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Uso del índice biespectral (BIS) en UCI. Cuidados de enfermería.

14 diciembre 2021

AUTORES

  1. Beatriz López Perales. Enfermera UCI Polivalente Hospital universitario Miguel Servet. Máster en Ciencias de la Enfermería. Máster en Cuidados Intensivos.
  2. María Martínez Melero. Enfermera de la UCI Polivalente del Hospital Universitario Miguel Servet. Grado en enfermería. Máster en Ciencias de la Enfermería. Diplomado en Salud Pública.
  3. Paola María Oliver Bretón. Residente de Enfermería Familiar y Comunitaria. Grado en Enfermería.
  4. Ana Cuartielles Berenguer. Enfermera de Instituciones Penitenciarias en Madrid VII (Estremera). Diplomatura en enfermería.

 

RESUMEN

Para proporcionar el máximo cuidado a nuestros pacientes se necesitan medidas que nos faciliten esta tarea. En Unidades de Cuidados Intensivos cuando se precisa de sedación y analgesia, los profesionales sanitarios debemos monitorizar al paciente de la mejor forma posible y conocer si se está realizando de forma óptima, para ello, el índice Biespectral (BIS) es una herramienta capaz de proporcionarnos esta información analizando las ondas del electroencefalograma (EEG). Este artículo trata de responder algunas dudas sobre su uso, recomendaciones y cuidados de enfermería.

 

PALABRAS CLAVE

BIS, monitorización, sedación, cuidados de enfermería, UCI.

 

ABSTRACT

In order to provide maximum care to our patients, measures are needed to facilitate this task. In Intensive Care Units when sedation and analgesia are required, health professionals must monitor the patient in the best possible way and know if it is being performed optimally, for this, the Bispectral Index (BIS) is a tool capable of providing this information by analyzing the waves of the electroencephalogram (EEG). This article tries to answer some doubts about its use, recommendations and nursing care.

 

KEY WORDS

BIS, monitoring, sedation, sedation, nursing care, ICU.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Esta monitorización sirve para valorar el grado de sedación profunda de un paciente mediante el índice biespectral de las ondas del EEG. Todo ello con un sensor adhesivo (no invasivo) colocado en la frente.

La monitorización de la sedación permite identificar y corregir situaciones de infrasedación y sobresedación1– El exceso de sedación puede aumentar la mortalidad.

El proyecto de “Sobresedación zero” del grupo de trabajo de sedación, analgesia y delirium de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias tiene como objetivo proponer herramientas para asegurar la comodidad de los pacientes, mejorar la seguridad del paciente, el resultado clínico y la gestión de camas. Una de sus recomendaciones es monitorizar el dolor y la sedación, tanto superficial con escalas como Ramsey, RASS o EVA como sedación profunda en pacientes con tratamiento de bloqueo neuromuscular con el BIS2 o los potenciales evocados.

El Monitor BIS® es el recomendado por el grupo de trabajo de sedación y analgesia de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC).

Esta sería la imagen que se refleja al colocar el sensor en el paciente sedoanalgesiado y/o relajado de manera profunda (Figura 1).

 

A continuación, vamos a describir los diferentes apartados que se observan en la imagen:

  1. BIS: Es el valor que nos muestra el nivel de sedación (de 0 a 100). Un índice de BIS más bajo indica niveles bajos de consciencia. En este caso 41 nos indicaría sedación profunda (de 40 a 60).
  2. ICS (Índice de Calidad de la Señal): Su valor óptimo es 100. Se representa por gráfico de barras. La barra desciende si aumenta el número de artefactos. A mejor calidad, más fiable es el valor BIS.
  3. EMG (Electromiograma): Representado por un número del 1 al 100. Aumenta si hay actividad muscular en la zona frontal. Su aumento produce un artefacto en el valor del BIS y puede reflejar el nivel del dolor del paciente.
  4. Imagen que describe las ondas cerebrales.
  5. TS (Tiempo de Supresión): representa el porcentaje del tiempo de supresión del EEG en los últimos 63 segundos. Su valor óptimo debe ser lo más próximo a 0.
  6. Marcador de eventos en instantáneas. Escala de tiempo de la tendencia.
  7. EEG: Pantalla que muestra las ondas del electroencefalograma (EEG) a una velocidad de 25 mm/seg.
  8. Pantallas laterales donde se representa arriba la alarma para silenciar el sonido, a la mitad el menú inicial y al final la tecla de verificación del sensor para conocer la colocación correcta de los electrodos.
  9. Gráfico de tendencias. Pantalla general que nos muestra la relación del BIS y EMG a lo largo del tiempo en diferentes momentos.

