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Utilización de la musicoterapia como tratamiento adicional en pacientes esquizofrénicos crónicos.

21 noviembre 2021

AUTORES

  1. Cristina Barcelona Blasco. Grado universitario en Enfermería. Consultas Externas Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. María García Velarte. Diplomatura universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.
  3. Laura Rebeca García García. Diplomatura universitaria en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Consultas Externas Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  4. Ana Cristina García Sacramento. Grado universitario en Enfermería. Urgencias Hospital Royo Villanova.
  5. Yasmina Millán Duarte. Grado universitario en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  6. Paula Garcés Fuertes. Grado universitario en Enfermería. Máster en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza. Atención Primaria Sector Zaragoza II.

 

RESUMEN

Los trastornos mentales graves (TMG), son un problema de primera magnitud en nuestra sociedad por su elevada incidencia.

Los pacientes con esquizofrenia, presentan una problemática muy compleja que se caracteriza entre otros aspectos por las dificultades que surgen en el funcionamiento psicosocial y que a su vez les dificultan en su integración social.

La musicoterapia es una terapia artística que tiene como fin la obtención de objetivos terapéuticos como: restauración, mantenimiento y acrecentamiento de la salud tanto física como mental. Es un proceso en el que la mayor influencia para la obtención de resultados favorables del tratamiento viene de establecer un buen vínculo entre el musicoterapeuta y el paciente.

El objetivo de dicho proyecto es evaluar la efectividad de un programa de musicoterapia, aplicado por un musicoterapeuta especialista en salud mental, a pacientes esquizofrénicos crónicos, que se encuentren en la unidad de media estancia del centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar, en Zaragoza.

Para ello se aplicará un diseño de estudio pretest- postest con intervención inmediata.

 

PALABRAS CLAVE

Salud mental, esquizofrenia, musicoterapia, terapias alternativas, tratamiento psicosocial, intervención psicosocial, rehabilitación.

 

ABSTRACT

The severe mental disorders (DMS), there is a problem of the first magnitude in our company due to his high incident.

The patients with schizophrenia present a very complex problem which is characterized between other aspects by the difficulties arose in psychosocial functioning. That impedes them his social integration.

The music therapy is an artistic therapy that looks for obtaining therapeutic aims as: restoration, maintenance and increase of a physical as a mental health. It is a process in which the greater influence to obtain favorable results of the treatment comes from establishing a good link between the music therapist and the patient.

The aim of the above mentioned project is to evaluate the efficiency of a program of music therapy, applied by a music therapist specialist in mental health, to patients who are in the unit of half stay of the center of Rehabilitation Psychosocial Nuestra Señora del Pilar, in Zaragoza.

For this question, it will be applied a design of study pretest – posttest intervention.

 

KEY WORDS

Mental health, schizophrenia, music therapy, alternative therapies, psychosocial treatment, psychosocial intervention, rehabilitation.

 

ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalencia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la población general los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuración en las personas, sus familias y su entorno más cercano. Se puede afirmar que, en España, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la población padece un trastorno mental en la actualidad, y algo más del 15% lo padecerá a lo largo de su vida. Se prevé que estas cifras se incrementarán en el futuro.1

Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psicótico caracterizado por una alteración sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado alternativamente «demencia precoz», «discordancia intrapsíquica» o «disociación autística de la personalidad».2

Con el término esquizofrenia se designa a un conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por la presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su desarrollo, y donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado variable de discapacidad. Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos.2

La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia.

No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia.3

 

La esquizofrenia es uno de los trastornos más invalidantes, ya que causa serias discapacidades en el ámbito social y laboral. El tratamiento farmacológico suele ser la base de la intervención terapéutica con este tipo de personas. Los medicamentos inciden sobre todo en los síntomas positivos (alucinaciones y delirios, entre otros) que aparecen principalmente en las fases agudas de la enfermedad. Una vez controlados estos, permanecen los síntomas negativos, que incluyen el aplanamiento afectivo, la alogia, la abulia y la anhedonia, afectando de manera importante el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de estas personas.5,6

La Guía de Práctica Clínica (GCP) de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave, editada por el Sistema Nacional de Salud en 2009, recoge que la musicoterapia y la arteterapia son intervenciones creativas, utilizadas junto a otras formas de tratamiento más comunes, en el tratamiento y proceso rehabilitador de las personas con trastorno mental grave.

