Type to search

Validación del cuestionario fibromyalgia impact questionnaire (fiq) adaptado al español.

16 octubre 2020

AUTORES

  1. Alba Domínguez Romero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Alba Medina Castillo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Noelia Navas Echazarreta. Centro de Salud de Navarrete, La Rioja.

 

RESUMEN

Introducción: El síndrome de fibromialgia (SFM) es una enfermedad frecuente cuya prevalencia es mayor en las mujeres y su principal manifestación es el dolor crónico difuso y generalizado. Para medir el impacto del SFM en la capacidad de vida y la capacidad funcional, en 1991 Burckhardt et al., elaboraron una herramienta específica: el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ).

Objetivo: Traducir, validar y adaptar el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) al castellano.

Metodología: Para la realización de este informe se ha realizado un estudio transversal de validación clinimétrica con la participación de 192 sujetos que padecen fibromialgia. Para ello se ha utilizado el cuestionario FIQ. El FIQ original es un cuestionario autoadministrado que consta de 10 ítems. Para el análisis estadístico se han utilizado los programas SPSS y R Commander. Para conocer la consistencia interna se calculó el alfa de Cronbach. Para conocer la validez del constructo se realizó el análisis factorial exploratorio (AFE), calculando el índice KMO, realizando un análisis paralelo y calculando el índice de rotación: ortogonal (Varimax) y oblicuo (Promax).

Resultados y discusión: Las preguntas con mayor tasa de no respuesta son el ítem 1J, el 3 y el 4. Para calcular la consistencia interna del cuestionario se calculó el alfa de Cronbach, obteniendo un resultado de 0.8053, por lo que posee una fiabilidad aceptable. Se calcula el índice de Kaiser-Meyer-Olkin obteniendo 0.831, por lo que se considera una medida satisfactoria y se continúa con el análisis factorial con rotación Varimax y Promax concluyendo que las variables se agrupan en dos grandes grupos: Percepción subjetiva (dolor y cansancio) y categoría objetiva (actividad física).

Conclusiones: La versión española de la FIQ muestra propiedades psicométricas apropiadas, similares a la escala original inglesa. Por lo tanto, la FIQ podría ser útil para la práctica clínica y la investigación en pacientes españoles con fibromialgia.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor crónico, encuestas y cuestionarios, España, fibromialgia.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de fibromialgia (SFM) se caracteriza por la presencia de dolor crónico, difuso y generalizado, afectando a la esfera biopsicosocial del individuo. Es importante el deterioro de la capacidad funcional y consecuencias como pérdida de autonomía o su repercusión laboral con sus correspondientes costes económicos.

Es una enfermedad frecuente, con un claro predominio en mujeres, de modo que en España hasta un 4,2% de las mujeres pueden padecer la enfermedad, mientras que únicamente afecta al 0,2% de los varones. El mismo patrón se sigue en un estudio descriptivo realizado por Regal Ramos (2017) donde el porcentaje de mujeres que sufrían fibromialgia era muy superior al de los hombres, un 92% frente a un 8% en su muestra. Sin embargo, un estudio de carácter descriptivo transversal realizado en la Comunidad Valenciana por Cabo-Meseguer et al. (2019) con una muestra de 9267 sujetos concluyó que la prevalencia femenina fue del 4,5% y la masculina del 2,9%, se ubica 2,7 puntos por encima de la media española (0,2%) y 1,9 puntos por encima de la media mundial (0,95%).

Para la monitorización clínica de la enfermedad, la toma de decisiones y la realización de trabajos de investigación es preciso contar con instrumentos específicos y fiables. En 1991, Burckhardt et al. desarrollaron una herramienta específica para medir el impacto del SFM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que lo presentan: el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ). El FIQ evalúa el impacto del SFM en la capacidad física, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que el SFM ha afectado esta actividad, así como ítems subjetivos muy relacionados con el cuadro de SFM (dolor, fatiga, sensación de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresión).