 

El BIS es un número adimensional que va desde 100 (despierto) a 0 (totalmente “dormido”). El 0 indica silencio del EEG, y también se puede ver por ejemplo en situación de muerte encefálica. A menor BIS mayor es la tasa de supresión (TS) del EEG. (Figura 2)

Así, para valorar el BIS debemos valorar conjuntamente el ICS y el EMG. Si hay movimiento en la zona frontal, el EMG aumenta y produce “interferencias” en la medición del BIS (lo sobreestima, lo aumenta de manera “artificial”), una de las razones por las que podría aumentar el EMG sería por aumento del dolor en el paciente.

Hay que valorar los BIS, EMG y ICS a la vez para tener un reflejo de la consciencia del paciente.

Para que el BIS sea un valor “confiable” el ICS debería ser > 60 y el EMG < 25.

Si el EMG aumenta, también lo hace el BIS. Si pongo un relajante muscular y elimino la actividad muscular, el EMG baja y eso permite ver el valor BIS más real (con menos interferencia).

Si el paciente está despierto el BIS será de 100 pero el EMG también será alto (el paciente se mueve) y eso hace aumentar el valor BIS.

La matriz de densidad espectral3 es una representación gráfica de la potencia del EEG en las diferentes frecuencias en los dos hemisferios cerebrales. El código de colores ayuda a identificar las frecuencias dominantes en el EEG. Rojo es alta potencia y azul baja potencia (Figura 3).

 

TIPOS DE BIS4:

  • Unilateral que monitoriza un hemisferio con 4 electrodos. Se utiliza en todo tipo de pacientes para monitorizar el nivel de sedación previo a la relajación muscular.
  • Bilateral que monitoriza los dos hemisferios con 6 electrodos. Generalmente más utilizado en pacientes neurológicos.
  • Existe un sensor pediátrico que facilita la medición en cabezas más pequeñas y puede capturar EEG de más bajo voltaje. Además, hay un sensor para adultos de uso extendido para pacientes que requieren periodos de monitorización más largos.

 

¿DÓNDE COLOCAR LOS ELECTRODOS?:

  • Electrodo 1: línea media frontal, 5cm por encima del puente de la nariz.
  • Electrodo 2: (toma tierra) y va correlativo al 1.
  • Electrodo 3: zona temporal, derecha o izquierda, a la altura de la línea imaginaria que une ambos ojos y a media distancia del ángulo externo del ojo y la raíz del cabello. Debe quedar oblicuo y no paralelo a las cejas.
  • Electrodo 4: en zona externa del arco superciliar por encima de la terminación de la ceja.
  • Si fuera bilateral: está diseñado para una colocación simétrica, captura datos bihemisféricos permitiendo la detección de diferencias hemisféricas cerebrales.

– C al centro de la frente con la flecha dirigida al puente de la nariz.

– LE: directamente sobre la ceja.

– RE: directamente sobre la ceja.

– LT: en la sien, entre el ángulo externo del ojo y la raíz del cabello.

– RT: en la sien, entre el ángulo externo del ojo y la raíz del cabello.

  • Se recomienda no colocar el electrodo en la arteria temporal puesto que se producirían artefactos y los datos serían erróneos.

 

¿CÓMO?

