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Tuberculosis extrapulmonar infrecuente.

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12 mayo 2021

AUTORES

  1. Sarah Leal Úcar. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  2. María José Maicas Maicas, Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

 

RESUMEN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa muy presente en la sociedad actual.

La afectación pulmonar es la más habitual, pero hay otras presentaciones extrapulmonares (TBE). Es necesario resaltar su importancia para disminuir la morbimortalidad y los costes asociados. 5

En este metaanálisis se va a hablar de TBE de tipo:

-Tuberculosis osteoarticular.

-Tuberculosis intestinal.

-Tuberculosis pericárdica o pericarditis tuberculosa.

-Tuberculosis meníngea.

Debido a la rara presentación de este tipo de patologías, normalmente no se tienen en cuenta a la hora de hacer diagnósticos diferenciales lo cual implica un mayor riesgo de complicaciones asociadas; sin embargo, se han desarrollado nuevas pruebas diagnósticas moleculares que garantizan una menor morbimortalidad asociada.

 

PALABRAS CLAVE

Tuberculosis, extrapulmonar, infrecuente, morbimortalidad.

 

ABSTRACT

Tuberculosis is a very prevalent infectious disease in our society.

Pulmonary disease is the most common, but there are other extrapulmonary presentations. It’s necessary to emphasize its importance to reduce morbimortality and associated costs.

In this meta-analysis we’re going to talk about:

-Joint tuberculosis.

-Intestinal tuberculosis.

-Tuberculous pericarditis or pericardial tuberculosis.

-Meningeal tuberculosis.

Due to the rare presentation of this type of pathologies, they aren’t usually taken into account when making differential diagnoses. This carries an increased risk of associated complications. However, new molecular diagnostic tests have been developed to guarantee a lower associated morbimortality.

 

KEY WORDS

Tuberculosis, extrapulmonary, infrequent, morbimortality.

 

INTRODUCCIÓN

Hace miles de años, la tuberculosis (TB) era una patología endémica en animales y, gracias a la agricultura, el hombre fue contagiado. En 1882, Albert Koch, fundador de la bacteriología, descubrió el bacilo de la TB. 5

Los problemas de salud derivados de Mycobacterium tuberculosis (MT) suponen un problema de salud que afecta mayormente a países en desarrollo2, es decir, produce la muerte de alrededor de 2 millones de personas al año, siendo el 98% en países en vías de desarrollo. 5

Existen múltiples factores predisponentes a la dispersión de dicha patología como diabetes mellitus, cirrosis, tumores, VIH y tratamientos inmunosupresores. 1

Habitualmente, la TBE es debida a la propagación de TB por vía sanguínea o linfática, aunque cabe destacar que un 50% de los individuos no mostraría un foco pulmonar previo. 1

Las presentaciones extrapulmonares están presentes en un 20% de sujetos inmunocompetentes y en un 50% en inmunocomprometidos. 4

El diagnóstico de TBE es complicado, aunque no precisa control intrahospitalario. La prueba de oro es la toma de cultivos, pero su principal inconveniente es la tardanza de 2-8 semanas para obtener un resultado. Por ello, resulta necesario emplear otros métodos diagnósticos que faciliten un tratamiento adecuado y precoz que disminuya la morbimortalidad de estos pacientes. 5

El tratamiento de elección es parecido al de la tuberculosis pulmonar (TP). Durante 6 meses se administran rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol (salvo en la presentación meníngea, que la prescripción se alarga durante 7 meses). 5

 

OBJETIVOS

El objetivo de este estudio es:

-Identificar individuos y factores de riesgo.

-Proporcionar los conocimientos necesarios para mejorar las aptitudes profesionales.

 

METODOLOGÍA

Este metaanálisis se basa en una revisión bibliográfica de artículos analizados en Pubmed publicados en castellano e inglés entre 2017 y 2021.