Este cuestionario se ha traducido a más de 14 idiomas, entre ellos: español, francés, alemán, holandés, griego, portugués, turco marroquí y japonés (Monterde et al., 2004). En 1997 y 2002, sufrió modificaciones menores en el formato de puntuación. A pesar de ello, seguían presentándose dificultades para su calificación, por lo que, en 2009, Bennett y su equipo publicaron una nueva versión: el FIQR. Esta versión revisada, mantiene la estructura factorial y esencia de los constructos medidos por cada dominio, pero se diferencia en el formato de puntuación y en la adición de cuatro nuevos ítems que no tenía su versión original, relativos a: problemas de memoria sensibilidad al tacto, problemas de equilibrio y sensibilidad a estímulos ambientales (Bennett et al., 2009).

 

OBJETIVO

El objetivo del presente estudio es llevar a cabo la validación clinimétrica del FIQ en población española.

 

METODOLOGÍA

Para la realización de este informe se ha realizado un estudio transversal de validación clinimétrica con la participación de 192 sujetos que padecen fibromialgia. Para ello se ha utilizado el cuestionario FIQ (Anexo I).

El FIQ original, fue publicado por Burckhardt et al. en 1991, es un cuestionario autoadministrado de 10 ítems. El primer ítem, denominado escala de función física, está formado por otros 10 subítems, todos de respuesta en escala Likert de cuatro niveles. En el ítem 2 el paciente debe señalar el número de días en que se encontró bien durante la última semana. Los ítems 3 y 4 se refieren a la actividad laboral del paciente: número de días de trabajo perdido durante la última semana y grado de dificultad para trabajar respectivamente. Los seis ítems restantes, al igual que el ítem 4, se puntúan mediante escalas visuales analógicas (EVA) y su contenido evalúa dolor, fatiga, cansancio matutino, rigidez, ansiedad y depresión. Los ítems son los siguientes.

1.A. ¿Usted pudo ir a comprar? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.B. ¿Usted pudo lavar la ropa usando lavadora y secadora? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.C. ¿Usted pudo preparar la comida? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.D. ¿Usted pudo lavar los platos a mano? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.E.¿Usted pudo pasar la aspiradora por la alfombra? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.F. ¿Usted pudo hacer la cama? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.G. ¿Usted pudo caminar varios centenares de metros? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.H.¿Usted pudo visitar a los amigos o pariente? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.I. ¿Usted pudo cuidar el jardín? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.J. ¿Usted pudo conducir un coche? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

1.K. ¿Usted pudo subir escaleras? (Valorar de 0 a 3 siendo 0 siempre y 3 nunca)

2. De los 7 días de la semana pasada ¿cuántos se sintió bien? (Indicar de 0 a 7 los días que se ha sentido bien)

3. ¿Cuántos días de trabajo perdió la semana pasada por su fibromialgia? (Indicar de 0 a 7 los días que ha faltado)

4. Cuando trabajó ¿Cuánto afectó el dolor u otros síntomas de la fibromialgia a su capacidad para trabajar? (Indicar de 0 a 10 cómo le afectó el dolor 0 nada 10 mucho)

5. ¿Hasta qué punto ha sentido dolor? (Indicar de 0 a 10 cómo puntúa el dolor 0 nada 10 mucho)

6. ¿Hasta qué punto se ha sentido cansado/a? (Indicar de 0 a 10 cómo se ha sentido de cansado 0 nada 10 muy cansado)

7. ¿Cómo se ha sentido al levantarse por la mañana? (Indicar de 0 a 10 cómo se ha despertado 0 descansado 10 muy cansado)

8. ¿Hasta qué punto se ha sentido agarrotado/a? (Indicar de 0 a 10 cómo se ha sentido de agarrotado 0 nada 10 muy agarrotado)

9. ¿Hasta qué punto se ha sentido tenso/a, nervios/a o ansioso/a? (Indicar de 0 a 10 cómo se ha sentido de nervioso 0 nada 10 muy nervioso)

10. ¿Hasta qué punto se ha sentido deprimido/a o triste? (Indicar de 0 a 10 cómo se ha sentido de deprimido 0 nada 10 muy deprimido)

La forma de obtener la puntuación final consiste en estandarizar todos los ítems a una escala de 0 a 10 y sumar, después, sus puntuaciones, se realizó de la siguiente manera:

1.Para obtener la puntuación del primer ítem se suma el valor obtenido en cada uno de los 10 subítems, se divide por el número de ítems contestados (10) y el resultado se multiplica por 3,33.

DATASET NAME ConjuntoDatos1 WINDOW=FRONT.

