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Valoración del riesgo y prevención de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos por profesionales de enfermería.

28 noviembre 2021

AUTORES

  1. María Pinilla Conil. Grado en Enfermería Universidad de Soria, enfermera en el Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
  2. Sara Barrena López. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza, enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  3. María Loraque Alonso. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza, enfermera en el Hospital Royo de Villanova de Zaragoza.
  4. Carlota Barreu Fau. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza, enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  5. Isabel de la Osa Callejero. Máster Urgencias y Emergencias por la Universidad San Jorge, enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  6. Laura González Cabeza. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza, enfermera en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Las úlceras por presión son aquellas lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producidas por presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Las úlceras por presión en cuidados intensivos son aquellas lesiones provocadas por un accidente asistencial. Las unidades de cuidados intensivos son las unidades de medio hospitalario donde existe más riesgo de sufrir úlceras por presión.

Objetivos:1. Conocer los factores de riesgo de desarrollo de las úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos. 2. Detectar las señales de formación de las úlceras por presión. 3. Saber aplicar diversas medidas de prevención para evitar la formación de úlceras de presión.

Metodología: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos encontrando siete artículos. Además, se utilizaron como descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) utilizados en español han sido “úlcera por presión”, “herida y traumatismos”, “Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”.

Resultados: La presión es el principal factor de riesgo para el desarrollo de las úlceras por presión, otros factores de riesgo son la fricción, cizalla y factores limitantes (inmovilidad y humedad). En las unidades de cuidados intensivos, el profesional de enfermería deberá realizar evaluaciones de forma continuada para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión, para ello utilizará diversas escalas (Norton, Braden…). También se deberá aplicar medidas de prevención de úlceras por presión (cuidados de la piel, manejo de la presión y asegurar una correcta nutrición e hidratación).

Conclusiones: El profesional de enfermería debe conocer los factores de riesgo de las úlceras por presión para evitar su formación, así como las medidas preventivas para evitar su aparición. Se deberá hacer una evaluación inicial y continuada sobre el riesgo de los pacientes para desarrollar úlceras en la unidad de cuidados intensivos.

 

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, heridas y traumatismos, unidad de cuidados intensivos.

 

ABSTRACT

Introduction: Pressure ulcers are those lesions of ischaemic origin located on the skin and underlying tissues, with loss of skin substance and produced by prolonged pressure or friction between two hard planes. Pressure ulcers in intensive care are those injuries caused by a health care accident. Intensive care units are the units in a hospital environment where there is the highest risk of pressure ulcers.

Objectives:1. To understand the risk factors for the development of pressure ulcers in intensive care units. 2. To detect the signs of pressure ulcer formation. 3. To know how to apply various preventive measures to avoid the formation of pressure ulcers.

Methodology: A bibliographic search was carried out in different databases and seven articles were found. In addition, the DeCs used are “pressure ulcer”, “wounds and injuries” and “intensive care units”.

Results: Pressure is the main risk factor for the development of pressure ulcers, other risk factors are friction, shear and others factors (immobility and humidity). In intensive care units, the nursing professional should evaluate the risk of developing pressure ulcers using various scales (Norton, Braden…). Pressure ulcer prevention measures should also be applied (skin care, pressure management and ensuring proper nutrition and hydration).

Conclusions: The nursing professional should be aware of the risk factors for pressure ulcers to avoid their formation, as well as preventive measures to avoid their appearance. An initial and ongoing assessment should be made of the risk of patients developing ulcers in the intensive care unit.

 

KEY WORDS

Pressure ulcer, wounds and injuries, intensive care units.

 

INTRODUCCIÓN

Se conoce como úlceras por presión (UPP) aquellas lesiones de origen isquémico localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producidas por la presión prolongada o fricción entre dos planos duros. Y como úlceras por presión en cuidados intensivos la pérdida de continuidad de ciertas superficies epiteliales del organismo provocadas por “accidente asistencial”1.

La unidad de cuidados intensivos es el servicio donde un equipo de profesionales sanitarios atienden a pacientes de forma exhaustiva y continuada, bien porque necesiten soporte respiratorio, presenten fallo en al menos dos órganos o sistemas o se trate de pacientes que necesiten soporte por fallo multiorgánico y sean susceptibles de recuperación2.

Las úlceras por presión se tratan como un problema de salud colectivo ya que provocan efectos negativos en el entorno del paciente. Además, constituyen un elevado gasto sanitario en elementos de curación1.

La prevalencia en pacientes institucionalizados está entre el 8 y el 28%, siendo la región sacra y los talones las zonas con mayor riesgo en este tipo de úlceras. En cuanto a Unidades de Cuidados Intensivos, la prevalencia puede llegar hasta el 55%. Estas unidades son el servicio donde se produce un mayor riesgo de formación de úlceras por presión en los hospitale3,4.

Las úlceras por presión se clasifican en diferentes categorías1:

Categoría I. Eritema no blanqueante: la piel presenta un enrojecimiento no blanqueable a la presión, principalmente sobre una prominencia ósea. Puede presentar dolor, calor…

Categoría II. Úlcera de espesor parcial: alteración de la dermis, epidermis o ambas, que presenta el lecho de la herida rojo-rosado, sin esfacelos. También puede aparecer en forma de ampolla o flictena.

