AUTORES
- Gabriela Gascón Vicente. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Claudia Capmartin Llop. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Sergio Couto Alfonso. Enfermero servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Laura Miravall Badía. Enfermera servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Mayte Saumell Ocáriz. Enfermera servicio de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
- Rubén Serrano Estella. Enfermero servicio de Urgencias del Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN
El cuidado de las personas dependientes es un problema de salud pública. Sin embargo, la mayor parte de estas tareas recaen en familiares que deben hacerse cargo. Esta acción de cuidado tiene consecuencias negativas para el familiar y puede llegar a producir problemas de salud como el cansancio del rol del cuidador.
El cansancio del rol del cuidador es una combinación de problemas bio-psicológicos que produce signos como estrés e insomnio.
El uso de métodos cognitivo conductuales puede ayudar al paciente y a su entorno a entender la situación y a realizar cambios en su estilo de vida para mejorar su estado de salud.
Se ha realizado una evaluación inicial seguido de diferentes sesiones en los que se han ido implementando diferentes técnicas y reforzando las anteriores. Finalmente se ha realizado una evaluación de los resultados obtenidos.
PALABRAS CLAVE.
Cuidador, terapia cognitivo-conductual, salud mental, promoción de la salud.
ABSTRACT
Taking care of dependent people is a public health problem. However, many of these tasks are made by some kind of relative. This care action has negative consequences for the relative and it can develop health problems such as Caregiver Overload.
The Caregiver Overload is a group of bio-psychological problems and it produces signs such as stress and insomnia.
The use of Cognitive Behavioral TherapyTherapy can help the patient and his social environment to understand the situation and to make some lifestyle changes due to improving his health.
It has been made an initial evaluation and then different sessions where the different techniques have been implemented and enforced. Finally, it has been made an evaluation of the results.
KEY WORDS
Caregiver, cognitive behavioral therapy, mental health, health promotion.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el cuidado de las personas mayores dependientes es un problema importante en relación a la salud pública. Este cuidado está influenciado por dos factores: el envejecimiento poblacional que se lleva observando durante las últimas décadas y el aumento de dependencia que sufren estas personas a causa de su edad1.
Estas personas dependientes mayores suelen estar al cuidado de familiares que realizan los llamados cuidados informales. Los cuidados informales se definen como la prestación de cuidados de salud a personas dependientes por parte de familiares u otras personas pertenecientes a la red de apoyo primaria, las cuales no reciben una remuneración por sus servicios2.
Aunque es una actividad que supone una importante contribución social, tiene un escaso reconocimiento, está fuertemente feminizada (alrededor del 74% de las cuidadoras son mujeres) y se encuentra muy ligada al ámbito doméstico1,2.
El cuidado de una persona en situación de dependencia es un factor de riesgo en sí mismo. Esta actividad presenta consecuencias negativas para el familiar tanto físicas como psicológicas y emocionales. Son estas últimas, las consecuencias emocionales y psicológicas las más importantes y frecuentes y las que deben ser detectadas para realizar un diagnóstico precoz y una actuación adecuada1,2.
El hecho del cuidado a un familiar mayor está relacionado con niveles altos de estrés, depresión, disminución del bienestar subjetivo y salud física, insomnio, rebosamiento, nerviosismo, inquietud e intranquilidad…2,3. Así mismo también se comprobó que las cuidadoras utilizaban la automedicación de manera más frecuente que otros grupos de población3.
Todos estos datos nos sirven para definir en qué consiste la sobrecarga del cuidador o sobrecarga del rol del cuidador. Se define a la sobrecarga del rol del cuidador como a la combinación de problemas mentales, sociales, económicos y físicos en los cuidadores de sujetos enfermos o dependientes3.
Otra definición para la sobrecarga del cuidador es la que da Zarit y sus investigadores en 1980 dónde lo define como “un estado resultante de la acción de cuidar a una persona dependiente o mayor, un estado que amenaza la salud física y mental del cuidador”4.
Aunque hay muchos procedimientos para valorar el cansancio del cuidador uno de los más importantes y más utilizados es la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit, traducida al español por M. Martín Carrasco et al. en 19965.