COMPUTE fiq1total=(10/3) * SUM

(fiq1a,fiq1b,fiq1c,fiq1d,fiq1e,fiq1f,fiq1g,fiq1h,fiq1i,fiq1j)/NVALID(fiq1a,fiq1b,fiq1c,fiq1d,fiq1e, fiq1f,fiq1g,fiq1h,fiq1i,fiq1j).

2. El segundo ítem, variable fiq2, (1-7) debe ser recodificado y adaptado. Para ello se invierten sus valores para que tenga el mismo sentido que el resto de ítems y se multiplica por 1,43.

EXECUTE.

RECODE fiq2 (0=7) (1=6) (2=5) (3=4) (4=3) (5=2) (6=1) (7=0) INTO Rfiq2.

VARIABLE LABELS Rfiq2 ‘fiq2 recodificada’.

EXECUTE.

COMPUTE fiq2=Rfiq2 * 1.43.

3. El valor obtenido en el tercer ítem, variable fiq 3, (1-5) debe multiplicarse por 1.43 = (10/7).

De esta forma, las puntuaciones más elevadas representan un peor estado de salud, es decir, a mayor puntuación, mayor impacto de la fibromialgia. Las características psicométricas se evaluaron en una muestra de 192 pacientes con fibromialgia.

Para la realización del análisis estadístico se han utilizado los programas SPSS y R Commander. Para conocer la consistencia interna se calculó el alfa de Cronbach. Para conocer la validez del constructo se realizó el análisis factorial exploratorio (AFE), calculando el índice KMO, realizando un análisis paralelo y calculando el índice de rotación: ortogonal (Varimax) y oblicuo (Promax).

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Los resultados para nuestra muestra fueron los siguientes. Las preguntas con mayor tasa de no respuesta son el ítem 4 con un porcentaje de no respuesta del 52%, el ítem 3 con un 48%, el ítem 1.J con un 41% y por último el ítem 1.I con un 36%. Además, en la base de datos no figura la variable 1.K, por lo que no se ha podido analizar.

Tabla 1. Tasa de no respuesta de los ítems de FIQ

ITEMS (n=192) NA TASA DE NO RESPUESTA
1.A 8 0,04
1.B 11 0.06
1.C 8 0.042
1.D 15 0.078
1.E 58 0.30
1.F 9 0.047
1.G 2 0.01
1.H 12 0,06
1.I 70 0,36
1.J 80 0,41
1.K FALTA FALTA
2 4 0,02
3 93 0,48
4 100 0,52
5 9 0,04
6 5 0,03
7 4 0,02
8 4 0,02
9 4 0,02
9 4 0,02
10 5 0,03

Los datos obtenidos estiman una prevalencia similar, las mujeres que han contestado nuestro cuestionario son un total de 177 (92%) y hombres tan solo 15 (8%). Además, la gran mayoría de los participantes del estudio, un total de 133 afirma que trabaja por cuenta ajena (120 mujeres y 13 hombres).

Estos resultados siguen el mismo patrón se sigue en un estudio descriptivo realizado por Regal Ramos (2017) donde el porcentaje de mujeres que sufrían fibromialgia era muy superior al de los hombres, un 92% frente a un 8% en su muestra. Sin embargo, un estudio de carácter descriptivo transversal realizado en la Comunidad Valenciana por Cabo-Meseguer et al. (2019) con una muestra de 9267 sujetos concluyó que la prevalencia femenina fue del 4,5% y la masculina del 2,9%, se ubica 2,7 puntos por encima de la media española (0,2%) y 1,9 puntos por encima de la media mundial (0,95%).

Se analizó la variable ocupación con relación al número de días que no se pudo asistir a trabajar de la semana anterior, se observó que de los trabajadores por cuenta ajena que padecen fibromialgia o bien trabajaron todos los días o bien no pudieron trabajar ninguno.

Se analizó la variable situación laboral frente a la variable días que no se pudo asistir a trabajar de la semana anterior. Se concluyó que de los trabajadores que se encuentran activos, la mayoría trabajaron todos los días, mientras los que se encontraban en baja laboral no pudieron trabajar ningún día.

