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Valoración de enfermería en el paciente politraumatizado en el servicio de urgencias. Caso clínico.

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26 marzo 2020

AUTORES

  1. Elias Gracia Carrasco. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte sanitario. Graduado en Enfermería.
  2. Begoña Pellicer García. Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Doctora en enfermería por la Universidad San Jorge de Zaragoza. Graduada en Enfermería.
  3. Manuel Sinués Júdez. Enfermero en Hospital MAZ de Zaragoza. Graduado en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario.
  4. Victoria Eugenia Rull Rodríguez. Médico especialista en Medicina Intensiva en Hospital MAZ de Zaragoza. Licenciada en Medicina.
  5. Oscar Fernández Alquézar. Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Graduado en Enfermería y Fisioterapia. Experto en Urgencias y Emergencias.

 

PALABRAS CLAVE EN ESPAÑOL

Politraumatizado; Diagnósticos enfermería; Atención enfermería; Enfermería de Urgencias.

 

PALABRAS CLAVE EN INGLES

Polytrauma; Nursing diagnoses; Nursing care; Emergency Nursing.

 

INTRODUCCIÓN

El paciente politraumatizado puede ser todo aquel que pudiera presentar una o varias lesiones sobre todo de origen traumático, ocasionado por un mismo accidente. Desde el punto de vista de la emergencia extrahospitalaria, lleva como objetivo intentar estabilizar al paciente lo antes posible, para que pueda ser trasladado al centro hospitalario más cercano, donde puedan tratar las diferentes patologías traumáticas que pudiera presentar. Desde el punto de vista intrahospitalario, el objetivo sigue siendo la estabilización del paciente, y como continuidad la recuperación del paciente en las mejores condiciones posibles.

En las dos fases tanto dentro como fuera del hospital el objetivo por parte de enfermería es ayudar a favorecer esa estabilización y recuperación de este. Para conseguir esos objetivos es necesario llevar a cabo una metodología donde poder abarcar todas las vertientes afectadas del paciente. El procedimiento que se lleva a cabo en este caso clínico es identificar los diagnósticos de enfermería (NANDA), los objetivos a conseguir (NOC) y las intervenciones (NIC) necesarias que aplicar al paciente para llegar a los objetivos planteados.

 

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

 

Mujer de 23 años, víctima de accidente de tráfico. Después de una primera valoración en el servicio de urgencias es trasladada a la Unidad de Cuidado Intensivos. Lesiones que se le producen durante el accidente: Desgarro de arteria subclavia derecha, hemotórax, fractura abierta de cubito y radio derecho, fractura de apófisis espinosas C5 y C6, fractura de tibia y peroné derechos.

Se le realiza ante la lesión vascular una arteriografía y by-pass de arteria safena. Al paciente se le desencadena shock hemorrágico y necesidad de trasfusiones para estabilización del mismo. Se le detecta un hemotórax derecho con un debito de 1850 cc.

En la exploración inicial en el servicio de urgencias se le toman las siguientes constantes. Tensión arterial 195/93, Frecuencia Cardiaca de 123 pulsaciones por minuto y una temperatura de 38.9ºC. Se aprecia ventilación normal con tonos taquicárdicos. Abdomen blanco y depresible. Ventilación mecánica con control con tubo endotraqueal nº 7. La perfusión de la zona anterior de pie derecho no se aprecia conservada, crepitación con mal olor y pequeño edema en la zona. Se aprecia una herida de unos 5 cm de la que se toma muestra de su exudado, dando positivo en Staphylococcus.

A pesar de las curas realizadas en varias ocasiones en la zona pretibial derecha, en la herida de dorso de pie derecho y zona perilesional no evolucionan de manera favorable, desencadenando una sepsis al mal control de la infección establecida en la zona. Ante el mal control se decide desde el área de vascular la amputación del miembro inferior a nivel de metáfisis de tibia derecha.