Esta escala consta de 22 preguntas de selección múltiple entre 5 variables entre el 0 y el 4 donde 0 representa nunca y 4 casi siempre. La realiza un único entrevistador y los resultados se obtienen mediante la suma de todas las respuestas del sujeto. Los resultados muestran sobrecarga leve a partir de 46 puntos y sobrecarga intensa a partir de 565.
Este test es muy utilizado tanto en atención primaria como en otros niveles asistenciales debido a su sencillez y rapidez, además de que permite detectar los determinantes del sentimiento de sobrecarga5.
La sobrecarga del rol del cuidador está relacionada con dos factores importantes y modificables: el insomnio y la calidad del sueño y el nivel de estrés percibido por los cuidadores.
Hay estudios que demuestran la relación entre la calidad del sueño y el nivel de sobrecarga del cuidador. El impacto de los trastornos del sueño es elevado entre las cuidadoras de personas mayores que se encuentran en una situación de sobrecarga. Aunque la baja calidad de sueño es subjetiva y no puede ser cuantificable, es importante ya que causa gran malestar y puede ser causante de problemas psíquicos como la ansiedad o la depresión6.
La baja calidad del sueño está relacionada con las características y las necesidades de los pacientes que requieren constante demanda de cuidados, así como del propio estado de sobrecarga de la cuidadora, así que postulan que disminuyendo el nivel de sobrecarga se puede mejorar la calidad de sueño subjetiva6.
También está comprobado que las cuidadoras que están bajo la supervisión de personas mayores presentan mayor probabilidad de presentar estrés y en un grado mayor que el resto de la población. Además, se sabe que la mayoría de cuidadoras no conocen estrategias para controlar y reducir estas tasas de estrés, lo que podría ayudar a disminuir la sobrecarga7.
En lo que respecta a la labor enfermera en relación con la sobrecarga del rol del cuidador, el profesional de enfermería tiene una labor fundamental debido a la cercanía que presenta con la cuidadora. Será la enfermera quién detectará este trastorno y la encargada de dar una respuesta efectiva por medio de actividades y medidas de alivio que mejoren la calidad de vida de la persona receptora de los cuidados, pero sobre todo de la cuidadora8.
METODOLOGÍA
El proceso enfermero que se detalla a continuación se ha desarrollado siguiendo el modelo teórico de Virginia Henderson y las 14 necesidades del ser humano. Este se ha realizado durante un mes con consultas sucesivas y evaluación continua tanto del nivel de satisfacción y motivación de la paciente como de las actividades realizadas y los objetivos postulados.
Se han desarrollado consultas semanales llegando a un total de 12 consultas (3 consultas por semana) en las 4 semanas que se ha realizado el proceso. Estas reuniones se producían al comienzo de la semana, a la mitad y al final (lunes, jueves y sábado) y tenían como objetivo implementar las actividades y evaluarlas para ir adecuándose a las situaciones y cambios que se iban produciendo.
La primera reunión sirvió como toma de contacto y como método de obtención de información y la última como evaluación final para comenzar y cerrar todo el proceso.
Este proceso está dividido en 5 pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como he dicho anteriormente la valoración y diagnóstico se realizó en la primera sesión a partir de la cual se planificaron y ejecutaron diferentes actividades encaminadas a cumplir los objetivos propuestos. Finalmente, la evaluación se realizó de dos formas diferentes: una continua a lo largo de las sesiones, consistiendo en valorar las actividades realizadas durante esa semana y los problemas que aparecían; y una evaluación final tanto del estado de salud de la paciente como de los conocimientos aprendidos durante la duración del programa.
Los datos se han recogido en una primera entrevista inicial. Se ha realizado mediante un cuestionario en el que se comprenden preguntas acerca de las 14 necesidades, así como una sección para información general acerca de la paciente. la entrevista ha seguido una estructura abierta y pesudo-dirigida para darle libertad a la paciente para comentar sus inquietudes y problemas, así como la información importante.
Además, se han utilizado otros métodos de recogida de información como la información de la historia clínica acerca de antecedentes médicos reales y enfermedades crónicas o el Test de Zarit sobre cansancio del rol del cuidador.
