Úlceras vasculares: diagnóstico diferencial y cuidados de enfermería.

AUTORES

1. Almudena Giménez Franco. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS). Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería.
2. Eduardo Ibáñez Tomás . Enfermero del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario Miguel Servet. Máster en Salud Pública.
3. María del Mar Bruna Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Subdirectora de Enfermería de Procesos Materno Infantiles en HUMS. Máster en Investigación. Enfermera Especialista en Pediatría.
4. Ana María Latorre Izquierdo. Supervisora de Área y de Recursos Humanos y Cuidados del Hospital Materno-Infantil. Especialista en Enfermería Pediátrica.
5. Sandra Lafuente Tejero. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud, Hospital Ernest Lluch planta de cirugía.
6. María del Mar Navarro García. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Master en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería. Máster en Urgencias, Emergencias y Catástrofes.

RESUMEN

Las úlceras vasculares son lesiones que producen un deterioro de la continuidad cutánea. Pueden clasificarse en venosas o de estasis y en arteriales o isquémicas. Presentan tendencia a la cronicidad debido a su escasa cicatrización espontánea, y suponen un problema de salud debido a su elevada incidencia y repercusión socioeconómica y sanitaria, además de un reto y un esfuerzo terapéutico para el personal de enfermería.

Para alcanzar nuestro objetivo es primordial entonces realizar un diagnóstico diferencial óptimo, ya que las diferentes características clínicas determinan los cuidados necesarios para su cicatrización.

PALABRAS CLAVE

Úlcera de la pierna, úlcera varicosa, clasificación, prevención y control, enfermería.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras vasculares son lesiones que producen pérdida de la continuidad cutánea. Tienen un origen vascular, debido a un deterioro de la microcirculación sanguínea cutánea, producida por una insuficiencia venosa o arterial. Se encuentran clasificadas según su etiología en: úlceras varicosas o de estasis y en úlceras arteriales o isquémicas ^1,2.

Las úlceras varicosas o de estasis son aquellas que se producen debido a una insuficiencia venosa y se relacionan con factores de riesgo como varices y trombosis venosa, mientras las úlceras arteriales o isquémicas, son aquellas, que están producidas por una insuficiencia arterial y se encuentran relacionadas con factores de riesgo como la arteriosclerosis, dislipemias, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades isquémicas y tabaquismo ^2,3.

Las úlceras venosas o de estasis, suponen el 80-90% de las úlceras vasculares y afectan a 3 mujeres por cada hombre, son indoloras y se localizan en el tercio inferior de la pierna, en el área supramaleolar interna; presentan sensación de pesadez y calor en extremidad inferior, calambres en región gemelar y sensación de piernas cansadas. Durante la exploración, la temperatura en la extremidad es normal y los pulsos distales se encuentran conservados. También es habitual observar edemas relacionados con el retorno venoso ^2-4.

Se clasifican en función de las alteraciones cutáneas y vasculares en función del grado de insuficiencia venosa ^1,5:

• Grado I: Fase inicial. Existen varices superficiales y afectan al arco plantar, zonas maleolares y tobillos.
• Grado II: Edema, hiperpigmentación purpúrica, aumento de grosor de extremidad, piel blanquecina zona perimaleolar, hemorragias, tromboflebitis y eccema que provoca prurito y rascado.
• Grado III: Comienzo súbito por úlceras abiertas por traumatismo, rotura de variz, infecciones, etc. Comienzo insidioso por costras persistentes, descamación excoriación.

Las úlceras arteriales o isquémicas, suponen entre el 10-20% de las úlceras vasculares y con mayor prevalencia en hombres que en mujeres. Son dolorosas y se localizan en el tercio inferior de la pierna, sobre las prominencias óseas, dedos y cabezas de metatarsos, se presentan con sensación de frio en pierna y pie, disminución de la sensibilidad y claudicación intermitente; durante la exploración, la piel presenta signos isquémicos de tipo piel brillante y seca, ausencia o disminución de los pulsos distales y extremidad fría. Se clasifican según los estadios de Fontaine relacionados con la isquemia ^2,3,5:

• Estadio I: Asintomática, con circulación colateral y poco grado de obstrucción. Triada: palidez, frialdad y hormigueo, acompañado de claudicación (dolor isquémico intermitente al caminar 1 kilómetro).
• Estadio II:
• A) Claudicación intermitente al caminar más de 100 metros.
• B) Claudicación intermitente al caminar menos de 100 metros.
• Estadio III: Claudicación intermitente al caminar 50 metros junto con dolor en reposo que se alivia en posición de sedestación.
• Estadio IV: Dolor en reposo junto con lesiones isquémicas o necrosis, con úlceras y gangrena a nivel de los dedos.