Categoría III. Pérdida total del grosor de la piel, pérdida de tejido, pueden existir esfacelos, cavitaciones y tunelizaciones. Se puede observar tejido subcutáneo, pero el hueso y el tendón no van a ser visibles.

Categoría IV. Pérdida total del espesor de los tejidos: el hueso, tendón o músculo son visibles y pueden existir esfacelos, tunelizaciones y cavitaciones.

 

OBJETIVOS

  1. Conocer los factores de riesgo de desarrollo de las úlceras por presión en las unidades de cuidados intensivos.
  2. Detectar las señales de formación de las úlceras por presión.
  3. Saber aplicar diversas medidas de prevención para evitar la formación de úlceras de presión.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre las úlceras de presión principalmente en unidades de cuidados intensivos. Las bases de datos consultadas en nuestra búsqueda fueron Cuiden Plus, Dialnet, Google Académico, siendo seleccionados 6 revisiones bibliográficas y una Guía Clínica. Se seleccionaron aquellos artículos publicados en español con acceso a texto completo y que se encontraron publicados en un rango de los últimos veinte años.

Los descriptores en Ciencias de la Salud utilizados en español han sido: “úlcera por presión”, “herida y traumatismos”, “Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)”, utilizando el operador booleano “AND” o “OR”.

 

RESULTADOS

El principal factor etiológico es la presión, a la que se le sumarían fuerzas mecánicas como la fricción y la cizalla, y factores locales como la inmovilidad y la humedad (incontinencia fecal y urinaria, sudor). Existen otros factores de riesgo asociados a la aparición de UPP en las Unidades de Cuidados Intensivos1,3:

Tanto la edad avanzada, como un IMC < 18,5 kg/m2 se relacionan con las UPP. Además, en varios estudios se ha relacionado el tiempo de estancia en UCI con el desarrollo de estas. Por otra parte, teniendo en cuenta la procedencia del paciente, existen datos que refieren que el ingreso desde urgencias sí está relacionado con las UPP, mientras que el ingreso desde otra unidad de hospitalización como Cirugía o Traumatología no es significativo. Así mismo, la sepsis, el shock séptico y el fallo respiratorio agudo son considerados como posibles factores de riesgo1,3.

Dentro de las comorbilidades que están relacionadas con la UPP encontramos el hábito tabáquico, la diabetes, la enfermedad vascular y el fallo renal. Una hipotensión de larga duración (PAM <60 mmHg) es considerada factor de riesgo, considerándose, por otra parte, una temperatura >38,5ºC factor protector. El tratamiento con fármacos vasoactivos, al igual que la sedación, tiene una relación significativa para el desarrollo de UPP1,3.

 

Existen posibles factores de riesgo como la utilización de dispositivos como la ventilación mecánica (VM), que aumenta entre un 4.2% y un 7.5% por cada día, y la depuración extrarrenal o diálisis intermitente. Algunos valores hematológicos, como el bajo nivel de albúmina y la anemia están relacionados con la aparición de UPP. La sedestación tiene una asociación negativa con el desarrollo de UPP siendo una medida protectora 1,3.

Como factores de protección o medidas preventivas encontramos la utilización de superficies dinámicas y la realización de cambios posturales cada 2 horas1,3.

El profesional de enfermería ha de realizar una valoración del riesgo de desarrollar UPP de los pacientes a su ingreso. Para ello va a utilizar la escala de Norton, Waterlow, Braden, EMINA y Cubbin- Jackson, además de otras escalas como el Mini Nutritional Assessment(MNA) que valora el estado nutricional3,5.

– Norton. Valora el estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. Si el paciente obtiene una puntuación < o igual a 16 tiene riesgo moderado de desarrollar UPP y, < o igual a 12 tiene un riesgo alto de desarrollarlas.

 

– Escala Waterlow. Evalúa el aspecto de la piel, la continencia, la movilidad, sexo/edad, apetito y factores especiales (mala nutrición, deprivación sensorial, antinflamatorios o esteroides, fumador, fractura reciente, cirugía). Si el paciente obtiene una puntación > o igual a 10 tiene riesgo de desarrollar UPP.

-Braden. Utiliza 6 categorías entre las que encontramos: percepción, sensibilidad, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción. Según la puntuación clasificaremos al enfermo en: riesgo alto, si la puntuación es <12; entre 13-14, riesgo moderado y, se considera riesgo bajo para puntuación de 15-16 en paciente <75 años y 15-18 para paciente > de 75 años.

– La escala Emina. Evalúa: el estado mental, humedad relacionada con la incontinencia, movilidad, nutrición y la actividad. Una puntuación mayor o igual a 1 significa riesgo bajo; > o igual a 4, riesgo moderado (> o igual de 5 en hospitales de media de estancia) y , > o igual a 8, riesgo alto de padecer UPP.

