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Tuberculosis multirresistente en tiempos de covid-19.

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12 mayo 2021

AUTORES

  1. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. María José Maicas Maicas, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

 

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa con larga trayectoria en la historia de la humanidad. El tratamiento de dicha patología puede resultar largo y tedioso debido a su duración. La principal consecuencia del abandono terapéutico es la aparición de resistencias a los fármacos empleados; sin embargo, gracias a la síntesis de nuevos fármacos a partir del año 2000, el manejo de estos casos parece estar cada día más próximo de controlarse.

La situación actual de la pandemia ha conducido a la reducción de la asistencia sanitaria y el enfoque de todos los esfuerzos terapéuticos en controlar dicha patología. Esto ha supuesto el retroceso en el control de otras patologías, por ejemplo, la tuberculosis.

 

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, antibiótico, multirresistente.

 

ABSTRACT

Tuberculosis is an infectious disease with a long history in human history. Due to its duration, the treatment of this pathology can be long and tedious. The main consequence of therapeutic abandonment is the appearance of resistances to the drugs used. However, thanks to the synthesis of new drugs from the year 2000, the management of these cases seems to be closer to control every day.

The current pandemic situation has caused a reduction in health care and the focus of all therapeutic efforts in the control of this pathology. This has caused a decrease in the control of other pathologies, for example, tuberculosis.

 

KEY WORDS

Tuberculosis, antibiotic, multi-resistant.

 

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es la enfermedad infecciosa con mayor tasa de mortalidad a lo largo de la historia y, a día de hoy, continúa causando una elevada morbimortalidad.

Las cifras españolas de dicha patología han disminuido hasta alcanzar tasas de 10 casos por cada 100.000 habitantes en 2016 y las cifras de tuberculosis multirresistente (TB-MR) son similares a las de países más desarrollados. A pesar de ser España un país desarrollado, el estudio de los casos ha de centrarse en grupos con elevada sensibilidad, por ejemplo, ancianos mayores de 75 años, inmigrantes y refugiados e inmunodeprimidos. 1

 

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es:

-Identificar individuos y factores de riesgo.

-Proporcionar los conocimientos necesarios para mejorar las aptitudes profesionales.

 

METODOLOGÍA

Este metaanálisis se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en Pubmed publicados en castellano e inglés en 2020 y en el “Informe mundial sobre la tuberculosis” de la OMS publicado en 2020.

 

RESULTADOS

La TB es la enfermedad infecciosa con mayor mortalidad actualmente, incluso más que el VIH/SIDA, con 10 millones de nuevos diagnósticos y 1,5 millones de muertes por año. 2

En los últimos estudios de la OMS, se determina la aparición de casos de TB-MR a rifampicina (R) e isoniacida (H) y, extremadamente resistentes (TB-XDR) con resistencia adicional a quinolonas e inyectables. Esto implica una mayor dificultad a la hora de erradicar dicha patología.

No es recomendable esperar semanas o meses para determinar el resultado de una prueba diagnóstica debido a la complejidad de las TB-MR. Por ello, es inasumible la demora en la administración del tratamiento adecuado. Sin embargo, gracias al desarrollo de nuevas técnicas moleculares (con elevada sensibilidad y especificidad), este problema se ha visto limitado. Algunos ejemplos son:

 

-Xpert MT/RIF, detecta resistencia genotípica a R en 90-120 minutos.

-Genotype MTBDRplus, determina resistencias genotípicas a H y R en 6-24 horas.

-Genotype MTBDRsl versión 2, identifica resistencias a quinolona y fármacos inyectables de segunda línea. 1

 

Las pautas farmacológicas antituberculosas de primera línea, en casos de TB-MR, no han sufrido muchas modificaciones desde su instauración en los años 60-70 del siglo XX.

El aumento de casos de TB-MR a los principales medicamentos empleados (rifampicina e isoniacida) supone una gran dificultad en el ámbito de la salud pública. El diagnóstico de estas resistencias cuesta semanas o meses; sin embargo, gracias a las pruebas moleculares, incluidas en 2008 en las diversas carteras de servicios, estos resultados pueden alcanzarse en cuestión de horas. Gracias a ello, se puede iniciar de manera precoz el tratamiento más eficaz y reducir tanto el periodo de transmisibilidad como la aparición de posibles secuelas. 3

En los últimos años, se han realizado múltiples estudios acerca del tratamiento de los casos más resistentes. Gracias a ellos, el linezolid se ha erigido como el fármaco de elección por su acción bactericida y esterilizante; además, la bedaquilina y la delamanida son nuevos y eficaces fármacos sintetizados en el siglo XXI.

 

La asociación farmacológica puede ser:

-Casos sensibles:

 

Esquema de tratamiento corto de 3-4 fármacos durante 6 meses.

-TB-MR:

Esquema de 9-12 meses de duración.

 

En caso de TB-MR sin resistencias a fármacos de segunda línea, nuevas investigaciones han detallado una nueva clasificación farmacológica en 3 grupos para un uso secuencial lo que va a permitir combinar 3-4 fármacos por vía oral. En concreto, se recomienda administrar levofloxacino, linezolid y bedaquilina durante 6 meses.

-TB-XDR:

Se aconseja pautar durante 6 meses linezolid, bedaquilina y pretomanida de forma oral.