La misma GPC concluye, como recomendación grado C: se podrá ofertar musicoterapia y arteterapia a personas con trastorno mental grave y trastorno esquizotípico y relacionados, como complemento terapéutico de otro tipo de intervenciones.1

Etimológicamente, musicoterapia es una mala traducción del inglés, en donde el nombre “música” precede al sustantivo “terapia”. La traducción correcta sería “terapia a través de la música”.

Thayer Gaston, el primer profesor de musicoterapia en una universidad, la definía así en 1950: “Música es la ciencia o arte de reunir o ejecutar combinaciones inteligibles de tonos en forma organizada y estructurada con una gama de infinita variedad de expresión, dependiendo de la relación de sus diversos componentes (ritmo, volumen y cualidad tonal). Terapia tiene que ver con “cómo” puede ser utilizada la música para provocar cambios en las personas que la escuchan o ejecutan”.6

 

La musicoterapia es más, para la National Association for Music Therapy (NAMT) es: “El uso de la música en la consecución de objetivos terapéuticos: la restauración, el mantenimiento y el acrecentamiento de la salud tanto física como mental. Es también la aplicación científica de la música, dirigida por el terapeuta en un contexto terapéutico para provocar cambios en el comportamiento. Dichos cambios facilitan a la persona el tratamiento que debe recibir a fin de que pueda comprenderse mejor a sí misma y a su mundo para poder ajustarse mejor y más adecuadamente a la sociedad.6

Kenneth Bruscia define la musicoterapia como “un proceso sistemático de intervención en el cual el terapeuta ayuda a promover la salud del paciente, mediante experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan por medio de ellas, como fuerzas dinámicas de cambio”. Este mismo autor señala que la musicoterapia es un proceso sistemático que supone “empatía, intimidad, comunicación, influencia recíproca (entre terapeuta y paciente) y relación como función terapéutica”.7

El uso de la música de forma terapéutica ha demostrado tener efectos beneficiosos en pacientes con problemas psiquiátricos. Las respuestas emocionales a la música están bien documentadas en la literatura de investigación y son una experiencia sensorial humana común. Se ha demostrado que los pacientes psiquiátricos perciben la expresividad en la música del mismo modo que las personas que no tienen enfermedad mental. Estos resultados justifican la música como una modalidad terapéutica para individuos con enfermedad mental.8

Es frecuente que los manuales de enfermería psiquiátrica y salud mental coinciden en incluir dentro de los objetivos de los cuidados de enfermería la necesidad de elevar la autoestima del paciente, facilitar la expresión de sentimientos, mejorar la comunicación, promover conductas aceptables, enseñar pautas de afrontamiento del estrés positivas, evitar el aislamiento, y favorecer las relaciones sociales y las distracciones. Todos ellos relacionados con los resultados que se pueden conseguir con el adecuado uso de la música.9,10

 

Según un artículo de investigación realizado a 38 musicoterapeutas españoles, especializados en salud mental, sobre las prácticas metodológicas en la reeducación de la esquizofrenia se llegó a las siguientes conclusiones:

  • Los instrumentos musicales más aconsejables son los de percusión.
  • Lo que más influye en la obtención de resultados favorables del tratamiento es el vínculo terapéutico entre el paciente y el musicoterapeuta.
  • La evaluación de los pacientes se realiza antes y después de cada sesión, ya que cada una es única e irrepetible.
  • La manera de evaluar los resultados es mediante informes de elaboración propia.
  • El tipo de técnica no verbal que más se utiliza en este tipo de personas, es la relajación con música.
  • Las actividades más favorecedoras para este tipo de personas es la expresión corporal.11

Según un estudio en el que se comparan tres modalidades de intervención en esquizofrenia, terapia psicosocial, musicoterapia y terapias múltiples, se establece que en las tres se obtuvieron beneficios terapéuticos, siendo las más efectivas la terapia psicosocial y la musicoterapia. Además, ambas presentan el menor grado de deserción y mayor nivel de adherencia terapéuticas en comparación a las terapias múltiples.12

 

Diversos estudios resaltan cambios significativos en este tipo de pacientes en las siguientes áreas: sensorio-motor (mayor movilidad y coordinación corporal), cognitiva (mejora de la atención e incremento de la creatividad), emocional (mayor expresión individual y grupal) y social (incremento de la cohesión grupal y del sentido de la pertenencia).13,14

Patricia L. Sabatella, destaca que dentro de una dinámica grupal la utilización de técnicas de musicoterapia activo-creativas permite contar con una serie de estrategias terapéuticas, que promueven y facilitan el acercamiento de los pacientes a su propia identidad. Las técnicas musicoterapéuticas se centran en la activación emocional y el reforzamiento del sentido de identidad individual y grupal.

