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Uso de la vía intraósea en neonatos: ¿Es adecuada?

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22 abril 2021

AUTORES

  1. Elisa Peñalva Boronat. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. María Eugenia Milagro Jiménez. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Riojano de Salud.
  3. María Navarro Torres. Enfermera Especialista en Pediatría. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Dácil Lorenzo Ramírez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Cristina Cases Jordán. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. cristina.
  6. Carla María Morte Cabistany. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Introducción: Actualmente, el acceso intraóseo se considera una alternativa ampliamente reconocida y válida en los casos en los que no se consigue canalizar un acceso intravenoso en un tiempo preestablecido (menos de 90 segundos en parada cardiorrespiratoria). En el caso de los pacientes pediátricos, y más aún en los lactantes, en una situación de shock las venas periféricas pueden colapsar y resultar inaccesibles.1 Sin embargo, en el caso de los neonatos, la canalización intraósea ocupa un lugar mucho menos destacado. Si bien el catéter umbilical es un método muy fiable para administrar medicamentos y líquidos de emergencia, no siempre se puede lograr de manera rápida.2 Por ello, la vía intraósea se establece como alternativa factible.

 

Objetivo: Establecer el uso de la vía intraósea en los neonatos como alternativa segura.

 

Metodología: Revisión de la bibliografía disponible actualmente sobre el uso de la vía intraósea.

 

Conclusiones: Pese a que el catéter umbilical es la primera opción recomendada para obtener una vía venosa en situaciones de urgencia en neonatos, la vía intraósea se establece como una alternativa segura y eficaz en el caso de no poder canalizar la vía umbilical.

 

PALABRAS CLAVE

Recién nacido, venas umbilicales, catéteres, reanimación cardiopulmonar, urgencias médicas.

 

ABSTRACT

Introduction: Nowadays, intraosseous access is a widely recognized and considered a valid alternative in cases in which intravenous access cannot be established in a short time (less than 90s in cardiopulmonary arrest). In case of pediatric patients, and even more in infants, peripheral veins can collapse and become inaccessible in shock situation.1

 

However, in the case of neonates, it occupies a less prominent place. While the umbilical catheter is a very reliable method of delivering emergency drugs and fluids, it is not always achievable in a timely manner2. Therefore, the intraosseous access is established as a feasible alternative.

 

Objective: To establish the use of the intraosseous access in neonates as a safe alternative.

 

Methodology: Review of the currently available bibliography on the use of the intraosseous access.

 

Conclusions: Although the umbilical catheter is the first recommended option to obtain a venous line in emergency situations in neonates, the intraosseous route is established as a safe and effective alternative in the case of not being able to put the umbilical catheter.

 

KEY WORDS

Newborn, umbilical veins, catheters, cardiopulmonary resuscitation, emergencies.

 

INTRODUCCIÓN

La vía intraósea consiste en colocar una aguja o trócar en la cavidad medular de huesos largos compuestos por una rica red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central y que permite pasar fármacos y líquidos a la circulación general con una velocidad parecida a la de cualquier otra vena periférica. El inicio de acción es también similar a la administración venosa, aunque debemos tener en cuenta que deben ser inyectados a presión para superar la resistencia de las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general a través de los vasos microscópicos de la cortical ósea.3 Es una técnica fácil de usar y tiene bajo riesgo de complicaciones (menos de 1%). Además, la mayoría son evitables con la educación y formación adecuada de los profesionales y se ven compensadas por los beneficios que aporta. La única limitación es que solo puede usarse para periodos cortos de tiempo.4

 

OBJETIVO

Establecer el uso de la vía IO como vía segura y alternativa al uso de la vía umbilical en neonatos en situación de emergencia.

 

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre el uso de la vía IO en neonatos. Para ello, se han utilizado las bases de datos Pubmed, Cochrane Library y Scopus. Las palabras clave fueron “neonato”, “vía intraósea”, “reanimación cardiopulmonar” y todas sus múltiples asociaciones, tanto en inglés como en castellano. Los artículos anteriores al año 2008 fueron excluidos. También se consultaron las páginas web de la Sociedad Española de Neonatología (SEEN) y las guías de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica de la Asociación Española de Pediatría. En total se seleccionaron 16 artículos compatibles con los criterios de búsqueda.