  1. Limpiar la frente del paciente con alcohol para retirar restos de grasa y que el adhesivo se pegue bien.
  2. Extraer el sensor en el momento de colocarlo para que no se sequen los electrodos.
  3. Presionar los bordes de los 4 sensores. Presionar firmemente los electrodos durante 5 segundos. Si no conectara se puede utilizar gel conductor para el adhesivo.
  4. Conectar el sensor al cable.
  5. Comprobar el funcionamiento del sensor. Debe aparecer el color verde en la representación gráfica de los electrodos.
  6. Se debería Cambiar el sensor cada 24h.

 

VALORACIÓN BIS EN DIFERENTES ASPECTOS:

  • Se ha observado que, al descender la temperatura corporal, el BIS es en promedio 6.5% menor que en normotermia real, esto se puede deber a la disminución del metabolismo neuronal que la hipotermia produce. Esto indica que la evaluación del estado de conciencia de los pacientes, a través del BIS es necesario tener en cuenta además de los efectos farmacológicos de los medicamentos empleados, aspectos como la hipotermia o el descenso de la presión arterial. De acuerdo con lo anterior Mathew y cols. demostraron disminución en los valores del BIS en 1.12 unidades por cada grado centígrado de disminución en la temperatura corporal5.
  • Observaciones enfermeras: puede afectar a la interpretación del BIS el contacto deficiente con la piel, el aumento del tono muscular, artefactos con otros dispositivos, estados anormales del EEG, ciertos agentes farmacológicos pueden elevarlo o disminuirlo.
  • Agentes farmacológicos: en el caso de sedación con óxido nitroso inhalado (más frecuente en población pediátrica) se ha observado un aumento del valor del BIS, efecto que podría ser debido a la disminución del efecto supresor en el EEG y a sus propiedades neuroestimulantes. Determinadas dosis de ketamina pueden producir un incremento paradójico del valor del BIS por sus características anestésicas disociativas mediante activación del EEG6.
  • Otros factores que pueden interferir disminuyendo su valor son la hipotermia, una reducción del metabolismo cerebral, hipotensión arterial o hipoxia7.

 

USOS DEL BIS 9:

  • El BIS permite conocer el grado exacto de hipnosis (mide directamente el efecto de los fármacos hipnóticos y sedantes en el órgano afectado ya que se basa en el EEG del cerebro frontal) de un paciente que va a ser intervenido y determinar así con mayor precisión la dosis que le debe ser suministrada, a través de la medición, con una escala de 0 a 100, del nivel de inconsciencia del enfermo, información que actualmente, además de la monitorización tradicional, proporciona parámetros clínicos, como la dilatación de la pupila, la vascularización periférica y el ritmo cardíaco.
  • Como el BIS mide la actividad eléctrica cerebral, proporciona una correlación directa con el nivel de profundidad de la conciencia (hipnosis).
  • Las respuestas a la estimulación quirúrgica indican con frecuencia la necesidad de anestesia adicional.
  • Monitorización de la sedación profunda particularmente en enfermos de UCI con bloqueantes neuromusculares en perfusión continua. En estos pacientes al estar relajados pueden sufrir períodos de despertares y sobresedación y pasar inadvertidos. Este objetivo se logra manteniendo un BIS en torno a 40-60. (S. Saboya Sánchez a, A. Martín Vivas b, J.A. Silva Obregón c, M.Á. Romera Ortega a, C. Chamorro Jambrina a, I. La Torre Marco y E. Camarero Jorge a. Monitorización de la sedación profunda).
  • También se utiliza en pacientes neurológicos:
  • con coma barbitúrico para mantener BIS en torno a 10-25 y TS entre 50-75 para controlar el PIC.
  • Detección de muerte encefálica. BIS 0 TS 100.
  • Status epilépticos.
  • Pronóstico neurológico.
  • Valoración del dolor.
  • Hipotermia terapéutica.
  • Para conocer si se está sobresedando a los pacientes (Estudio Sobresadación Zero).