Añade que la participación en experiencias musicales terapéuticas, diseñadas como experiencias musicales colectivas, proporcionan un marco para:

  • La autoexpresión a través del sonido, la música y el movimiento.
  • Incrementar el sentido de “propia música”.
  • Tener la posibilidad de compartir la “propia música” con otros.
  • Construir una identidad musical grupal/colectiva.
  • El desarrollo de habilidades sociales y de interacción.
  • La expresión de sentimientos a través de experiencias musicales en una situación grupal.15

 

JUSTIFICACIÓN Y UTILIDAD DEL PROYECTO

La esquizofrenia es una de las enfermedades mentales más debilitantes e incapacitantes de nuestra sociedad. La prevalencia de la esquizofrenia se encuentra en alrededor del 1% de la población. Provoca un gran deterioro en quién la padece, presentando disfunciones que afectan a su calidad de vida y a la satisfacción de las necesidades humanas.

Poniendo en marcha este tipo de terapias adicionales a su tratamiento farmacológico normal, se podría incidir en la reducción del número de reagudizaciones y de reingresos hospitalarios.

Dicho proyecto tiene un presupuesto en recursos materiales bajo, por lo que, aplicándose dichas medidas se podría abrir sin mucho coste nuevas vías de investigación enfermera y por supuesto se conseguirían acciones de salud en una población con problemas de salud.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPÓTESIS:

La realización de musicoterapia proporciona un aumento en el desarrollo de habilidades sociales y expresión de los sentimientos, así como una disminución de los síntomas negativos de la propia enfermedad en pacientes esquizofrénicos crónicos.

 

OBJETIVOS

1.General:

Analizar la efectividad de un programa de musicoterapia para mejorar el bienestar de los pacientes esquizofrénicos y disminuir la sintomatología negativa.

2.Específicos:

    1. Mejorar las habilidades sociales, estimulando la comunicación verbal y no verbal.
    2. Aumentar el autoconcepto y la capacidad para expresar emociones.
    3. Practicar la atención, contacto con la realidad.
    4. Desarrollar la creatividad.
    5. Favorecer el autoconcepto.

 

METODOLOGÍA

DISEÑO DEL ESTUDIO.

El diseño del estudio que se llevará a cabo será Pretest-Postest, con una intervención intermedia.

El programa irá dirigido a pacientes diagnosticados de esquizofrenia crónica que estén estables clínicamente.

A las personas que deseen participar en el programa de musicoterapia además de cumplimentar el consentimiento informado, se les hará firmar un documento de confidencialidad.

Para evaluar la eficacia del programa, se pasará a todos los participantes la escala de calidad de vida en la esquizofrenia (QLS) y la escala en relación a los síntomas negativos (PANSS). Las escalas se realizan antes de comenzar el programa y a la finalización del mismo, durante una entrevista individualizada.

Además de realizar estas dos escalas, en todas las sesiones se cumplimentarán dos cuestionarios, antes y después de realizar el taller, en los cuales se harán preguntas como: cuáles son sus preferencias musicales, como les está ayudando el taller en su vida, que es lo que más les gusta y que esperan de él, entre otras.

También al finalizar el programa cumplimentarán un cuestionario de satisfacción para valorar la evaluación del programa.

 

LUGAR DE ESTUDIO.

El estudio se llevará a cabo en la unidad de salud mental de media estancia, del centro de rehabilitación psicosocial.

 

DURACIÓN.

El programa sobre la utilización de la musicoterapia como terapia adicional en pacientes esquizofrénicos crónicos se llevará a cabo en un periodo de 4 meses y medio, siendo la duración total del proyecto de unos 9 meses.

 

POBLACIÓN.

Población diana: La población que va a ser estudiada en el presente proyecto estará formada por todos aquellos pacientes diagnosticados de esquizofrenia crónica y estén estables clínicamente con su tratamiento farmacológico habitual y estén siendo tratados en la Unidad de media estancia de Salud Mental del centro de rehabilitación psicosocial Nuestra Señora Del Pilar; de ambos sexos y mayores de 18 años.

 

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

  • Diagnóstico de cualquier tipo de Esquizofrenia según CIE-10.
  • Aceptar voluntariamente participar en el estudio (consentimiento informado).
  • No presenta dificultad para recibir información oral y visual, con comprensión oral y escrita de la lengua castellana.
  • Ser de ambos sexos.
  • En fase estable de su patología.

 

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

  • No aceptar la participación en el estudio.
  • No presenta ningún diagnóstico de Esquizofrenia.
  • Pacientes en períodos de brotes de su patología.
  • Pacientes con demencia.

