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Tromboembolismo pulmonar. Artículo monográfico.

26 octubre 2021

AUTORES

  1. Esther Marín Jerez. Diplomada Universitaria de Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Eduardo Herrero Ayuso. Graduado en Enfermería y Técnico de Rayos. Enfermero del Servicio Valenciano de Salud.
  3. Noelia Paricio Úbeda. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  4. María Sainz de Medrano Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Carmen Jimeno García. Grado medio de Técnicos de Cuidados Auxiliares de Enfermería. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Adrián Muñoz López. Graduado en Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Un tromboembolismo pulmonar (TEP) es un bloqueo súbito del territorio arterial pulmonar. La situación más habitual que lo produce es un desprendimiento de un coágulo que viaja por el torrente sanguíneo hacia los pulmones. El TEP es una situación clínica grave que puede causar daño permanente en los pulmones, pudiendo ser potencialmente mortal si existen muchos coágulos o su tamaño es grande. Existen ciertas situaciones que pueden aumentar el riesgo de sufrirla, como son determinados procedimientos quirúrgicos u afecciones médicas, medicamentos hormonales, el embarazo y parto, inmovilización, el envejecimiento, la historia familiar y la obesidad. Un adecuado diagnóstico y tratamiento reducirá en un gran porcentaje las consecuencias de esta enfermedad.

 

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, signos y síntomas, disnea, anticoagulantes, dolor torácico.

 

ABSTRACT

A pulmonary thromboembolism (PE) is a sudden blockage of the pulmonary arterial territory. The most common situation that produces it is a detachment of a clot that travels through the bloodstream to the lungs. PTSD is a serious clinical situation that can cause permanent damage to the lungs, which can be life-threatening if there are many or large clots. There are certain situations that can increase the risk of suffering from it, such as certain surgical procedures or medical conditions, hormonal medications, pregnancy and childbirth, immobilization, aging, family history and obesity. A proper diagnosis and treatment will reduce the consequences of this disease by a large percentage.

 

KEY WORDS

Pulmonary embolism, signs and symptoms, dyspnea, anticoagulants, chest pain

 

DESARROLLO DEL TEMA

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una enfermedad frecuente que supone, en muchos casos, un reto diagnóstico en los servicios de urgencias y a menudo plantea problemas de decisión terapéutica.

La oclusión de una o más arterias pulmonares puede poner en riesgo la vida del paciente, lo que obliga a actuar rápidamente. Existe una serie de datos epidemiológicos y de factores de riesgo que deben tenerse en cuenta a la hora de la sospecha de esta enfermedad. A pesar de ello, hasta un 20% de los casos son idiopáticos. La edad avanzada, un episodio previo de TEP, inmovilización, cirugía o trauma reciente, neoplasias y enfermedades del sistema nervioso central son algunas de las principales situaciones que favorecen la aparición del TEP. Es muy importante la realización de una adecuada profilaxis para minimizar el riesgo de TEP, tanto en pacientes ambulatorios como quirúrgicos, sobre todo en edades avanzadas.

El TEP es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP), procedente en más del 90% de las extremidades inferiores. Su diagnóstico se establece sobre la base de una sospecha clínica adecuada siendo los síntomas más frecuentes la disnea, dolor torácico tipo pleurítico, tos, hemoptisis, síncope, dolor o edema en extremidades inferiores. Al examen físico los pacientes pueden presentar taquipnea, taquicardia e hipotensión1.

 

La prevalencia de esta enfermedad en el medio extrahospitalario es inferior al 30 %. Por tanto, es necesario la realización de una serie de pruebas diagnósticas alternativas destinadas a confirmar o, lo que es igualmente importante, excluir la presencia de esta afección. Las más utilizadas habitualmente son:

  • Análisis de sangre con determinación del dímero-D: El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina que se genera como consecuencia de la activación del sistema fibrinolítico endógeno. El valor de corte para considerar la prueba como positiva depende del método de determinación utilizado. Niveles de dímero-D más altos de lo normal, indica que puede existir un trastorno de coagulación de la sangre.
  • Gasometría: Una presión de oxígeno normal no descarta una embolia pulmonar, pero hace el diagnóstico menos probable.
  • Angiografía por tomografía computarizada. La angiografía por tomografía computarizada es en la actualidad la prueba más importante y que con más frecuencia se utiliza para el diagnóstico de esta afección. Aporta información pronóstica sobre la gravedad y permite a su vez una adecuada evaluación del tamaño del ventrículo derecho. Por otro lado, permite diferenciar otros procesos que podrían confundirse con esta entidad. Cabe destacar que la evolución tecnológica de esta técnica permite una adecuada visualización de las arterias pulmonares hasta el nivel segmentario y, en ocasiones, incluso subsegmentario.
  • Gammagrafía pulmonar: Se realiza para detectar un émbolo pulmonar. Es una prueba de imagen que utiliza una gammagrafía de ventilación que puede mostrar zonas de los pulmones que no reciben suficiente aire o que retienen demasiado aire y una gammagrafía de perfusión cuyas imágenes pueden mostrar zonas de los pulmones que no reciben sangre suficiente.