Gracias a esta nueva terapéutica, parece que estamos próximos a implementar una pauta única con pocos fármacos (linezolid, bedaquilina y pretomanida) en casos sensibles y resistentes. Sin embargo, la verdadera actuación en la lucha contra la TB debe abarcar mayores actuaciones socioeconómicas que impulsen la integración en diversas esferas de los sujetos más vulnerables.1

Un estudio realizado a 12.030 sujetos con TB-MR en 2018, y publicado por The lancet, demostró la eficacia de los nuevos tratamientos. Los resultados más representativos son:

 

-El 61% de los individuos fueron tratados exitosamente.

-Hubo una mortalidad del 14%.

-El combo terapéutico con mayor beneficio fue aquel que incluía linezolid, quinolonas, bedaquilina, clofazimina y carbapenems.

-La prescripción de amikacina apenas demostró progreso clínico positivo.

-La kanamicina y la capreomicina se relacionaron con peores pronósticos. 3

 

Según el “Informe mundial sobre la tuberculosis” de la OMS publicado en 2020, entre 2015 y 2019, la incidencia de TB y las muertes asociadas a la misma se han reducido un 9% y un 14%, respectivamente. Dicho informe sostiene que en 2019 la TB fue la principal causa de muerte mundial por un único organismo infeccioso, y las cifras relacionadas con la TB fueron:

 

-10 millones de individuos estaban infectados con tuberculosis activas.

-7,1 millones de personas fueron diagnosticadas de nuevos casos.

-6 millones de sujetos están infectados también por VIH.

-1,4 millones de individuos murieron con cuadros relacionados con ella.

-465.000 personas fueron diagnosticados de TB farmacorresistente en 2019 y solo menos del 40% pudo acceder al tratamiento. 4

 

Además, renovó sus guías y fomenta el empleo adecuado de una prescripción farmacológica larga sin medicamentos inyectables y el uso de linezolid, quinolonas y bedaquilina como eje central de la antibioterapia. 3

La COVID-19 es una enfermedad zoonótica surgida en China a finales de 2019. Lo que comenzó como un brote común acabó siendo una pandemia que colapsó los diferentes servicios sanitarios mundiales.

Tanto la COVID-19 como la TB se transmiten por aire y afectan principalmente a los pulmones con síntomas parecidos como tos, fiebre y dificultad respiratoria. Por ello, en países con alta prevalencia de TB, el diagnóstico diferencial entre ambas patologías juega un papel fundamental, tanto para evitar la coinfección como para prevenir complicaciones.

 

Un estudio realizado en plena pandemia (3 meses tras brote) en 165 países sostiene que el 42% detuvo parcialmente el diagnóstico y el tratamiento de TB. Otro estudio, que engloba 33 centros sanitarios de 16 países de los 5 continentes, sostiene que:

-84% disminuyó el diagnóstico de TB activa recién diagnosticada.

-75% redujo las visitas domiciliarias a sujetos con TB.

-81% limitaron las visitas domiciliarias a individuos con infección tuberculosa latente.

 

La principal repercusión de la pandemia supone el bloqueo de 3 meses y la recuperación de 10 meses lo que implica un aumento de los casos de TB entre 2020 y 2025, es decir, 6,3 millones de casos adicionales y 1,4 millones de muertes por TB adicionales. Además, la restricción del 25% en el diagnóstico de TB durante 3 meses provocará un 13% más de muertes asociadas a dicha patología. Estas cifras simbolizan la regresión en 5-8 años en la batalla contra la TB; además, el desvío de recursos en la lucha contra la COVID-19, sobre todo en países con pocos recursos, afectará directamente en el diagnóstico y el tratamiento de TB, así como la gravedad de los casos diagnosticados.

Cabe resaltar, como variable positiva, que el uso de EPI y la contención durante la pandemia han favorecido en el control de TB al reducir su contagio.

Por lo citado anteriormente, resulta imprescindible reforzar los sistemas de salud y favorecer la vigilancia de TB/COVID-19. 2

 

CONCLUSIONES

La TB continúa siendo una enfermedad con alta prevalencia a lo largo del mundo. A pesar de contar con nuevos fármacos eficaces en casos de TB-MR, la sociedad actual está lejos de reducir el número de individuos afectados.

Por ello, es necesario una mayor implicación institucional y de la población para poder reducir la incidencia de dicha enfermedad; sin dejar de lado la adecuada educación de la salud que fomente la finalización de la antibioterapia prescrita y así evitar también la aparición de resistencias a dichos fármacos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. García Pérez FJ, Ancochea Bermúdez J. La tuberculosis en el año 2020: retos y oportunidades. Rev Esp Salud Pública. 2020;94:e202007090.
  2. Comella-del-Barrio P, et al. Impact of COVID-19 on Tuberculosis Control. Arch Bronconeumol. 2020. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.11.016.
  3. Espinosa Pereiro J, Monedero Recuero I, Sánchez Montalvá A. Nuevos medicamentos y regímenes para tuberculosis resistente. Rev Esp Salud Pública. 2020;94:17 de junio e202006066.
  4. World Health Organization. Global tuberculosis control: executive summary 2020. Disponible en:
  5. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337538/9789240016095-eng.pdf.