Para calcular la consistencia interna del cuestionario se calculó el alfa de Cronbach exclusivamente de la subescala de la pregunta 1, obteniendo un resultado de 0.8053, es decir, que tiene una fiabilidad aceptable. Si se analiza el alfa de Cronbach por separado en cada uno de los ítems se observa que la calidad de cada una de las actividades también posee una fiabilidad aceptable.

Sin embargo, al eliminar los dos últimos items (fiq1i y fiq1j) el valor del Alfa de Cronbach es superior, obteniendo un valor de 0.8329.

Para poder realizar el sumatorio y calcular la puntuación total, se han realizado cambios en los siguientes ítems:

Para obtener la puntuación del primer ítem se suma el valor obtenido en cada uno de los 10 subítems, se divide por el número de ítems contestados (10) y el resultado se multiplica por 3,33.

DATASET NAME ConjuntoDatos1 WINDOW=FRONT.

COMPUTE fiq1total=(10/3) * SUM

(fiq1a,fiq1b,fiq1c,fiq1d,fiq1e,fiq1f,fiq1g,fiq1h,fiq1i,fiq1j)/NVALID(fiq1a,fiq1b,fiq1c,fiq1d,fiq1e, fiq1f,fiq1g,fiq1h,fiq1i,fiq1j).

El segundo ítem, variable fiq2, (1-7) debe ser recodificado y adaptado. Para ello se invierten sus valores para que tenga el mismo sentido que el resto de ítems y se multiplica por 1,43.

EXECUTE.

RECODE fiq2 (0=7) (1=6) (2=5) (3=4) (4=3) (5=2) (6=1) (7=0) INTO Rfiq2.

VARIABLE LABELS Rfiq2 ‘fiq2 recodificada’.

EXECUTE.

COMPUTE fiq2=Rfiq2 * 1.43.

El valor obtenido en el tercer ítem, variable fiq 3, (1-5) debe multiplicarse por 1.43 = (10/7).

EXECUTE.

COMPUTE fiq3final=fiq3* 1.43.

El alfa de Cronbach para los 10 valores que conforman la suma total es de 0,836. Se trata de un valor que representa una buena fiabilidad de la escala. Sin embargo, existen muchas preguntas que no están contestadas y por tanto muchos valores perdidos, lo que supone la exclusión de 117 sujetos que se realiza con el programa SPSS.

Para calcular la validez factorial del constructo, se realiza el análisis factorial exploratorio. Se calcula el índice de Kaiser-Meyer-Olkin o medida de adecuación muestral KMO para nuestra escala. Se obtiene una puntuación de 0.831, por lo que se considera una medida satisfactoria y es recomendable que se haga el análisis factorial.

A continuación, para analizar el número de factores que se deberían retener, con el programa R commander se ejecuta la siguiente orden:

VSS(cor(FIQClean[,c(“fiq1total”,”fiq2final”,”fiq3final”,”fiq4″,”fiq5″,”fiq6″,”fiq7″,”fiq8″,”fiq9″,”fiq10″)], use=”complete.obs”), n=4, fm=”minres”, n.obs=32)

El número de observaciones inicial era 192 en la base de datos FIQ, tras crear una nueva base de datos sin casos NA “FIQClean” se obtienen 32 observaciones con los siguientes resultados.

Ilustración 1. Número de factores:

El número de factores que cada método recomienda es bastante dispar, desde 1 hasta 4 factores, por lo que se opta por dejar el estudio con 2.

Por último, si los datos no son muy claros, en este punto es interesante realizar la rotación de los ejes. Una de las más utilizadas es la rotación Varimax que consigue que cada componente rotado presente correlaciones solo con unas cuantas variables. Es adecuada cuando el número de componentes es reducido.

 

Rotación Varimax:

Del análisis factorial (Matriz de componentes rotados) podemos concluir que las variables se agrupan en dos grandes grupos:

  1. Componente 1: FIQ-inteferencia en el trabajo, FIQ-dolor, FIQ-cansancio, FIQ-sueño reparador, FIQ-rigidez, FIQ-tensión y FIQ-depresión.
  2. Componente 2: fiq1total (sentirse bien), fiq3final (trabajo).

Componente 1: La asociación de estas variables FIQ-interferencia en el trabajo, FIQ-dolor, FIQ-cansancio, FIQ-sueño reparador, FIQ-rigidez, FIQ-tensión y FIQ-depresión. Están relacionadas con sintomatología de dolor y cansancio (una percepción subjetiva y personal). La relación tan alta con dolor y rigidez implica que estos síntomas son los más comunes en la fibromialgia como responsable de incapacitación.