La incidencia de las úlceras vasculares se encuentra en aumento debido al envejecimiento de la población, además su evolución tiende a herida crónica y con escasa cicatrización espontánea, por lo que suponen una gran repercusión sanitaria y un gran reto para los profesionales de enfermería. Un diagnóstico diferencial óptimo determinará los cuidados necesarios para su cicatrización y reducirá, así, la pérdida de calidad de vida de los pacientes ^1,2,6.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para poder encaminar los cuidados de enfermería, es necesario realizar un diagnóstico diferencial correcto, que incluya, la evaluación de las características físicas de las heridas, su localización, la clínica y la presencia o ausencia de pulsos de los pacientes (Tabla 1) ^6,7.

Fuente: Elaboración propia basada en bibliografía ^1,2,6,7.

Las úlceras vasculares de origen venoso predominan en la región lateral interna del tercio distal de la pierna (zona del maleolo interno), se presentan como lesiones redondas u ovaladas, crateriformes y con contornos bien definidos. El fondo es granulado, amarillento y suelen ser supurativas y sangrantes. El paciente refiere prurito en la zona perilesional, donde la piel se encuentra hiperpigmentada (hemosiderínica). Suelen ser poco dolorosas y se alivian con drenaje postural elevando la extremidad y favoreciendo el retorno venoso. En la exploración, el paciente mantiene conservados los pulsos distales (Tabla 1) ^7-11.

Las úlceras arteriales, se observan sobre las prominencias óseas, cabeza de los metatarsianos y dedos. Son varias lesiones excavadas, pequeñas, con bordes irregulares y cianóticos, profundas y de base pálida. No presentan tejido de granulación sano, la extremidad se encuentra fría, con piel perilesional brillante, seca y con ausencia de vello. El paciente refiere dolor, que aumenta en decúbito y disminuye en declive, ya que favorece por gravedad la circulación arterial. Durante la exploración, los pulsos distales de los pacientes son débiles e incluso ausentes (Tabla 1) ^7-11.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Tanto en úlceras venosas o de estasis, como en úlceras arteriales o isquémicas, el objetivo de los cuidados de enfermería es mantener la herida en las mejores condiciones posibles, además de evaluar el dolor en el paciente, y por lo tanto si lo hubiera, recomendar tratamiento farmacológico.

En las úlceras de origen venoso o de estasis, se debe eliminar el tejido necrótico, usando productos desbridantes, que aporten humedad a la herida y que actúen controlando el exudado y la infección. Se recomienda, para favorecer el retorno venoso, el drenaje postural elevando la extremidad y los vendajes compresivos; además como medidas preventivas se recomienda una dieta equilibrada, realizar ejercicio físico diario y mantener una higiene diaria de extremidades con hidratación y cuidado de uñas e inspección de pies y evitar lesiones producidas por calzado o traumatismos (Tabla 2) ^2,10-15.

Fuente: Elaboración propia basada en bibliografía ^2,10-15.

En las úlceras arteriales o isquémicas, con el objetivo de valorar la revascularización de la extremidad, debemos valorar la presencia de los pulsos pedios o tibiales del paciente. Principalmente el tejido afectado es necrótico y para su eliminación se recomienda la cura seca, mediante antisépticos con capacidad desbridante, hasta conseguir un tejido necrótico húmedo. Para favorecer la circulación arterial no se aplicarán apósitos oclusivos ni vendajes compresivos y se recomendará el reposo con la extremidad en declive. Entre las medidas preventivas, se debe recomendar hacer cambios en el estilo de vida del paciente y en el control de enfermedades desencadenantes como la Diabetes Mellitus (DM), Hipertensión Arterial (HTA), tabaquismo, dislipemias, arteriosclerosis y enfermedades isquémicas. Se debe fomentar una dieta equilibrada, la realización de ejercicio físico diario y la higiene e hidratación diaria, con inspección de pies y cuidado de uñas, además de evitar lesiones o traumatismos en las extremidades (Tabla 3) ^2,10-15.

Fuente: Elaboración propia basada en bibliografía ^2,10-15.

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