 

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El uso de la vía intraósea (IO) en pediatría, se describió por primera vez en la década de 1940 como una alternativa a la infusión intravenosa (IV) en recién nacidos (RN) en situaciones de emergencia y cuando el acceso intravenoso era imposible en niños mayores y adultos (p. ej., mutilaciones generalizadas, quemaduras, edema, venas desarrolladas u obliteradas, estados de shock) por Tocantins et al, que estudiaron la técnica, los resultados y el éxito durante el shock traumático y otras formas de insuficiencia circulatoria.4 Después de un tiempo en desuso, en 1977 volvió a aparecer el interés por ésta vía para la administración de líquidos y medicamentos. En 1984, Rosetti y sus colaboradores publicaron un estudio retrospectivo de 3 años sobre vías de acceso venosas en niños en reanimación cardiopulmonar (RCP).3 En 1985, este mismo equipo realizó un estudio sobre la utilización de la vía IO que demostró sólo un 2,1% de fallos y 0,6 % de casos de osteomielitis, cifra baja si se tiene en cuenta que esta vía de acceso fue utilizada en muchos casos por tiempo prolongado.5

 

Obtener un acceso IV en pacientes pediátricos durante una situación crítica es esencial para restablecer el volumen de líquidos en sangre y administrar medicamentos. Este procedimiento puede convertirse en una técnica difícil y larga en niños debido principalmente a su anatomía, el aumento de espesor del tejido adiposo, la presencia de vasos de pequeño calibre y dificultades para acceder a los vasos de gran calibre; así como su respuesta hemodinámica a procesos patológicos severos.1 La primera opción para establecer un acceso vascular es la vía venosa periférica, aunque desafortunadamente en situaciones de urgencia como pueden ser shock, parada cardiorrespiratoria, politrauma o status convulsivo; se convierte en una tarea difícil debido a que se produce una vasoconstricción masiva de las venas periféricas; lo que en muchos casos imposibilita la canalización de un acceso vascular periférico y su mantenimiento.5 Todo esto supone una situación muy grave que puede comprometer la vida del paciente. De ahí radica la importancia de que el equipo sanitario reaccione lo antes posible y proporcione un acceso vascular alternativo, rápido y fácil. En este tipo de pacientes, las alternativas más apropiadas son la vía IO, y en neonatos la vía umbilical.3

 

En cuanto a la colocación, se han descrito diferentes sitios anatómicos. En los niños y a medida que se va produciendo el crecimiento, la médula ósea roja vascular cambia a médula amarilla, que está menos vascularizada, siendo infiltrada por células grasas. Por lo tanto, muchos lugares que son propicios para esta técnica en niños desaparecen en el adulto.3 En niños hasta 6 años es preferente su aplicación en tibia proximal, exactamente en la superficie plana antero-interna de la tibia, aproximadamente 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, ya que la cavidad medular en esa localización es grande y la posibilidad de lesión de tejidos adyacentes es mínima.1 Otras alternativas pueden ser la cara posterior de la metáfisis del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cóndilo humeral, fémur distal, esternón y crestas ilíacas.6 Existen muchos dispositivos IO con distintas características y técnicas de colocación, pero todos tienen 2 cosas en común: permiten conseguir un acceso venoso en poco tiempo (en menos de un minuto y medio en el caso de la RCP) y deben ser sustituidos en cuanto sea posible por un acceso intravenoso. No se debe utilizar en huesos fracturados para aumentar volumen circulante aunque sí para administrar analgesia.7 Desde el año 2000 tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA) como el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) incluyen en sus recomendaciones el uso de esta vía para los casos de parada cardiorrespiratoria, shock, convulsiones intratables, y otros tipos de emergencias.7 Según las últimas recomendaciones del E.R.C. de 2015, ante la imposibilidad de canalizar una vía IV tras tres intentos o en un minuto, se recomienda como primera alternativa canalizar una vía IO, que suele lograrse con rapidez y mínimas complicaciones.8 También las recomendaciones de ILCOR 2015, siguen insistiendo y dando énfasis al uso temprano del uso de la vía IO en el fracaso del acceso vascular intravenoso.8 En 2017, en el documento de actualización de las recomendaciones internacionales de RCP pediátrica de 2015, La vía IO sobre todo en los lactantes, puede ser el acceso vascular de primera elección, al ser una vía rápida, segura y efectiva para administrar fármacos, líquidos y productos sanguíneos. El inicio de acción de los fármacos y el tiempo para alcanzar una concentración plasmática adecuada son similares a los de una vía venosa central. Las muestras extraídas de una vía IO pueden servir para cruzar sangre, para análisis y para gasometría. Por la vía IO se pueden administrar grandes bolos de líquidos manualmente o con una bolsa con presión. Se debe mantener la vía IO solamente hasta que se logre canalizar una vía venosa definitiva.3 En otros estudios revisados, se recomienda que en situación de PCR la vía IO pase a ser de primera elección cuando los reanimadores no sean expertos en la punción venosa de los niños, ya que se concluye que es más rápida y tiene mayor éxito de canalización, en comparación con los intentos de vía venosa periférica.9