En la fase de ejecución se han realizado diferentes actividades siguiendo estrategias cognitivo-conductuales para mejorar su eficacia.
La terapia cognitivo conductual (TCC) es un tipo de tratamiento psicoterapéutico enfocado a que los pacientes comprendan su pensamiento y sentimientos que influyen en su comportamiento. Esta terapia se basa en la importancia que tienen nuestros pensamientos en nuestra conducta y permite identificar patrones negativos que afectan a esta9.
En este trabajo se han realizado cuatro estrategias cognitivo-conductuales diferentes, a saber, condicionamiento operante, autorregistro, contrato de contingencias y programación de actividades.
El condicionamiento operante es una forma de aprendizaje en el que el desarrollo de nuevas conductas o el conocimiento se produce en base a las consecuencias que esta va a tener. Esto dice que los comportamientos reforzados se incrementan y los castigados se extinguen. Al reforzar un comportamiento se añade un estímulo deseado o se elimina uno indeseado. En cambio, al castigar, se añade un estímulo indeseado o se elimina uno deseado.
El autorregistro es un tipo de estrategia que consiste en prestar atención a la propia conducta y registrarla, siendo un método de evaluación a tiempo real. Esto es positivo ya que enfatiza en el control del individuo y fomenta una retroalimentación por parte del paciente.
El contrato de contingencias es un acuerdo negociado entre el entrevistador, el paciente y/o terceras personas que especifica las consecuencias y las circunstancias de un determinado comportamiento. Hay que redactarlo de forma clara, especificando la frecuencia del reforzamiento, duración y debe tener un formato claro desde el principio.
Finalmente, la programación de actividades es un método para crear rutinas que consiste en seleccionar actividades ordenadas y claras que trazarán un plan de implementación progresivo para la mejora de la conducta.
PROCESO ENFERMERO
VALORACIÓN
La paciente es una mujer de 49 años, con dificultad de movimiento en la articulación del hombro izquierdo (tendinitis y capsulitis), dislipemia e hipotiroidismo en tratamiento. Presenta antecedentes de operaciones quirúrgicas de hace más de 10 años y no tiene alergias conocidas.
Necesidad de Oxigenación:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia: Ya no fuma desde hace casi tres años.
Datos a considerar: Tiene una respiración normal de 15 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno del 98%. Presenta una Tensión Arterial de 144/92 mmHg y una Frecuencia Cardiaca de 60 pulsaciones por minuto.
Necesidad de Nutrición e Hidratación:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia: La ingesta de líquidos es de 1.5-2L de agua al día. Lleva una dieta equilibrada y rica en verdura y fruta.
Datos a considerar: Pesa 80 kilos y mide 1.57 metros. Tiene un IMC de 32.45. La piel y mucosas están hidratadas. En los últimos meses dice haber aumentado de peso varios kilos (entre 3 y 6 kilos). Presenta un implante bucal. No sigue unos horarios de comida regulares ya que están condicionados por el horario de trabajo. Obesidad grado I y dislipemia.
Necesidad de Eliminación:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia: Toma alimentos para evitar el estreñimiento ricos en fibra.
Datos a considerar: Presenta estreñimiento con deposiciones cada 3 días. Padece hemorroides. No sabe la frecuencia urinaria, aunque sufre nicturia e incontinencia urinaria leve. Está en la premenopausia. Utiliza un DIU como método anticonceptivo aunque “se lo pusieron por sangrados menstruales abundantes y descontrolados”.
Necesidad de Moverse y Mantener Buena Postura:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia: Realiza dos horas a la semana de Pilates y todos los días sale a pasear con el abuelo una hora.
Datos a considerar: Considera que su actividad durante el día es alta porque tiene que encargarse de su padre que es dependiente y es la cuidadora principal. A pesar de pasear todos los días, dice que no anda mucho durante este tiempo porque tiene que encargarse del abuelo. También verbaliza no tener más tiempo para hacer ejercicio porque “se tiene que encargar ella sola del abuelo, de la casa y su trabajo”.
Necesidad de Descanso y Sueño:
Manifestaciones de dependencia: No tiene un hábito de higiene del sueño y suele irse a dormir con un estado de humor negativo, lo que dificulta su descanso.
