecho que se refuerce la intervención de la rehabilitación en este servicio2. Una adecuada prescripción de fisioterapia repercute en una mejora importante en la calidad de vida y la funcionalidad del paciente; así mismo, se pueden encontrar reducidos los tiempos de estancia en UCI y la duración de la ventilación mecánica6. La fisioterapia en la UCI se ha aplicado durante años formando parte de equipos multidisciplinares, inicialmente en patología respiratoria y posteriormente en patología cardiopulmonar, musculoesquelética y neuromuscular6. Su objetivo principal en la DAUCI sería mantener y mejorar la amplitud de movimiento articular, la longitud de los tejidos blando, la fuerza y función muscular y disminuir el riesgo de tromboembolismo, así como mejorar la capacidad respiratoria.

Cada paciente es evaluado al principio, durante y al final del tratamiento de rehabilitación. De esta manera, se puede determinar cuál era el estado inicial del paciente y cómo ha podido progresar hasta su salida de la UCI2.

 

 

CONCLUSIONES

En la actualidad, se reconoce la movilización temprana como una intervención necesaria para los pacientes de UCI, que se ha visto previene y mejora las secuelas funcionales derivadas del síndrome de desacondicionamiento. Igualmente se ha visto que ayuda a disminuir los días de estancia hospitalaria y tiempos de necesidad de ventilación mecánica.

Es importante realizar un diagnóstico temprano de una posible debilidad adquirida en UCI para realizar un rápido tratamiento de rehabilitación y poder frenar las secuelas que ésta pudiera generar en el paciente ya que conllevaría a una mala calidad de vida al alta hospitalaria.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diaz Ballve LP, Dargains N, Urrutia Inchaustegui JG, Bratos A, Percaz MM, Bueno Ardariz C, et al. Debilidad adquirida en la unidad de cuidados intensivos. Incidencia, factores de riesgo y su asociación con la debilidad inspiratoria. Estudio de cohorte observacional. Rev Bras Ter Intensiva. 2017; 29(4): 466-475.
  2. Calixto Mejía AA, Mendoza Martinez NG, Pérez Nieto OR, Martínez Camacho MA, Deloya Tomás E, Pérez Martínez B. Movilización temprana como prevención y tratamiento para la debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos en pacientes en ventilación mecánica. Experiencia en un Hospital de segundo nivel. European Scientific Journal. 2018; 14 (21) ISSN: 1857 – 7881.
  3. Forcillo M, Picón Fuster SN, Destefanis C, Gaggioli M, Distefano E, Botto M, et al. Electroestimulación en el paciente crítico. Revista Americana de Medicina Respiratoria. 2018; 4: 272-279.
  4. Ibarra-Estrada MA, Briseño-Ramírez J, Chiquete E, Ruiz-Sandoval JL. Debilidad adquirida en la Unidad de Cuidados Intensivos: Polineuropatía y miopatía del paciente en estado crítico. Revista Mexicana de Neurociencia. 2010; 11(4): 289-295.
  5. Vallejo Ospina JI, Leyton Toro L, Ayala Grajales KY, Becerra Londoño AM. Cambios en la funcionalidad del paciente crítico y la calidad de vida después de cuidado intensivo (UCI). Cuaderno de investigaciones Andina. 2019; 12 (12): 115-120.
  6. Fernández Blanco R, Cardona C, Raga P. Fisioterapia en Unidades de Cuidados Intensivos. Revista de Patología Respiratoria. 2017; 20(4): 130-137.