 

En el caso de los neonatos, desde 1998, existen trabajos que también abogan por esta técnica. Nasimi publicó la colocación con éxito de una vía IO por primera vez a un prematuro de 34 semanas.4 Posteriormente, han ido apareciendo trabajos en los que se apunta esta opción como alternativa al acceso vascular en casos de emergencia en el neonato.5

 

Hoy en día, en situaciones de shock o parada cardiorrespiratoria en neonatos, el catéter umbilical es el acceso vascular de urgencia por excelencia, siendo el acceso más frecuente en las unidades de paritorio y unidad de cuidados intensivos4 para la administración de líquidos y fármacos, cuando se produce una situación urgente que compromete la vida del RN.2 La asfixia perinatal es la causa principal que condiciona la necesidad de RCP en el neonato en el momento del parto. Un 6% de los RN a término precisan reanimación en los primeros minutos de vida, porcentaje que se eleva hasta un 80% en los prematuros. En cambio, sólo un 2% de éstos precisan intubación endotraqueal y en menor porcentaje la instauración de una vía de acceso vascular para infusión de drogas y/o líquidos.8 Pero, aunque el porcentaje de canalización de un acceso vascular en RN sea tan escaso, es necesario que el personal de enfermería conozca la existencia de esta vía.10 Pese a todo, la tendencia va encaminada hacia un menor uso de los vasos umbilicales como vía más frecuente.

 

Sin embargo, mientras que la formación teórico-práctica sobre la canalización de vías IO en pediatría es obligatoria en los cursos de RCP (Advanced paediatric life support, APLS, European Pediatric Advanced Life Support), no aparece de forma destacada en la reanimación neonatal, que se centra únicamente en el catéter umbilical, pese a considerarse una alternativa en las raras ocasiones en las que no se pueda canalizar.8

 

La declaración del Consenso sobre Recomendaciones Científicas y de Tratamiento (CoSTR) del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) de 2010 sobre reanimación neonatal respalda a el uso del catéter umbilical como el método preferido para obtener acceso vascular de emergencia en la sala de partos.5 Sin embargo, el informe establece que el acceso IO temporal se puede utilizar después de intentos fallidos de establecer una vía umbilical, o cuando el personal es más hábil para asegurar el acceso intraóseo. Tanto las pautas de la American Heart Association (AHA) de 2015 sobre reanimación neonatal como la declaración ILCOR CoSTR de 2015 continúan apoyando el uso del catéter umbilical en lugar de la intraósea.7 Las Directrices del Consejo Europeo de Reanimación de 2015 recomiendan el acceso intravenoso a través de la vía umbilical, no intraósea, para la administración de medicamentos durante la reanimación del RN.3

 

Las ventajas más importantes de la vía IO son la rapidez en la canalización (menos de 1 minuto), el alto porcentaje de éxitos (> 90%) en personal formado10, la seguridad de colocación, la facilidad en reconocer las referencias anatómicas que sirven de guía para localizar el punto de punción, la garantía en la administración de cualquier tipo de fármaco o fluido y la seguridad de que se trata de una vía «no colapsable» en situaciones de shock8 o de parada cardiorrespiratoria.

 

A este respecto, Schwindt et al2 concluyeron en un trabajo, que la colocación de la vía IO era 46 segundos más rápida que la colocación del catéter umbilical.

 

El índice de complicaciones de esta técnica invasiva es muy bajo. La más frecuente es la extravasación de líquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocación de la aguja. Otras complicaciones serían la celulitis localizada con o sin osteomielitis (en menos de un 1%, sobre todo en casos de dejar esta vía periodos prolongados), abscesos subcutáneos, síndrome compartimental, fracturas, la lesión al cartílago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforación del esternón seguida de mediastinitis, hidrotórax o perforación de los grandes vasos.7

 

CONCLUSIÓN

El uso de la vía IO como alternativa a la canalización de una vía periférica en situaciones de shock y de parada cardiopulmonar es ampliamente aceptado en pediatría, sin embargo, en el caso de los neonatos, pese a las conclusiones positivas y esperanzadoras de los estudios disponibles, el uso de la vía IO no está muy extendido. Son necesarios más estudios clínicos aleatorizados de mayor muestra para analizar y concluir sobre su uso como alternativa aceptada a la vía umbilical.

 

BIBLIOGRAFÍA

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