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Úlcera genital de Lipschütz. A propósito de un caso.

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3 octubre 2021

AUTORES

  1. Lucia Cerrada Enciso; MIR MFYC, CS Arrabal, Zaragoza.
  2. Lucía Obeso Almeida; Enfermera Especialista en EFyC, Gijón.
  3. Blanca Cerrada Enciso; Enfermera Especialista en EFyC, Zaragoza.
  4. Leticia Barreiro García; Enfermera, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
  5. Ana Cerrada Enciso; Enfermera, Zaragoza.
  6. Nerea Gracia Luengo; MIR MFYC CS Arrabal, Zaragoza.

 

RESUMEN

La principal causa de úlceras genitales son las enfermedades de transmisión sexual, por ello ante un nuevo diagnóstico de úlcera, será preciso descartar patología infecciosa. Otras patologías de origen sistémico pueden causar úlceras genitales. El diagnóstico de úlcera de Lipschütz es por exclusión, recordar que es un proceso autolimitado que se resuelve en pocos días y el tratamiento es sintomático.

 

PALABRAS CLAVE

Úlcera, genitales, infecciones por virus de Epstein-Barr.

 

ABSTRACT

The most common cause of genital ulcers are Sexually Transmitted Infections (STI). Because of that, It will be required to rule out an infectious pathology when a new ulcer is diagnosed. Other systemic pathologies can cause genital ulcers. Lipschütz ulcer diagnosis is made by exclusion. To be reminded that it is a self-limited process and it is healed in a few days. The treatment is symptomatic.

 

KEY WORDS

Ulcer, genitalia, Epstein-Barr virus infections. 

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años con antecedente de 1 embarazo con parto vaginal. Pareja sexual estable. No antecedente de infecciones de transmisión sexual. No hay otros antecedentes de interés.

Consulta por dolor en zona vaginal que la paciente relaciona con episodio de infección del tracto urinario tratado con antibiótico oral (fosfomicina 3 gramos vía oral) hace una semana. A la exploración se objetivan úlceras en labios menores enfrentadas tipo “Kissing lesions” que crean adherencias (ver Foto 1, Anexos). La paciente no presentaba lesiones en otras localizaciones, la exploración física por lo demás era rigurosamente normal (no hepatoesplenomegalia), no adenopatías. No presentaba signos o síntomas de alarma, no había perdido peso y el estado general era bueno.

Se solicitó: hemograma, bioquímica, perfil hepático y función renal. Sin hallazgos significativos. Además se realizó serologías frente a virus de Epstein Barr, VIH, Citomegalovirus, virus de la hepatitis B, sífilis, chlamydia, virus herpes; resultando todos ellos negativos. Se realizó cultivo de la úlcera sin objetivar crecimiento de virus herpes ni otros agentes. Se realizó analítica de inmunidad, descartando patología autoinmunitaria.

Por ello, habiendo descartado las principales causas de úlceras genitales se realiza el diagnóstico por exclusión de úlcera genital de tipo Lipschütz, iniciando tratamiento tópico con corticoide y limpieza tópica con cicatrizante. La paciente es revisada 5 días después de iniciar el tratamiento, observando remisión completa de las úlceras. Se suspende tratamiento y se recomienda seguir con los controles habituales.

 

DISCUSIÓN

Las úlceras genitales constituyen una consulta frecuente en las consultas de atención primaria, siendo su etiología muy variada. La causa más prevalente son las de transmisión sexual, siendo la infección por el virus del herpes la más frecuente en el mundo occidental1, seguido de la infección por Treponema pallidum (enfermedad de Sífilis)2.

La úlcera de Lipschütz o ulcus vulvae acutum engloba la aparición de úlceras genitales agudas en mujeres jóvenes, generalmente sin relaciones sexuales previas, cuyo diagnóstico se realiza por exclusión, tras descartar el resto de las causas (enfermedades de transmisión sexual, causas autoinmunitarias, traumatismos, etc.). Se trata de una entidad poco frecuente e infradiagnosticada3. La úlcera de Lipschütz afecta principalmente a mujeres menores 20 años y se caracteriza por la aparición repentina de una o varias úlceras genitales necróticas muy dolorosas de más de 1 centrímetro, localizadas de forma simétrica característicamente en espejo o “en beso”4.

 

Su patogenia es incierta en la mayoría de los casos, siendo hasta el 70 % idiopáticos4. Con frecuencia aparecen junto con un cuadro infeccioso, objetivando cierta asociación con el virus Epstein-Barr en el contexto de una mononucleosis infecciosa, se suele resolver en el transcurso de unas 2-3 semanas. También se ha asociado con otros virus: citomegalovirus, virus de la influenza o parvovirus B195.

Destacar que en el último año se han descrito casos de úlcera de Lipschütz tras la administración de la vacuna de COVID AstraZeneca, uno de ellos notificado y comunicado en País Vasco (España) en 20216. Hasta el 29/03/2021 la Agencia Europea de Medicamentos había notificado 134.372 casos de acontecimientos adversos notificados frente a la vacuna AstraZeneca, de los cuales 5 casos eran úlceras vulvares, especificando en 5 de ellos que se trataba de úlceras de Lipschütz6.