 

TAMAÑO MUESTRAL.

Se estima un tamaño muestral de 30 sujetos, que a su vez se dividirán en dos grupos de 15 sujetos para poder llevar a cabo mejor las sesiones con grupos más reducidos que la muestra total del estudio.

En la selección de la muestra, se realizará un muestreo estratificado proporcional al tamaño del estrato sobre un listado general de los pacientes que cumplan con los criterios, relacionando por orden alfabético a todos los pacientes del centro. Se hará una tabla de números aleatorios sobre el listado.

El tamaño de muestra se calculará en base a un error máximo del 5% con un nivel de confianza de 95 %.

 

RECOGIDA DE DATOS.

A todos aquellos usuarios que finalmente acepten participar se les pedirá que firmen el consentimiento informado y el documento de confidencialidad, y se procederá a recoger los primeros datos del usuario, que serán recogidos en entrevistas individuales, en formato papel por la Enfermera Especialista en Salud Mental, donde constarán datos de filiación, diagnóstico médico, diagnóstico enfermero y posibles criterios de inclusión dentro del programa.

Posteriormente, y al inicio de la primera entrevista con los pacientes, se procederá a pasar de manera individual, la Escala de Calidad de Vida en la Esquizofrenia (QLS) y la escala PANSS. Todos ellos en formato papel, para una vez valorados, informatizar los resultados.

Durante todas las sesiones de musicoterapia se realizarán dos encuestas que serán elaboradas de manera conjunta entre la enfermera y el musicoterapeuta, se pasarán al inicio y al final de la sesión para ver las impresiones de los participantes.

Al finalizar las sesiones del programa, es decir, a los cuatro meses y medio se les volverá a pasar las escalas QLS y PANSS.

Serán evaluados todos los resultados de las escalas y se realizará una comparación entre las primeras sesiones y las últimas del taller de musicoterapia para objetivar si han existido cambios en la visión de los pacientes.

Todos los resultados obtenidos serán informatizados.

Tanto las diferentes escalas y cuestionarios realizados a los usuarios, como sus consentimientos informados y documentos de confidencialidad, serán recogidos en carpetas individualizadas.

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

La estrategia de análisis será llevada a cabo por un estadístico y se realizará mediante la revisión de los datos obtenidos tras el estudio mediante las variables a estudiar. Se agruparán y describirán los sujetos estudiados de la muestra seleccionada.

Se llevará cabo con el paquete estadístico SPSS y se fundamentará en:

  1. Descriptivo de todas las variables. Para las variables cuantitativas se emplearán medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y dispersión (desviación típica, rango y amplitud), y para las cualitativas una distribución de frecuencias y porcentajes con sus intervalos de confianza (95%).
  2. Además, se comprobará si existen diferencias en la escala de calidad de vida de la esquizofrenia (QLS) y la escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (PANSS), entre el momento de pre-tratamiento y post-tratamiento.
  3. También se comprobará si estas diferencias dependen de las variables sociodemográficas. Para comprobar si existen diferencias entre las variables cuantitativas se utilizará el test T de Student para datos relacionados o el test no paramétrico de Wilcoxon según proceda y para las variables cualitativas se utilizará el test de McNemar.

Se analizará también el número de abandonos.

En todos los análisis se considerarán como significativos de p, valores menores de 0.05.

 

INSTRUMENTOS:

  • Escala de calidad de vida de la esquizofrenia (QLS).
  • Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (PANSS).
  • Cuestionarios propios realizados conjuntamente por la enfermera especialista en salud mental y el musicoterapeuta que se pasará al inicio y fin de cada sesión.
  • Encuesta de satisfacción.

 

VARIABLES:

Variable independiente: Programa de musicoterapia en pacientes esquizofrénicos crónicos.

La intervención grupal constará de 40 sesiones dirigidas por un musicoterapeuta especialista en salud mental en colaboración con otros profesionales del equipo multidisciplinar del centro.

Se impartirán con una frecuencia de dos veces por semana, con duración de 50 minutos cada una y se realizarán en grupos cerrados de un máximo de 15 personas.

En cada una de las sesiones se intercalarán actividades de técnicas mixtas: activas (tocar instrumentos, canto y expresión corporal) y pasivas (audiciones) para alcanzar los objetivos propuestos.

Antes de comenzar y al final de cada sesión se les pasará a todos los asistentes un cuestionario elaborado conjuntamente por el musicoterapeuta y la enfermera de salud mental del centro, en dependencia de las características de los integrantes del grupo.