 

ESTUDIOS SOBRE LAS POSICIONES ALTERNATIVAS DEL SENSOR BIS10:

En ocasiones tenemos dificultades para colocar el sensor BIS en distintos momentos, durante la cirugía, en posición de pronación durante el distrés respiratorio en UCI, según la cirugía realizada, etc. Se han estudiado posiciones alternativas para el uso del BIS. En la siguiente tabla se describen alguna de ellas teniendo en cuenta que en el ámbito militar tienen más frecuencia de cirugías con traumatismos craneoencefálicos donde la posición frontal es difícil de utilizar por lo que se han estudiado diferentes posiciones de las cuales la nasal infraorbitaria parece ser la más adecuada.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aragonés. De rojas. Cuidados intensivos. Atención integral al paciente crítico. Monitorización de la sedación y la analgesia en cuidados intensivos. Pg. 60-61.
  2. J. Caballero, M.García-Sánchez, E.Palencia-Herrejón,T.Muñoz-Martínez, J.M.Gómez-García, I.Ceniceros-Rozalén y miembros del GTSAD/SEMICYUC. Sobresedación Zero como herramienta de confort, seguridad y gestión en las unidades de cuidados intensivos. Revista de medicina intensiva.
  3. Dra. Luisa Corral Ansa UCI. Drs. J Pedro y C. Veciana Neurofisiología. Hospital Universitario de Bellvitge Índice Biespectral (BIS).
  4. Índice Biespectral. https://enfermeriaintensivatop.com/indice-biespectral/.Consultado en: septiembre 2021.
  5. Higuera-Medina Luis Enrique. ¿Es recomendable el uso del Índice Biespectral en todo paciente bajo anestesia? Revista mexicana de anestesiología. Vol. 33. Supl. 1, abril-junio 2010pp S64-S66. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2010/cmas101o.pdf
  6. S. Saboya Sánchez, A. Martín Vivas, J.A. Silva Obregón, M.Á. Romera Ortega,C. Chamorro Jambrina, I. La Torre Marco a y E. Camarero Jorge. Monitorización de la sedación profunda. El monitor BIS®2009 Elsevier España, S.L. y SEEIUC
  7. Gómez de Quero Masía P. Monitorización mediante índice biespectral de niños sometidos a procedimientos invasivos bajo sedoanalgesia con propofol y fentanilo en cuidados intensivos pediátricos [Internet]. Salamanca; 2016. Disponible en: https://gredos.usal.es/bitstream/handle/10366/132802/INCyL_GomezdeQueroP_Monitoriacion.pdf;jsessionid=C8154C0FDC6AD64F1D28D8DE7A5F7A87?sequence=2
  8. Ordás Campos Beatriz, González Zapico Patricia, Beatriz Muñoz Asenjo, Cristina Alija García, Álvarez Silván Ricardo, Sánchez Vallejo Antonio. Monitorización de la actividad cerebral mediante Índice Biespectral del paciente en Cuidados Intensivos. Procedimiento enfermero.
  9. Cortés BMF, Athié GJM, Morales GJL, Alva ANV, Saucedo MEM. Uso de la monitorización de profundidad anestésica. Acta Med Grupo Angeles. 2021; 19 (2): 190-194. https://dx.doi.org/10.35366/100441
  10. Puente Barbas J.A., Navarro Suay R., Gutiérrez Ortega C., Gilsanz Rodríguez F. Diferentes alternativas para ubicar el sensor del monitor BIS® facilitando su empleo en el ámbito militar. Sanidad mil. 2018; 74 (2): 90-96.

 

ANEXOS

Figura 1. Cedida por UCI Polivalente. Hospital Miguel Servet Zaragoza.

 

Figura 2. Grados de profundidad según valor BIS. (Figura cedida por Aspect Medical SystemsTM). BIS: índice biespectral; EEG: electroencefalograma.

Imagen

 

Figura 3. “DSA” Density Spectral Array (Matriz de densidad espectral).

 

Figuras 4 y 5. Imágenes cedidas por https://enfermeriaintensivatop.com/indice-biespectral/

UNILATERAL BILATERAL

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Figura 6. Posiciones alternativas BIS.

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