 

Inicialmente aparecen vesículas eritematovioláceas que evolucionan a las lesiones ulceradas descritas previamente5. Se acompañan con frecuencia de síntomas sistémicos: fiebre, diarrea, síntomas respiratorios, mialgias7.

Se han descrito 3 formas de presentación clínica. La úlcera gangrenosa, que suele aparecer una única, casi siempre bilateral, en patrón de “úlceras en espejo” acompañada de síntomas sistémicos. Se trata de una úlcera profunda, con fondo necrótico y borde irregular que desaparece espontáneamente en pocos días y puede dejar cicatriz. La úlcera miliar, en la que se observan múltiples úlceras de menor tamaño, fibrinosas y superficiales, sin clínica sistémica y que curan en 1 a 4 semanas. La úlcera crónica o recidivante, cuyo diagnóstico se realiza por exclusión, tras haber descartado otras causas (infecciones de transmisión sexual, reacciones adversas a medicamentos, enfermedades autoinmunitarias o inmunosupresión)2.

El diagnóstico es por exclusión, tras descartar otras patologías que puedan originar úlceras genitales. Inicialmente es necesario descartar una patología infecciosa, sobre todo descartar la infección por el virus del herpes. Descartar otras patologías infecciosas: sífilis, chancroide, VIH, hepatitis. En la exploración física es necesario descartar la presencia de adenopatías o hepatomegalia. Descartar la presencia de otras lesiones ulcerosas en otras localizaciones o mucosas (lengua, cavidad oral), y clínica sistémica, para poder descartar patologías autoinmunitarias como la enfermedad de Behcet o la enfermedad de Crohn2.

 

El proceso, por lo general, es de curso autolimitado y suelen curarse espontáneamente. La curación de la lesión aguda se produce de 2 a 6 semanas. No se recomienda la toma de biopsias puesto que los hallazgos histológicos son inespecíficos8.

En cuanto al tratamiento de la úlcera de Lipschütz destacar que es sintomático, el objetivo principal es mejorar el dolor y promover la curación y cicatrización. Para ello están indicados analgésicos de primer escalón orales y analgésicos, cicatrizantes y antisépticos tópicos. En caso de sospecha de sobreinfección de la úlcera pueden estar indicados los antibióticos tópicos u orales2. Las medidas higiénicas como baños de asiento pueden mejorarla clínica también2.

 

CONCLUSIONES

Ante la persistencia de clínica miccional y/o molestias a nivel de genitales, es necesario realizar una exploración ginecológica adecuada, informando previamente a la paciente. Las úlceras genitales son un motivo de consulta en las consultas de enfermería y medicina de atención primaria, suelen ser muy dolorosas y causan gran ansiedad a las pacientes. Es importante descartar todo tipo de patologías antes de poder diagnosticar la úlcera de Lipschütz. En el caso de que lo podamos confirmar, hay que tranquilizar a la paciente, explicar la benignidad del proceso así como de que es un proceso autolimitado, incidiendo en que no se trata de una enfermedad de transmisión sexual.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Montull L, Casanova JM. Infecciones víricas. Molluscum contagiosum, herpes simple genital, papilomavirus humanos (verrugas anogenitales) y hepatitis B y C. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 2020. 27(03), 20-30.
  2.  Luque-González P, Azcona-Sutil L, Vargas-Gálvez D, Carmona E, Barroso-Tudela C, Cabezas-Palacios MN. Lipschütz Ulcer: a case report and a literature review. Ginecol Obstet Mex. 2020; 88(09): 644-650. https:// www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patientwith-genital-ulcers.
  3. Muñoz LE, Martinez AJ, Villanueva L, Sánchez R, Rivas C, Gómez AM. Úlcera de Lipschütz. Lipschütz ulcer. Clin Invest Ginecol Obstet. 2009; 36(5): 183-185.
  4.  Morgado-Carrasco D, Bosch-Amate X, Fustà-Novell X, Giavedoni P. Lipschütz ulcer: an acute noninfectious genital ulcer to bear in mind in adult women. Actas Dermosifiliogr. 2020;111(7):624-626. doi:10.1016/j.ad.2018.12.011
  5.  Arellano J, Fuentes E, Moreno P, Corredoira Y. Úlcera de Lipschütz, un diagnóstico para considerar en la población pediátrica. Arch Argent Pedaitr. 2019; 117(3):305-308 doi: 10.5546/aap.2019.e305.
  6.  González N, Morillo V, Vicente I, García M. Úlceras de Lipschütz tras la vacuna frente a la COVID-19 de AstraZeneca. Actas Dermo-Sifiliograficas. 2021; 10.1016/j.ad.2021.07.004
  7. Vieira P, Lima J, Beires J, Martinez J. Lipschütz ulcers: should we rethink this? An analysis of 33 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.. 2016;198:149-152 doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.07.016.
  8.  Ruipérez E, Ramírez M, García FJ, Bellón M, Coronado PJ, Herráiz MA. Úlcera vulvar aguda de Lipschütz. Rev. chil. obstet. ginecol. 2019; 84(3):231-235.

 

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