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Duerme de media 6 horas diarias, pero dice no descansar “nada bien” durante la noche, se despierta cansada y necesita echarse una siesta a mitad del día para poder aguantar “cuando le da tiempo”. No tiene energía durante el día “aunque tiene que hacer muchas cosas”. Se despierta muchas veces por la noche para ir al baño y por su padre, que dice “que mínimo se levanta otras 3 o 4 veces cada noche”. Necesita ayuda farmacológica para poder dormir más de 4 días a la semana.
Necesidad de Vestirse Adecuadamente:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Se viste adecuadamente de forma autónoma. Lleva siempre una pulsera que le regalaron sus hijos hace tiempo.
Necesidad de Termorregulación:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Tiene una temperatura corporal de 36.8 grados centígrados.
Necesidad de Higiene y Protección de la piel:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Tiene la piel muy sensible y precisa cuidados específicos “aunque no siempre le da tiempo”. Se ducha diariamente y tiene buen aspecto. Dice que lleva una temporada con tendencia a perder el pelo y que ha empezado a tomar pastillas para ello. Dice acarrearlo “a que últimamente está más estresada”.
Necesidad de Seguridad y Evitar Peligros:
Manifestaciones de dependencia: Recientemente “se está dejando un poco más porque dice que ya no le da tanta importancia”.
Manifestaciones de independencia: Conoce estrategias para calmar el dolor del hombro.
Datos a considerar: Orientada. Anímicamente está un poco decaída, dice sentirse regular. Toma medicación para el hipotiroidismo (EUTIROX) y para la dislipemia (ATORVASTATINA). Refiere dolor crónico en el hombro aunque “conoce estrategias para calmarlo”.
Necesidad de Comunicarse y Sexualidad:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Está decaída y apagada. Vive con su marido y sus dos hijos de 20 años. Además, vive con ellos su padre de 84 años que es dependiente y precisa ayuda para muchas actividades de la vida diaria y “ella se encarga de él siempre”. Tiene buena relación con ellos aunque “a veces pierde los nervios”. Dice perder los nervios al menos 4 veces por semana. Últimamente y desde que se mudó su padre con ellos pasa poco tiempo con sus amigos y fuera de casa.
Necesidad de Vivir y Seguir Creencias:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Su autopercepción de salud depende del día y del momento, aunque dice que últimamente “con todo lo que tiene que hacer” no se siente bien. Es cristiana no practicante. “Cada persona tiene muchas variantes y no me puedo preocupar por mí”.
Necesidad de Trabajo y Realizarse:
Manifestaciones de dependencia: No controla el estrés y no conoce estrategias para reducirlo.
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: Trabaja a jornada completa (8/9 horas) en un turno rotatorio de mañanas y tardes. Su salud le impide realizar actividades que le gustaría “pero más las responsabilidades que tiene que hacer”. Se encuentra muy estresada últimamente. Dice ocupar su día entre el trabajo, la casa y el abuelo “que no le deja más tiempo”.
Necesidad de Entretenimiento y Participar en actividades:
Manifestaciones de dependencia:
Manifestaciones de independencia:
Datos a considerar: No tiene tiempo para divertirse y no tiene casi tiempo libre. Antes iba con los amigos, pero ahora casi no. A la semana dedica alrededor de 5 horas a su entretenimiento o a sí misma, aunque dice haberle perdido el interés a las actividades recreativas. “Con todo lo que tiene que hacer no le da tiempo a aburrirse”. No pasa suficiente tiempo como le gustaría haciendo lo que le gusta, pero “no le queda más”.
Aparte del cuestionario se ha realizado el test de Zarit de Cansancio del Rol del Cuidador con un resultado de 55, lo que significa sobrecarga leve pero casi alta (a partir de 56 puntos).