Componente 2: La asociación de las variables fiq. 1 total (trabajo del hogar) y fiq. 3 (trabajo remunerado) están relacionadas altamente con la actividad física (una categoría objetiva).

En cuanto a la variable fiq2final (sentirse bien), el nivel de relación para categorizarla en uno de los dos componentes es insuficiente (0.413 en el componente 1 y 0.199 en el componente 2) por lo que podría pertenecer a un tercer componente. A falta de este último sería categorizada en el componente 1. Es una variable demasiado subjetiva y que no solo se relaciona con el dolor.

El estudio realizado por García et al. (2001) muestran los datos de análisis factorial de componentes principales con rotación Varimax (normalización de Kaisser) con los ítems de la escala adaptada, siendo el criterio para la selección de los ítems que éstos tuvieran un valor propio superior a 1 y una varianza total del 75%. Agrupan los ítems en dos factores: el primero que explica el 69,26% de la varianza total recoge los que valoran el dolor, la depresión, rigidez y en menor medida aquellos la pérdida de destrezas laborales (interferencia de trabajo) y el cansancio matutino; el segundo factor explica el 12,10% de la varianza y agrupa los ítems de la ansiedad, funcionamiento físico general y fatiga. Establecen que los ítems mejor representados por los dos factores extraídos son dolor y ansiedad con una saturación de la misma cuantía y comunidades iguales.

Por otro lado, el estudio que se llevó a cabo por van Wilgen et al. (2013) el análisis factorial resultó en tres factores: el primer factor (actividades diarias) consta de todos los elementos de la pregunta 1, la preguntas 2,4,5,6,7 y 8 conforman el segundo factor (síntomas físicos) y las dos últimas el tercero (síntomas mentales). Como los factores 2 y 3 y los factores 1 y 2 muestran correlaciones moderadas a grandes justifican la posterior realización de PROMAX para su estudio.

 

Rotación Promax:

La rotación Promax permite identificar cómo se correlacionan todas las variables, por lo que resulta útil para calcular más rápidamente en conjuntos de datos grandes. La carga de factor de rotación oblicua Promax se presenta porque no se puede asumir que los factores son completamente independientes unos de otros. De esta forma, se muestran las correlaciones entre los factores. Las correlaciones de 0,1 se consideran de efecto pequeño, por lo que se consideraría que no establecen ninguna relación; las correlaciones de 0,3 y 0,5 son tamaños de efectos moderados y grandes, respectivamente.

La matriz de estructura presenta correlaciones muy grandes entre todas las variables, por ello es difícil precisar a qué factor único hay que asignar cada variable. La rotación Promax ha convergido en 3 iteraciones, ya que las variables que correlacionan con un factor lo hacen también con los factores relacionados con él. Este es el caso de la variable fiq2final, que se relaciona con el componente 1, pero no con una correlación muy fuerte.

La correlación para los factores 1 y 2 es de 0,511 que es indicativo de una estructura de factores multidimensionales.

Ilustración 2. Gráfico de componente en espacio rotado (Promax):

Para van Wilgen et al. (2013) una correlación de 0,53 entre los factores 1 y 2 refleja una varianza compartida del 28%, lo que es indicativo de una estructura de factores multidimensionales porque el 72% de la varianza es única.

Se creó una nueva variable “Puntuación total” del cuestionario FIQ.

COMPUTE TOTAL=SUMNVALID(fiq1total,fiq2final,fiq3final,fiq4,fiq5,fiq6,fiq7,fiq8,fiq9,fiq10).

EXECUTE.

Para determinar si existe correlación estadísticamente significativa entre la puntuación total obtenida y la edad del paciente se realiza una correlación de Pearson con un resultado de -0,106, concluimos que está próximo al valor 0 por lo que se puede afirmar que no existe correlación.

El modelo de regresión lineal aplicado a la variable FIQtotal según la edad, indica que no existen diferencias significativas con un 95% de confianza al obtener un p valor de 0.142 que aceptamos la hipótesis nula. La FIQtotal no está asociada con la edad (hipótesis nula).