 

RESULTADOS

La TB es una enfermedad infecciosa que presenta una alta prevalencia actualmente. 5

La TP es la principal presentación de esta micobacteria; en el caso de las afectaciones extrapulmonares, la pleura y los ganglios son las sucesivas, atendiendo al orden de mayor frecuencia. Las lesiones extrapulmonares son paucibacilares y difíciles de conseguir por lo que, en la mayoría de los casos, el diagnóstico se hace de manera presuntiva y no se valora como diagnóstico diferencial con otras patologías. 2

La TBE está causada por MT y, secundariamente, puede afectar a cualquier órgano corporal tras una infección primaria a nivel pulmonar. Esto puede verse favorecido en situaciones de inmunosupresión; sobre todo, la derivada del VIH. Por ello, cabe citar que alrededor del 62% de pacientes con VIH presentan TBE mientras que solo es un 20% en individuos sin VIH. Las presentaciones más frecuentes son:

-Pacientes sin VIH, pleural, linfática y genitourinaria.

-Pacientes con VIH, ganglionar. 5

En la actualidad, para el diagnóstico de TBE se han desarrollado pruebas moleculares rápidas y fiables que revelan la resistencia antibiótica en minutos lo cual ayuda a prescribir una antibioterapia eficaz y fiable que disminuye la morbimortalidad del paciente. Las pruebas Gene-Expert se caracterizan por presentar una óptima sensibilidad en baciloscopias negativas y una contaminación cruzada mínima; además, su manipulación y producción precisan mínimas medidas de bioseguridad. 5

 

Los principales tipos de TBE son:

 

-Tuberculosis osteoarticular (TBOA):

 

La TBOA es la tercera localización más habitual de TBE. Es una mezcla de artritis y osteomielitis y supone el 2,2–4,7% del total de TB en Europa y EE.UU. 1

Su incidencia es significativamente menor que la pulmonar, supone solo el 1-2% de los casos y el 10% en el ámbito extrapulmonar. A su vez, la tuberculosis espinal engloba la mayoría de los sucesos (50%). Los casos extraespinales representan menos del 5% de los casos; entre ellos, cabe citar la artritis séptica y la osteomielitis. 2

 

Su presentación (es insidiosa) en principio suele pasar desapercibida y se acompaña de dolor, inflamación, impotencia funcional y ausencia de afectación sistémica. En las pruebas diagnósticas se puede observar:

  • Radiografía, muestra cambios imprecisos (inespecíficos) e inconclusos (no concluyentes).
  • Tomografía axial computerizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN), son de primera elección para el diagnóstico.

 

El diagnóstico diferencial con otras patologías engloba otras infecciones causadas por Brucella spp o Cándida spp, monoartritis o tumores tisulares. El retraso diagnóstico y terapéutico está relacionado con un aumento de la morbilidad y del riesgo de presentación de importantes complicaciones. Por ello, debe realizarse el diagnóstico diferencial de patología osteoarticular en zonas no endémicas. Tampoco debe olvidarse la búsqueda de TB latente en individuos con tratamientos inmunosupresores para implementar la quimioprofilaxis adecuada e impedir la presentación de reactivaciones. 1

 

La TB en húmero proximal es una presentación muy rara, por lo que su diagnóstico es complicado de realizar; la principal consecuencia es la demora en su tratamiento, lo que puede acarrear graves complicaciones. La afectación articular presenta un gran rango de presentaciones, desde la mínima afectación sinovial hasta la destrucción completa de la articulación. Ostrowska y col. En 2012 clasificaron la enfermedad clínicamente en 3 estadios según su evolución:

 

  • Tipo I, seca o caries seca.
  • Tipo II, fulminante o caries exudativa: se asocia a absceso frío o en formación.
  • Tipo III móvil: hay daño osteoarticular con rango pasivo de movilidad completo y rango de activo de movilidad limitado.

 

Gracias al tratamiento quirúrgico, existen múltiples técnicas a emplear; por ejemplo, sinovectomía parcial, descompresión y drenaje de abscesos y desbridamiento y colocación de espaciador de cemento. Sin embargo, no son de elección porque no están vinculadas al estadio de la enfermedad. 2

 

La tuberculosis intestinal es la sexta causa más habitual, en el caso de TBE con un 11%. A pesar de presentar múltiples afecciones intestinales, la zona ileocecal es la más afectada. La localización, según la mayor frecuencia de aparición, puede ser:

  • Tracto gastrointestinal.
  • Peritoneo.
  • Ganglios linfáticos mesentéricos.