DIAGNÓSTICO:
Según la información obtenida durante la fase anterior se ha redactado el siguiente diagnóstico de enfermería:
| DOMINIO: 7 Rol/Relaciones | CLASE: 1 Roles de cuidador |
| NECESIDAD: 9 Evitar peligros/seguridad | PATRÓN: 8 Rol-relaciones |
| (00061) Cansancio del rol del cuidador relacionado con responsabilidades de cuidados durante las 24 horas y actividades de cuidados excesivas manifestado por inestabilidad emocional, insomnio, estrés y test de Zarit positivo. | |
PLANIFICACIÓN:
En relación al diagnóstico anterior se han postulado objetivos, intervenciones y resultados encaminados a mejorar la salud de la paciente:
Objetivos:
Objetivo general:
- En un plazo de un mes, la paciente mejorará su situación respecto al cuidado de su familiar y su propia persona.
Objetivos específicos:
- En el plazo de un mes, la paciente mejorará la calidad del sueño y aprenderá a realizar una correcta higiene del sueño.
- En el plazo de un mes la paciente aprenderá actividades para mejorar y disminuir el estrés tanto con su familiar como con el resto de aspectos de su vida.
- En un plazo de un mes la paciente y el resto de la unidad familiar participarán en los cuidados del familiar, aliviando la carga de la paciente.
Intervenciones a realizar:
(7040) Apoyo al cuidador principal.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de la asistencia sanitaria para fomentar la propia salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
(7260) Cuidados por relevos.
- Disponer los preparativos para el cuidador sustituto.
- Evaluar el nivel de actividad del cuidador de relevo.
(5240) Asesoramiento.
- Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según corresponda.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Reforzar nuevas habilidades.
Resultados:
(2508) Bienestar del cuidador principal.
- [250809] Rol del cuidador.
- [250811] La familia comparte las responsabilidades de los cuidados.
- [250812] Disponibilidad de descansos.
- [250803] Satisfacción con el estilo de vida.
(2506) Salud emocional del cuidador principal.
- [250613] Cargas percibidas.
- [250611] Relaciones sociales percibidas.
- [250603] Autoestima.
(1212) Nivel de estrés.
- [121213] Inquietud.
- [121214] Trastornos del sueño.
- [121219] Arrebatos emocionales.
EJECUCIÓN:
Sesión Número 1:
Se ha realizado una primera entrevista de enfermería dónde se ha realizado la valoración. Esta entrevista ha servido para recoger toda la información de la fase de Valoración. Se ha realizado en un ambiente cómodo y de intimidad.
Además, se le han enseñado actividades importantes para el correcto desarrollo de las técnicas. Se le han enseñado técnicas de relajación respiratoria y diferentes métodos para mejorar el descanso tales como no utilizar aparatos eléctricos media hora antes de dormir, leer en la cama, utilizar aromaterapia o métodos para mejorar la conciliación del sueño…
Se ha llegado a la decisión de realizar reuniones todos los lunes, jueves y domingos. Esta reunión tuvo una duración de hora y media pero de normal tendrían una duración de una hora los lunes y de media hora los jueves y domingos. Los lunes se implementarían las actividades para esa semana, los jueves se estudiarían las estrategias y sensaciones a mitad de semana y los domingos se evalúan las actividades y mejoras conseguidas durante la semana.
Esta semana se han añadido diferentes actividades:
Primero se ha instruido a la paciente en estrategias para el manejo del estrés por medio de respiraciones y relajación. El correcto uso de estas estrategias se maneja con el condicionamiento operante. Cada vez que la paciente realice un correcto control del estrés mediante las nuevas estrategias, se añadirá un reforzamiento positivo en forma de alabanzas y elogios tanto por parte de la familia como en la siguiente reunión pautada.
Luego se han programado diferentes actividades para construir una rutina del sueño. Estas actividades comprenden tres pasos que irán aumentando a lo largo del tiempo. Primero se eliminarán estimulantes antes de ir a dormir como bebidas con cafeína o aparatos electrónicos; también se intentará ir a dormir siempre a la misma hora y se eliminarán las siestas para mejorar el descanso por la noche.
También se ha hablado con la familia para actuar como cuidadores de relevo. Así ellos podrán actuar como cuidadores del familiar mayor y relajar la carga de la paciente.
Finalmente se ha añadido un autorregistro para ir recogiendo sus sensaciones, emociones, cansancio y estrés, así como diferentes pensamientos que aparezcan a lo largo del tiempo.