Después de aplicar la amputación del miembro inferior al cabo de los días se aprecia mejoría con disminución considerable de la fiebre, que permite iniciar las maniobras de extubación de la paciente. Al ir retirando la medicación analgésica la paciente parece presentar signos de deprivación que son tratados con otras medicaciones por medio de la vía oral.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la integridad cutánea R/C impacto traumático M/P heridas inciso-contusas y amputación de miembro.

Objetivos NOC:

  • Perfusión tisular periférica:0407 Medida en la que la sangre fluye a través de los pequeños vasos de las extremidades y mantiene la función tisular.

Intervenciones NIC:

  • Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la perdida de la solución de continuidad.
  • Administración de la medicación: tópica. 2316. Preparación y aplicación de medicamentos en la piel.
  • Cuidados del catéter central insertado periféricamente. 4220. Inserción y mantenimiento de un catéter central insertado periféricamente.
  • Irrigación de heridas.3680. Irrigación de una herida abierta para limpiar y extraer los restos y el drenaje excesivo.
  • Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
  • Protección contra las infecciones.6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

 

Diagnóstico NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea y M/P acumulación de abundantes secreciones. El paciente presenta una incapacidad para poder eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías respiratorias permeables.

Objetivos NOC:

  • Estado respiratorio: Ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Intervenciones NIC:

  • Monitorización respiratoria 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.
  • Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.
  • Manejo de vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

 

Diagnóstico NANDA: Déficit de autocuidados: Baño/higiene R/C deterioro de la movilidad. La paciente presenta un deterioro suficiente como para no poder realizarse ella misma las actividades de baño e higiene por ella misma.

Objetivos NOC:

  • Cuidados personales: higiene. 0305. Capacidad para mantener la higiene personal.
  • Cuidados personales: actividades de la vida diaria. 0300. Capacidad para realizar la mayoría de las tareas básicas y las actividades de cuidado personal.
  • Cuidados personales: baño 0301. Capacidad para limpiar su propio cuerpo.

Intervenciones NIC:

  • Ayuda con los autocuidados: baño/higiene. 1801 Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
  • Baño. 1610. Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.
  • Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

 

Diagnóstico NANDA: Perfusión tisular inefectiva RC hipovolemia y M/P hipotensión, taquicardia y palidez. Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar.

Objetivos NOC:

  • Estado de los signos vitales. 0802. Temperatura, pulso, respiración y presión arterial dentro del rango esperado para el individuo.
  • Efectividad de la bomba cardíaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.

Intervenciones NIC:

  • Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
  • Cuidados en la emergencia. 6200. Puesta en marcha de las medidas de salvamento en aquellas situaciones que resulten amenazadoras para la vida.

 

Diagnóstico NANDA: Disminución del gasto cardíaco R/C disminución del líquido circulante M/P situación de shock. La cantidad de sangre bombeada por el corazón de la paciente es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

Objetivos NOC:

  • Efectividad de la bomba cardiaca. 0400. Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.
  • Estado circulatorio. 0401. Grado al que fluye la sangre sin obstrucción, unidireccionalmente y con una presión apropiada a través de los grandes vasos de los circuitos sistémicos y pulmonares.

Intervenciones NIC:

  • Manejo ácido-base. 1910. Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de un desequilibrio ácido-base.
  • Cuidados cardíacos: agudos. 4044. Limitación de las complicaciones en un paciente que experimentando recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno miocárdico derivado de la función cardíaca.

 

Diagnóstico NANDA: Respuesta disfuncional al destete del ventilador R/C ritmo inapropiado en la reducción del soporte ventilatorio y limpieza ineficaz de las vías aéreas.

Objetivos NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
  • Gravedad del síntoma. 2103. Medida en la que se perciben los cambios adversos en el funcionamiento físico, emocional y social.