 

La inespecifidad de la clínica asociada a este cuadro, hace que pueda confundirse con otras patologías como la enfermedad de Crohn. Las principales manifestaciones son:

 

  • Dolor abdominal crónico (80-90%).
  • Fiebre (35-50%).
  • Pérdida de peso (67%).
  • Cambios en el hábito intestinal (20%), por ejemplo, diarrea crónica.

 

Otros síntomas menos frecuentes son:

 

  • Anorexia.
  • Náuseas y vómitos.
  • Sudoración nocturna.
  • Hemorragia rectal.

 

Puesto que esta patología no supone una clínica diagnóstica clara, es imprescindible un abordaje multidisciplinar que ayude a descartar otras enfermedades con mayor prevalencia. 4 La tuberculosis peritoneal (TBP) supone el 1-2% de los casos. Se origina como consecuencia de la distribución hemática desde un foco pulmonar, la ruptura de vasos linfáticos mesentéricos y retroperitoneales, la afección de órganos adyacentes (por ejemplo, las trompas de Falopio) o contaminación directa en tratamientos de diálisis peritoneal. La clínica es inespecífica y variable. Los principales síntomas son dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, ascitis y diarrea. Resulta indispensable descartar TBP en todo aquel paciente con dolor abdominal de etiología desconocida, ascitis y fiebre. Las pruebas diagnósticas empleadas son:

 

• Análisis de líquido ascítico

• Determinación de niveles de:

 

-ADA.

-CA-125, es una glucoproteína que, al alcanzar niveles altos, se relaciona con la existencia de TB y TBP; sin embargo, no se considera una prueba estandarizada ni tiene valor diagnóstico.

• Biopsia peritoneal:

Se emplea para confirmar el diagnóstico.

• PCR:

 

Tiene una sensibilidad del 60-80% y una especificidad del 90% aproximadamente.

Por lo dicho anteriormente, el diagnóstico debe realizarse bajo la sospecha de un caso de TBP y confirmarse con la biopsia o cultivo de tejido, determinación de ADA y pruebas radiológicas o epidemiológicas que faciliten el tratamiento precoz. La demora de la antibioterapia conlleva una mayor mortalidad (19-35%), pudiendo alcanzar cifras elevadas en caso de asociarse a cirrosis (73%). 5

 

-Tuberculosis pericárdica o pericarditis tuberculosa (PT):

La PT es una grave afección de localización infrecuente 3 y representa menos del 10% de los casos. 5

Se produce como consecuencia de la propagación de la enfermedad tuberculosa primaria desde focos ganglionares linfáticos adyacentes, óseos (esternón o columna, por ejemplo), pulmonares, miliares o por diseminación hematógena. 3,5

Con frecuencia, corresponde a la reactivación de una infección previa sin un sitio primario aparente. Tal y como se demuestran en diversos estudios, no hay factores predisponentes que favorezcan su desarrollo. Alrededor del 1-2% de los sujetos afectados con TP desarrollan a su vez PT, aunque puede manifestarse de manera extrapulmonar aislada. 3

En un estudio de 294 individuos inmunocompetentes con pericarditis aguda, hubo 13 casos de PT (4%) y se identificaron taponamiento cardiaco en 5 casos y pericarditis constrictiva en 6 personas. 3

Se describen cuatro etapas patológicas. Inicialmente hay un exudado fibrinoso con infiltración polimorfonuclear y formación de granulomas precoces. A esto le sigue un derrame serosanguíneo con abundancia de linfocitos y, finalmente, absorción del derrame con inicio de necrosis granulomatosa, engrosamiento pericárdico y fibrosis que puede progresar a pericarditis constrictiva. 3

La presentación clínica es inespecífica e insidiosa, con síntomas como fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, generalmente precediendo a los síntomas cardiopulmonares, siendo la tos, la disnea y el dolor pleurítico los más frecuentes. 3 Ésta puede verse alterada en función del tiempo de evolución de la enfermedad y, generalmente, se presenta de forma aguda o subaguda con fiebre, dolor torácico, disnea, síntomas constitucionales y signos de insuficiencia cardíaca derecha. 5

En la exploración física puede haber frote pericárdico, dolor torácico y ruidos cardíacos de baja intensidad. Al corroborar la presencia de derrame pericárdico junto con radiografía de tórax normal, se confirma el diagnóstico de PT. Nunca se debe olvidar el riesgo de taponamiento cardíaco y la gravedad que conlleva aparejado.