Variables dependientes:

  • Puntuación obtenida en la Escala de Calidad de Vida en la Esquizofrenia (QLS). Dicha escala se pasará al inicio del programa en una entrevista individualizada y al finalizar el programa de musicoterapia.

QLS es una entrevista semiestructurada, formada por 21 ítems que se agrupan en 4 áreas básicas: funciones intrapsíquicas, relaciones interpersonales, rol instrumental y uso de objetos comunes y actividades cotidianas.

  • Puntuación obtenida en la Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (PANSS).

Dicha escala se pasará al inicio del programa en una entrevista individualizada y al finalizar el programa de musicoterapia, junto con la Escala QLS.

PANSS es una entrevista semiestructurada, de 30-40 minutos de duración, formada por 30 ítems divididos en psicopatología positiva (7 ítems), psicopatología negativa (7 ítems) y psicopatología general (16 ítems).

  • Cuestionario de elaboración propia elaborado conjuntamente entre la enfermera de salud mental y el musicoterapeuta, tras la entrevista individual, en relación con las características grupales de los participantes. Se pasará antes y después de cada sesión de musicoterapia.

Variables sociodemográficas: edad (expresada en años) y sexo (hombre / mujer).

 

LIMITACIONES:

Entre las limitaciones del estudio cabe destacar posibles dificultades para generalizar los resultados a otras poblaciones distintas. Se podría subsanar ampliando el estudio a otras Comunidades Terapéuticas al azar de la comunidad autónoma.

A la hora de extrapolar los resultados se debe tener en cuenta que la oferta en recursos residenciales y las características organizativas y estructurales de los dispositivos de Salud Mental que podrían variar entre cada Comunidad Autónoma.

Otra de las limitaciones es el abandono del programa por parte del paciente una vez se haya iniciado éste.

 

RECURSOS NECESARIOS

RECURSOS HUMANOS:

  • Un musicoterapeuta especialista en salud mental.
  • Un psiquiatra trabajador del centro.
  • Una enfermera de salud mental del centro.
  • Un estadístico.

RECURSOS MATERIALES:

  • Sala de reuniones.
  • Ordenador, pantalla de proyección y proyector.
  • Discos de música.
  • Altavoces.
  • Instrumentos de percusión.
  • Sillas para los participantes.
  • Material de oficina como: folios, bolígrafo, fotocopiadora.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

A los participantes del estudio se les informará verbalmente de la identificación de los autores del estudio, del carácter voluntario en la participación, de los objetivos del estudio, así como de la confidencialidad de los datos que suministran. Los resultados obtenidos se emplearán exclusivamente para los fines de la investigación, y en ningún caso se revelarán las identidades de las participantes. Todos los datos obtenidos tendrán un tratamiento estrictamente confidencial.

El proyecto se desarrolla en todo momento siguiendo los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos, recogidos en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial adoptada en la 60ª Asamblea General celebrada en Seúl en 2008. Se incluye la solicitud de consentimiento informado a todos los pacientes que se incluirán en el mismo y siendo indispensable la aceptación para la inclusión en este estudio.

Todos los registros y el correspondiente consentimiento informado de cada paciente se encontrarán debidamente custodiados por el investigador principal, estando identificados únicamente por el número asignado de cada caso, cumpliendo la legislación sobre protección de datos española (Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre).

Además, previamente se solicitará y obtendrá la autorización del Subcomité Ético, perteneciente a la Comisión de Ética e Investigación Clínica del centro.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2007/05.
  2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente. Fòrum de Salut Mental, coordinación. Guía de Práctica Clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente [Versión resumida]. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2009. Guía de Práctica Clínica: AATRM. Nº 2006/05-2.
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    http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_443_Esquizofrenia_Murcia.pdf
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  6. Poch Blasco, Serafina. Compendio de musicoterapia. Volumen I. 2ª ed. España: Herder; 2011.
  7. Bruscia K. Modelos de improvisación en musicoterapia. España: Agruparter; 2011.
  8. Salas L. Terapia musical en pacientes psiquiátricos con conductas suicidas. Nure investigación.2009;9:1-10.
  9. Mejías F, Serrano MD. Enfermería en psiquiatría y salud mental. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2000.
  10. Morrison M. Fundamentos de enfermería en salud mental. Madrid: MOSBY; 1999.
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  15. Sabbatella PL. Música e identidad: musicoterapia grupal en esquizofrenia: comunicaciones 8º Congreso Virtual de Psiquiatría, Interpsiquis, 2007;311:1-15.