Además, se han medido los resultados para ver si al final del programa aumentan o disminuyen y poder evaluar su eficacia.
Sesión Número 2:
La paciente verbaliza que hace pocos días que se han implantado todas las actividades y que se le está haciendo un poco raro todo. Además, dice que el resto de la familia se ha dado cuenta que ella no puede tampoco con todo y se está empezando a implicar más en el cuidado, pero que no sabe cuánto va a durar esa actitud.
Las estrategias cognitivos-conductuales introducidas dice que se le hacen un poco raras, pero que no le cuestan mucho. Todos los días intenta irse a la cama a las 11 de la noche, aunque a veces no lo consigue porque tiene cosas que hacer. Además, lleva un registro en su teléfono móvil dónde apunta que tal está y el nivel de estrés subjetivo que ha sentido durante ese día. Intenta usar los ejercicios de respiración cuando está muy estresada, pero dice que le cuesta mucho. Se han vuelto a recordar y practicar.
Comenta que lo que más le está costando es dejar de echarse las siestas cuando puede porque llega muy cansada por la noche, que cae rendida a la cama y que no está muy segura de que eso sea bueno, pero va a seguir intentándolo.
Sesión Número 3:
La paciente verbaliza que esta primera semana se ha sentido un poco más arropada por el resto de la unidad familiar y que se han interesado por el cuidado del familiar, dice que incluso la han acompañado un par de días a dar los paseos con este, pero cree que lo hacen más por ella que por este, y tiene miedo de que si ella se empieza a sentir mejor dejen de ayudarle.
La rutina del sueño la ha seguido todos los días y sí que nota que a la hora de dormir tiene más sueño, pero que como tiene que levantarse por la noche tampoco ha notado mucha diferencia en una semana y espera que en el paso de las semanas mejore también este aspecto.
Respecto al autorregistro, está muy contenta con esta actividad porque dice que le sirve también para desahogarse. Según los niveles de estrés medios semanales evaluados en una escala del uno al diez, presenta un nivel de 7,5 aunque dice que no ha realizado los ejercicios de relajación porque no han sido muy necesarios, pero que le gusta hacerlos por la noche porque le ayudan también a relajarse antes de irse a dormir.
Esta semana ha tenido un total de 8 momentos de estrés máximo, pero no ha podido controlar estos niveles con los ejercicios y dice que se siente “bastante mal” al respecto. Se le ha intentado motivar y explicar que le va a costar un poco adecuarse a la nueva rutina.
Sesión Número 4 :
Vamos a reestructurar las actividades según las impresiones de la semana anterior.
El autorregistro del nivel de estrés y de los sentimientos percibidos se va a seguir llevando a cabo, ya que reporta sentimientos positivos a la paciente y lo encuentra como un alivio, así como los ejercicios de relajación ante posibles situaciones de estrés.
La programación de actividades se ha implementado con dos nuevas actividades, la primera, que dice no le supondrá ningún esfuerzo por ser algo que ya hace; es realizar ejercicios respiratorios en la cama para mejorar la conciliación del sueño y la segunda es no beber líquidos al menos una hora antes de irse a la cama para evitar que se tenga que levantar tantas veces al baño por la noche. Estas nuevas actividades del programa se añaden a las existentes de evitar estímulos, intentar irse a la misma hora y eliminar las siestas.
En esta reunión se ha hablado con la familia para crear un contrato de contingencias que englobe a toda la unidad familiar. Estos se comprometen a hacerse cargo durante media hora, tres días a la semana del abuelo mediante un paseo como los que da con la paciente y así ella tendrá tiempo para realizar otras actividades. Por su parte, la paciente se compromete a, durante la hora y media libre a la semana, no hacer nada que tenga que ver con el familiar o con la casa, sino que realizará alguna actividad que le sea placentera.
La paciente se ha expresado un poco dubitativa al principio, pero ha accedido a realizar el contrato y ha manifestado que tendrá que buscarse algo que hacer. Respecto a los familiares se han presentado de acuerdo y han repartido un paseo para cada uno, los lunes, miércoles y viernes.
Se han recordado el resto de las actividades y se les ha recordado a todos que deben intentar repartir las tareas referentes al cuidado del anciano y de la casa.