 

Radiografía torácica: Esta prueba no invasiva muestra imágenes del corazón y pulmones. Aunque las radiografías no pueden diagnosticar la embolia pulmonar e incluso, pueden parecer normales cuando hay embolia, sirven para descartar afecciones que se parecen a esta enfermedad. Debe recordarse el signo de Westermark que consiste en un área de hipertranslucencia secundaria a la oclusión de la trama vascular.

Electrocardiograma: El ECG puede tener alteraciones inespecíficas, afectando el segmento ST o la onda T, apareciendo imágenes sugerentes de sobrecarga aguda del ventrículo derecho. La utilidad mayor del ECG está en el diagnóstico diferencial del infarto del miocardio.

Arteriografía pulmonar: Es la técnica más adecuada para el diagnóstico definitivo del TEP, indicada cuando hay discrepancia entre el grado de sospecha clínica y el resultado de otras técnicas como la gammagrafía de ventilación-perfusión, el angio-TAC o la ecografía de miembros inferiores.

Ecocardiograma: Ante la sospecha de un TEP agudo, existen múltiples signos ecocardiográficos que presentan una elevada especificidad:

Trombo en cavidades derechas.

Signo de McConnell, hipoquinesia de la pared libre con el sector apical conservado.

Movimiento paradójico del septum interventricular.

Dilatación del VD (80%) 1-3.

Respecto al tratamiento farmacológico, en la gran mayoría de casos de TEP, el principal tratamiento es la heparina seguida de anticoagulantes orales.

 

Dentro de la heparina, hay suficiente evidencia científica para considerar a la heparina de bajo peso molecular (HBPM) tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada (HNF) en pacientes hemodinámicamente estables. Las HBPM no necesitan controles hematológicos, salvo en niños, ancianos, gestantes, pesos extremos e insuficiencia renal (creatinina >2 mg/ml). Se deberá realizar un control de plaquetas entre el 4º-7º día de tratamiento con HBPM, igual que con las HNF. El tiempo de tratamiento con HNF ó HBPM, en el período agudo, debe ser mantenido como mínimo de 5-7 días. Algunos autores mantienen el tratamiento con heparina hasta 10-14 días, dependiendo de la severidad del cuadro trombótico.

Una vez este primer escalón terapeútico y así lo vea conveniente el facultativo, se comenzará con los anticoagulantes orales. Estos necesitan unos 3-4 días para que produzcan el efecto hipocoagulante deseado. Este período requiere especial atención y habrá que asegurarse de que no se retira el tratamiento con heparina hasta que el paciente tenga dos INR consecutivos > 2. Con el uso de las HBPM este período es posible realizarlo de forma ambulatoria.

El período llamado de profilaxis secundaria es aquel comprendido desde la finalización del período agudo, entre 7 y 10 días, hasta la retirada del tratamiento anticoagulante. Generalmente, los fármacos utilizados durante este período son los anticoagulantes orales.

 

Existe también algunas medidas no farmacológicas que contribuyen a la disolución del trombo, como son las medias de compresión elásticas de compresión fuerte, ejerciendo aproximadamentes 40 mmHg. Otras medidas higiénico-dietéticas, como la reducción de peso, evitar el sedentarismo o animar a incorporar un ejercicio físico moderado diario han resultado, son beneficiosas en el proceso de recuperación de los pacientes.

En caso de que las medidas farmacológicas no se pudieran administrar o no fueran eficaces, existen tres alternativas:

Filtros de cava.

Trombólisis: No se deben emplear de forma rutinaria, puesto que no mejoran el pronóstico en comparación con los anticoagulantes. No obstante, en pacientes con TEP masivo, aceleran la lisis del trombo y la recuperación hemodinámica, si bien no se ha demostrado claramente que mejoren la supervivencia. No se pueden administrar simultáneamente a la heparina.

Cirugía: La embolectomía está indicada en TEP masivos con situación de shock. En la práctica plantea problemas logísticos que hacen que pocas veces pueda realizarse a tiempo4-6.

Desde enfermería se debe de tener un conocimiento adecuado de los siguientes aspectos:

Administración de los fármacos anticoagulantes subcutáneos y valoración de la posibilidad de autoinyección o por parte del cuidador o familiar.