– La escala Cubbin- Jackson. Tiene en cuenta: la edad, peso, el estado de la piel, estado mental, movilidad, estado hemodinámico, respiración, nutrición, incontinencia e higiene. Una puntuación de < o igual a 24 indica que existe un riesgo de desarrollar UPP.

-MNA. Valoración nutricional que nos permite identificar a los pacientes que tienen riesgo de desnutrición o ya la sufren a través de un cuestionario que incluye preguntas sobre la alimentación y hábitos. Además, valora otros parámetros nutricionales como el IMC, índice tobillo-brazo…

Se ha de reevaluar periódicamente el riesgo de aparición de UPP, especialmente si existen cambios en el estado clínico del paciente.

 

Medidas de prevención de las úlceras por presión:

•Cuidados de la piel. Es importante mantener la piel limpia y seca, y aplicar cremas hidratantes. Ante un enrojecimiento de la piel se puede dar AGHO que, además de hidratar la piel, ayuda a mejorar la circulación capilar previniendo así la isquemia local. También es importante controlar la humedad de la piel mediante apósitos u otros productos que no contengan alcohol6.

•Manejo de la presión. Existen distintas medidas para controlar la presión5,6,7:

-Movilización. En pacientes de larga estancia en UCI se deriva al fisioterapeuta para valoración del inicio de la movilización.

-Cambios posturales. En muchas ocasiones la realización de estos cambios se ve imposibilitada por ser pacientes sometidos a cirugía cardíaca, inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio con un descenso de la saturación de oxígeno durante los cambios posturales, pacientes politraumatizados o pacientes con intervenciones neuroquirúrgicas. Se evitará el arrastre del paciente, evitando la cizalla y la fricción. El cabecero de la cama se elevará lo mínimo posible (máximo 30º), así se contribuye a una disminución de la aparición de las úlceras.

– Superficies especiales de manejo de la presión (SEMP). Se pueden clasificar como estáticas al aumentar el área de contacto de la superficie del paciente, como por ejemplo las espumas de poliuretano, fibras siliconadas, silicona en gel, viscoelásticas, etc. y dinámicas, que varían continuamente la presión.

-Protección local ante la presión. Protección de prominencias óseas con apósitos de espuma de poliuretano, especialmente en los talones, donde se ha visto mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados, además se debe evitar el pie equino manteniéndolo en ángulo recto con la pierna (podemos ayudarnos de una almohada u otro dispositivo). Se han de movilizar las sondas nasogástricas, vesicales, TOT, GN, catéteres, VMNI, etc. para evitar la presión y el rozamiento pudiéndose ayudar de apósitos o AGHO.

-Evitar intervenciones iatrogénicas, como no masajear las prominencias óseas.

•Nutrición. Es importante asegurar los requisitos nutricionales e hidratación del paciente para evitar la formación de las úlceras por presión.6

 

CONCLUSIONES

El profesional de enfermería debe prevenir la formación de las úlceras por presión, actuando sobre los agentes que favorecen su formación siempre que sea posible. Para evitar su formación debe conocer los factores de riesgos que favorezcan su aparición, y diversas medidas preventivas.

Además, habrá que realizar una valoración de enfermería al ingreso del paciente en la unidad para llevar a cabo una adecuada prevención de úlceras de presión y, si existe la presencia de úlceras previas, así poder efectuar un abordaje individual y eficaz. Las evaluaciones deben ser continuas para una mejor asistencia sanitaria.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Esperón Güimil José A., Angueira Castelo Celsa, Escudero Quiñones Ana I., Ocampo Piñeiro Ana, Pérez Jiménez José M., Poceiro Salgado Sara M. et al. Monitorización de úlceras por presión en Unidad de Cuidados Intensivos. Gerokomos(Internet).2007 Sep(citado 2021 Oct 26);18(3):40-48. Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000300005&lng=es
  2. Palanca Sánchez I(dir) Esteban de la Torre A(cord.), Elola Somoza J(dir). Unidad de cuidados Intensivos. Estándares y Recomendaciones. Disponible en:https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/UCI.pdf
  3. Lima Serranoa M., González Méndez M.I., Carrasco Cebollero F.M., Lima Rodríguez J.S. Factores de riesgo asociados al desarrollo de úlceras por presión en unidades de cuidados intensivos de adultos revisión sistemática.Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0210569116301887
  4. Pancorbo-Hidalgo PL, García-Fernández FP, Torra i Bou J, Verdú Soriano J y Soldevilla-Agreda J.J. Epidemiología de las úlceras por presión en España en 2013: 4.º Estudio Nacional de Prevalencia. Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/geroko/v25n4/06_helcos1.pdf
  5. García Fernández FP, Pancorbo Hidalgo PL, Soldevilla Ágreda J.J, Blasco García. Escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión. Gerokomos [Internet]. 2008 Sep [citado 2021Oct26];19(3):136-144. Disponible enhttp://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2008000300005&lng=e.
  6. Guía de práctica clínica para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud.
  7. Buergo García O, Herrero Gómez AH y Sanz Muñoz ML. Intervención de enfermería: Prevención úlceras por presión. En búsqueda de la mejor evidencia disponible. Revista: Enfermería C y L. 2012;4(2):40-64.