En cuanto a la puntuación total del FIQ según el género, tras hacer un test t de datos independientes se concluye que con un índice de confianza del 95% aceptando un error del 5%, se obtiene un p-valor=0,374. Por lo tanto, no existen diferencias significativas entre el género y la puntuación total en el FIQ. Es decir, ser hombre o mujer no influye significativamente en la puntuación total del FIQ.

Debido a que en determinados ítems el número de preguntas contestadas es muy bajo, se ha construido una regla que justifique su no inclusión en el análisis factorial exploratorio (AFE).

Se realiza un diagrama de caja donde se observan dos datos atípicos: el sujeto 94 y el 133. Tanto el individuo número 94 como el 133 han contestado un menor número de ítems respecto a los demás individuos de la muestra que se encuentran en torno a la mediana respecto a la puntuación total obtenida. Aun así, el sujeto número 133 ha respondido a 6 y el sujeto número 94 ha respondido a 7 preguntas de un total de 19. Ambos han sido incluidos en el estudio, ya que han contestado a más de un 20% de los ítems (al menos 4 preguntas). Por tanto, cualquier sujeto que conteste a menos de un 20% del cuestionario será excluido del estudio.

Posteriormente se podría realizar un Análisis Factorial Confirmatorio (AFC).

El modelo de AFC corrige las deficiencias del análisis factorial exploratorio. Principalmente contribuye a una mayor concreción de las hipótesis que deben ser contrastadas. El modelo se suele representar en un diagrama de flujos acorde con su especificación, en el que los rectángulos representan ítems y los círculos, factores comunes. Las flechas unidireccionales entre factores comunes e ítems definen saturaciones y las bidireccionales señalan correlaciones entre factores comunes o únicos (Batista-Foguet, 2004).

 

CONCLUSIONES

La versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire muestra propiedades psicométricas apropiadas, similares a la escala original inglesa. Por lo tanto, el Fibromyialgia Impact Questionaire ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir la capacidad funcional y el estado de salud de los pacientes españoles que podría ser útil para mejorar la práctica clínica, el diagnóstico y el tratamiento de este síndrome.

BIBLIOGRAFÍA

1.Batista-Foguet, J. M., Coenders, G., & Alonso, J. (2004). Análisis factorial confirmatorio. Su utilidad en la validación de cuestionarios relacionados con la salud. Medicina clínica, 122(1), 21-27.

2. Burckhardt, C. S., Clark, S. R., & Bennett, R. M. (1991). The fibromyalgia impact questionnaire: development and validation. J rheumatol, 18(5), 728-733.

3. Cabo-Meseguer, A., Cerdá-Olmedo, G. & Trillo-Mata, J.L. (2019). Epidemiología y caracterización sociodemográfica en la Comunidad Valenciana. Rev Esp Salud Pública 93:e1-e13.

4. Capilla Ramírez, P., Ordi, H. G., Morales, M. I. C., Santamaría, P., & Pérez Nieto, M. A. (2013). Fibromialgia: ¿exageración o simulación?. Clínica y Salud, 24(3), 185-195.

5. de Gracia Blanco, M., Arbonés, M. M., Martín, J. R., & Urquiza, F. G. (2001). Evaluación de los aspectos psicológicos de la fibromialgia. Análisis y modificación de conducta, 27(116), 959-980.

6. Escobar Zuluaga, A. (2018). Adaptación cultural y validación de la versión revisada del Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ-R) en mujeres chilenas con fibromialgia.

7. Monterde, S., Salvat, I., Montull, S., & Fernández-Ballart, J. (2004). Validación de la versión española del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Rev Esp Reumatol, 31(9), 507-13.

8. Regal Ramos, R.J. (2017). Características epidemiológicas de los pacientes evaluados por fibromialgia en la Unidad Médica de Valoración de Incapacidades de Madrid. SEMERGEN 43(1):28-33.

9. Rivera, J., Alegre, C., Ballina, F. J., Carbonell, J., Carmona, L., Castel, B., & Vallejo, M. A. (2006). Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. Reumatología clínica, 2, S55-S66.

10. Van Wilgen, C. P., Vuijk, P. J., van Ittersum, M. W., & Nijs, J. (2013). Not throwing out the baby with the bathwater: lessons from the fibromyalgia impact questionnaire. Clinical rheumatology, 32(3), 333-339.