Sesión Número 5:
Se han comentado las actividades realizadas durante la semana.
En primer lugar, la paciente sigue contenta con el autorregistro y la rutina del sueño. Dice que las nuevas actividades en relación con el descanso no le suponen ningún esfuerzo y cree que nota que se ha levantado un par de veces menos por la noche para ir al baño.
En estos cuatro días dice que ha pasado más estrés que la semana pasada porque ha tenido problemas en el trabajo y el anciano no estaba del todo contento con la idea de repartir los paseos, por lo que tuvo que realizar los ejercicios, aunque no fue capaz de controlar el estrés y terminó explotando.
Durante la hora libre que ha tenido estos días dice que se dedicó a ducharse y a leer y que le ha sentado muy bien. Dice que se podría llegar a acostumbrar a eso y para los familiares no supone mucho esfuerzo hacerse cargo durante media hora a la semana.
Sesión Número 6:
Se han evaluado las estrategias llevadas a cabo durante la semana.
Antes que nada, la paciente nos cuenta que volvió a experimentar un par de situaciones de estrés alto y que pudo controlarlo bien, por lo que la felicitamos y lo celebramos. Esta semana la paciente ha sufrido un total de 9 ataques de ira y estrés y ha controlado estos niveles en 2 de ellos.
El autorregistro muestra que a partir del incidente de esta semana está dispuesta a utilizar las técnicas para disminución del estrés y que después de que lo controla está mucho más animada. La media de estrés de esta semana ha sido de 7.
Las actividades programadas para mejorar la calidad del sueño siguen siendo efectivas y dice que ya se ha acostumbrado a dejar de echarse la siesta y que tampoco se le hace tan duro ya. Comenta que las actividades añadidas no le han supuesto problema alguno.
Finalmente, el contrato se ha llevado de forma adecuada, comenta contenta que durante la media hora del viernes se fue a tomar un café con una amiga. Sin embargo, dice que luego se siente un poco mal por no hacer las cosas de casa “que es su responsabilidad”. Los familiares están cada vez más introducidos en los cuidados de la persona mayor y dicen que los paseos con él no son problema.
Sesión Número 7:
En esta reunión se han programado las siguientes actividades para la semana:
Se continúa sin diferencias con el autorregistro/diario reflexivo acerca del nivel de estrés y los sentimientos y con las actividades para ir a dormir. Se ha decidido no añadir ninguna actividad nueva para fomentar la interiorización de la rutina del sueño.
Las actividades respiratorias para controlar el estrés en situaciones límite se han vuelto a recordar para evitar que se olviden y asegurarse de que la paciente sepa cómo hacerlas correctamente.
Finalmente, tanto los hijos como el marido de la paciente han expresado que quieren hacerse más cargo del familiar necesitado de cuidados porque “han visto muy bien a su madre/esposa y para que ella pueda tener más tiempo para ella”. Se ha decidido que para participar más activamente en el cuidado se encargarán de actividades en casa para liberar a la paciente de la carga del cuidado continuo.
Sesión Número 8:
Se han evaluado las actividades a mitad de esta semana.
La paciente verbaliza que cada vez se acostumbra más a las actividades y que está más cómoda en casa. Es como si el resto de la familia se hubiesen dado cuenta que la situación era insostenible y últimamente tiene mejor ánimo, descansa mejor y cómo tiene más tiempo libre, puede dedicarlo a hacer actividades sociales que antes le era imposible.
Número 9:
En esta semana no se habían añadido ninguna actividad, sino que se había centrado el interés en reforzar conductas e interiorizar comportamientos.
La paciente comenta que se encuentra mejor, que ha reducido el nivel de estrés a un 6 y los familiares se han interesado en el cuidado y le han ayudado a duchar al familiar, en alguna comida y que “hacían los paseos más largos para que tuviese más tiempo para mí”.
Ella dice haber estado más estresada el viernes, pero realizó los ejercicios de respiración y consiguió controlarse, por lo que la felicitamos. Esta semana ha tenido un total de 8 ataques de estrés y lo controló en 4 de los casos.
El autorregistro sigue realizándolo sin problemas y dice “que la rutina casi la ha interiorizado” pero que todavía le cuesta un poco conciliar el sueño.