Intervenciones NIC:

  • Ventilación mecánica.3300. Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.
  • Destete de la ventilación mecánica. 3310. Ayuda al paciente para que respire sin asistencia de ventilador mecánico.
  • Ayuda a la ventilación. 3390. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que aumente el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

 

Diagnóstico NANDA: Trastorno de la imagen corporal R/C amputación de MI y MS derecho M/P estado depresivo. Confusión en la imagen corporal del yo físico.

Objetivos NOC:

  • Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
  • Imagen corporal. 1200. Percepción positiva de la imagen y de las funciones corporales.

Intervenciones NIC:

  • Potenciación de la autoestima. 5400. Ayudar al paciente a que aumente el juicio personal de su propia valía.
  • Potenciación de la imagen corporal. 5220. Mejora de las percepciones y actitudes conscientes e inconscientes del paciente hacia su propio cuerpo.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización y postura terapéutica M/P enrojecimiento y mala perfusión de la piel.

Objetivos NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

  • Cuidados del paciente encamado 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
  • Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C infección causada por Staphylococcus M/P temperatura de 38.9ºC. La paciente presenta un alto riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

Objetivos NOC:

  • Termorregulación. 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.

Intervenciones NIC:

  • Regulaciones de la temperatura 3900. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

 

Diagnóstico NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso R/C coma inducido M/P incapacidad para la respiración espontánea y alteraciones gasométricas. Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido de carbono a través de la membrana alveolo-capilar.

Objetivos NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
  • Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.

Intervenciones NIC:

  • Fisioterapia respiratoria. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.
  • Oxigenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, destrucción tisular Y/O aumento de la exposición ambiental. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Objetivos NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas
  • Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.

Intervenciones NIC:

  • Protección contra las infecciones.6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
  • Cuidados de las heridas.3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
  • Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
  • Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
  • Vigilancia: seguridad. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de síndrome de desuso R/C inmovilización mecánica, inmovilización prescrita. Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética.

Objetivos NOC:

  • Nivel de movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.
  • Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
  • Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.

Intervenciones NIC:

  • Manejo de la energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
  • Precauciones del embolismo. 4110. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.

 

Diagnóstico NANDA: Riesgo de lesión R/C fármacos, factores cognitivos, nivel de inmunización, desnutrición, desorientación. Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona.

Objetivos NOC:

  • Estado de seguridad: lesión física.1913. Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.
  • Control del riesgo. 1902. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.

Intervenciones NIC:

  • Manejo de medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre disposición.
  • Administración de medicación. 2300. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
  • Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
  • Manejo ambiental: seguridad. 6486. Vigilar y actuar sobre el ambiente físico para fomentar la seguridad.
  • Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
  • Presencia. 5340. Permanecer con otra persona durante los momentos de necesidad tanto física como psicológica.

 

Diagnóstico NANDA: Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma inducido, intubación endotraqueal M/P imposibilidad de comer por sí solo.

Objetivos NOC:

  • Estado nutricional. 1004. Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.

Intervenciones NIC:

  • Administración de NPT. 1200. Preparación y aporte de nutrientes de forma intravenosa y monitorización de la capacidad de respuesta del paciente.
  • Manejo de la nutrición. 1100. Ayudar o proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
  • Asesoramiento nutricional. 5246. Utilización de un proceso de ayuda centrado en la necesidad de modificación de la dieta.

 

REFERENCIAS

  • Moorhead, S.,Johnson, M. y Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.
  • Serrano Parra Mª D. y Garrido Abejar M. “Proceso de enfermería “, en enfermería fundamental. Ed. MASSON. Barcelona 2004. Pag. 197-202.
  • Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McClokey J, Mass M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones Nanda, NOC y NIC. Segunda edición. Elsevier- Mosby. Barcelona 2007.
  • NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier. 2007.
  • Mccloskey Dorchterman. J, Bulecheck, G. Clasifiación de intervenciones de enfermería. (NIC). Cuarta edición. Elsevier- Mosby. Madrid 2005.