 

Las principales pruebas diagnósticas son:

 

  • Determinación de niveles de ADA (adenosina desaminasa):

 

Es una enzima catabolizadora de purinas que produce inosina y amoníaco. Su aumento implica un incremento de la actividad linfocítica en cuadros infecciosos. La isoforma ADA2 es más específica en el diagnóstico de TB.

 

  • PCR (prueba molecular de reacción en cadena de la polimerasa) para micobacterias. 5
  • Pericardiocentesis:

 

Es un procedimiento común y útil para el diagnóstico de pericarditis tuberculosa. El líquido extraído debe evaluarse mediante frotis y cultivo, concentración de ADA y citología. En muchos casos, después de esta evaluación, no se llega al diagnóstico y, por lo tanto, es necesaria una biopsia de pericardio. 3

  • Biopsia pericárdica:

 

Es el gold estándar diagnóstico y determina el diagnóstico definitivo. 5

Debido a la dificultad de su diagnóstico (la mayoría de las veces no se llega a él), se producen complicaciones con altas tasas de mortalidad como la pericarditis constrictiva. 3

Al confirmar el diagnóstico se debe administrar el tratamiento antituberculoso adecuado. Gracias a éste se consiguen tasas de curación del 85-90%. En caso de pericarditis constrictiva, es preciso realizar una pericardiectomía. 5

 

-Tuberculosis meníngea (TBM):

Es uno de los cuadros más graves de TBE. Se origina como consecuencia de activación de focos primarios o complicaciones de los mismos.

Las principales manifestaciones clínicas que ocurren pueden ser fiebre, hiponatremia, convulsiones y alteraciones de los pares craneales. Su diversa clínica se clasifica, según Gordon y Parson en:

 

• Estadio 1:

Individuo alerta, orientado y con cambios de personalidad.

• Estadio 2 (2-3 semanas):

El sujeto comienza a presentar signos de focalización, somnolencia y confusión.

• Estadio 3:

 

El paciente está estuporoso o comatoso.

La TB miliar y la TBM son las únicas TBE en las que se recomienda el tratamiento antituberculoso empírico y precoz, en función del criterio clínico del facultativo, sin aguardar la confirmación microbiológica, debido a la rápida evolución del cuadro y la aparición de cuadros demenciales. 5

 

CONCLUSIONES

El diagnóstico y posterior tratamiento de TBE, independientemente de su localización, es un reto debido a la propia complejidad del cuadro clínico. Por ello resulta indispensable la realización de pruebas diagnósticas rápidas y fiables que garanticen el tratamiento precoz; a la vez que se eviten graves complicaciones y elevados costes asociados.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Betrán A, et al. Infección tuberculosa de localización infrecuente. Rev Esp Quimioter 2020;33(3): 214-215. Disponible en: https://doi:10.37201/req/093.2019.
  2. Tanoira I, Brandariz RN, Cerruti W, Gallucci G, Ranalletta M. Tuberculosis en húmero proximal. Un diagnóstico infrecuente en infecciones articulares. Medicina (B Aires). 2021;81(1):103-106.
  3. Jurado LF, Pinzón B, De La Rosa ZR, Mejía M, Palacios DM. Pericarditis tuberculosa. Biomédica. 2020;40(Supl 1):23-5. Disponible en: https://doi.org/10.7705/biomedica.4911.
  4. Arnau F, Batalla L, Pitarch J, Boldó E, Haro G. Tuberculosis intestinal, un reto diagnóstico. Med Clin Pract. 2020;3(6):100155. Disponible en: https://doi:10.1016/j.mcpsp.2020.100155.
  5. Chaves W, Buitrago JF, Dueñas A, Bejarano JC. Acerca de la tuberculosis extrapulmonar. Repert Med Cir. 2017;26(2):90-97. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2017.04.004.