Sesión Número 10:
En esta reunión se han planteado las actividades para la semana.
Se ha añadido una actividad para la rutina del sueño. Aparte de los ejercicios de respiración, eliminar las siestas, las bebidas y los aparatos electrónicos e irse a dormir a la misma hora, se ha decidido que a partir de esa noche va a echarse un aceite de lavanda antes de dormir en las manos y el pecho para ver si la aromaterapia le ayuda a conciliar el sueño con más facilidad.
El autorregistro se ha continuado, así como el contrato de contingencias y los ejercicios de respiración que se han vuelto a recordar.
Sesión Número 11:
A mitad de semana se han evaluado los resultados de las actividades.
El autorregistro y los ejercicios de respiración usando condicionamiento operante han sido correctos. Los familiares y la paciente han realizado el contrato de contingencias sin mucha dificultad. El familiar salió con los hijos el lunes y el miércoles y mientras tanto la madre aprovechó para relajarse en el sofá.
La programación de actividades se ha realizado correctamente siguiendo la estructura pautada. Al añadir la aromaterapia para ayudar a conciliar el sueño, la paciente dice dormirse antes, pero “cree que igual es demasiado pronto para cantar victoria”.
Sesión Número 12:
Esta es la última sesión programada y se ha realizado durante una hora en vez de media. Se han evaluado las actividades tanto de la semana como del mes entero durante el cual se ha llevado a cabo el seguimiento.
Respecto a esta semana, la paciente dice haber notado mejoría en la hora de dormir debido a la aromaterapia “ya que la relajaba”. El autorregistro se ha realizado sin problemas y de forma adecuada. Se ha llevado un registro del nivel de estrés semanal que tiene una media de 6.
El contrato de contingencias se ha llevado a cabo y los familiares, aunque no estaba pautado, han comenzado a interesarse más por la persona necesitada de cuidados. Estos han intervenido en tareas de higiene del familiar anciano.
Los ejercicios de relajación han resultado efectivos en 4 casos e inefectivos en 2. Esto muestra que en un 66% de los casos los ejercicios del control de la respiración nos han sido efectivos para controlar la ira y el estrés excesivo.
Respecto a la evaluación general se ha vuelto a realizar el test de Zarit. La puntuación que al principio era de 55, ha disminuido a 44. Este resultado indica que la sobrecarga ha disminuido hasta el nivel que no existe sobrecarga (aunque sigue habiendo un riesgo alto y no habría que dejar las actividades).
Ella misma dice que ahora es más eficiente cuando está con su padre, se cansa menos y está de mejor humor. También dice que ha mejorado bastante su estado de ánimo en general, que ya no está tan estresada como antes y que descansa mejor.
CONCLUSIÓN Y EVALUACIÓN
La evaluación se ha realizado en relación a los objetivos y resultados e indicadores propuestos al principio del proceso enfermero.
En relación al objetivo principal, que buscaba mejorar la relación entre la paciente y el cuidado del familiar y su propia persona ha habido un aumento del autocuidado por parte de ella a sí misma. Ha tenido más tiempo para sí misma, lo que ha ayudado a mejorar su situación de salud emocional y al estar mejor emocionalmente ha reducido la cantidad de sobrecarga que sentía, pudiendo ser más efectiva en los cuidados del familiar.
La calidad del sueño, el estrés sentido y la participación de los familiares en el cuidado como cuidadores pasivos se han evaluado con los indicadores. Estos datos se han ido recogiendo en relación a lo que sentía la paciente y los familiares y lo que hemos ido observando a lo largo de las reuniones de forma periódica. Tanto en estrés como en calidad de sueño, la paciente ha mejorado sus niveles respecto a los datos obtenidos en la entrevista inicial. Sin embargo, los datos siguen siendo altos y se necesitaría continuar con las actividades que se han ido implementando. Respecto a la participación de los familiares en el cuidado de la persona dependiente, a pesar de que la paciente refiere que ha mejorado en relación al inicio de las sesiones, la paciente cree que aún debe centrarse en este aspecto y formalizar la división de tareas dentro del cuidado.
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