Participación en la infraestructura de extracción en los controles de INR necesarios en el tratamiento anticoagulante. Infraestructura cambiante dependiendo de la organización de recursos en cada centro de salud y área hospitalaria.

Consejos y cuidados en la prevención del síndrome postrombótico, derivado de la existencia de las TVP. Control de la prescripción de medias elásticas y, en su caso, curas de las úlceras venosas.

Consejos en estilo de vida y en la adquisición de hábitos higiénico-dietéticos. Dieta hipocalórica, ejercicio moderado, medidas posturales tales como la evitación de la bipedestación prolongada, elevación de los miembros inferiores en posición sentada en caso de TVP. 4

 

Aun siendo una técnica controlada por los profesionales sanitarios, cabe mencionar la correcta técnica de administración de heparina de bajo peso molecular vía subcutánea, ya que debe explicarse correctamente a las personas implicadas:

  1. Comprobar la dosis que coincida con la prescrita por el médico.
  2. Lavar las manos antes de poner la inyección.
  3. Determinar el lugar donde se va a administrar la heparina. El lugar de elección de la inyección es el tejido celular subcutáneo, en la zona de la cintura abdominal. Alterne ambos lados de la misma. No se aplique inyecciones en zonas de hematomas o a menos de 5 cm del ombligo o de una cicatriz.
  4. Colocarse en decúbito supino o sentado.
  5. Desinfectar la piel con antiséptico y dejar secar.
  6. Quitar el capuchón de protección de la jeringa precargada, girándose y retirando suavemente.
  7. Una vez retirado el capuchón, colocar la aguja hacia abajo y administrar la solución.
  8. No masajear la zona después de inyectar la solución.
  9. La jeringa viene lista para su empleo y no tiene que quitarle el aire antes de la inyección.
  10. Pellizque una pequeña porción de piel y tejido subcutáneo con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante.
  11. Introduce la aguja perpendicularmente y en toda su longitud a través del pliegue cutáneo. Mantenga el pliegue cutáneo durante toda la inyección. Inyecte lentamente.
  12. Retire la aguja con movimiento rápido soltando el pliegue de piel y manteniendo el dedo en el émbolo.
  13. Oriente la jeringa hacia abajo alejada de sí mismo y de otras personas, y presione firmemente el émbolo para activar el sistema de seguridad. La funda protectora cubrirá la aguja automáticamente a la vez que se escucha un clic.
  14. Mantenga el algodón con la solución antiséptica sobre el lugar de inyección durante unos segundos, sin frotar, para evitar que se produzcan hematomas7.

 

Para poder aumentar el conocimiento de los pacientes respecto a su tratamiento de anticoagulantes orales, cabe difundir una serie de conocimientos científicos entre los pacientes:

  • La vitamina K de los alimentos interfiere en el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol).
  • No debe eliminar los alimentos con vitamina K de su dieta, sino que debe consumirlos de forma regular, evitando días de consumo elevado seguidos de días sin consumo.
  • Los alimentos ricos en vitamina K son: perejil, espinacas, brócoli, acelgas, lechuga, col, espárragos, repollo y endibias.
  • Es importante el consumo diario de dos raciones de verduras y hortalizas, una ración al menos en crudo (como ensalada), según las necesidades de cada individuo (basadas en su edad, sexo, actividad física, patologías…).
  • Tomar tres piezas de fruta al día, variadas. Un kiwi le aportaría el 25% del requerimiento de un día.
  • Usar preferentemente aceite de oliva, pero asegurarse de que es aceite de oliva virgen, y utilícelo tanto para cocinar como para aliñar y condimentar. De tres a seis cucharadas al día le aportarán la cantidad de vitamina K que usted necesita.
  • Los cereales verdes pueden contener elevadas dosis de vitamina K, pero sólo los utilizan en su alimentación las personas que siguen regímenes veganos. Consultar con su médico.
  • Recuerde que tomar unos 20-30 g de frutos secos una o dos veces por semana (nueces, almendras, avellanas) no altera su control.
  • En los pacientes tratados con anticoagulantes de acción directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán), los estudios realizados hasta la actualidad no muestran ningún tipo de interacciones con alimentos.
  • Tome legumbres de dos a cuatro veces a la semana.
  • Evite el consumo de alimentos elaborados con aceites vegetales trans (margarinas, productos de bollería industrial, galletas, “comida basura” y precocinados), ya que contienen una forma de vitamina K que puede dificultar el control de la anticoagulación. Evitar el consumo de bollería industrial.
  • Para completar una dieta saludable, incorpore diariamente a su dieta alimentos del grupo de cereales, preferiblemente en su forma integral, y derivados (pan, arroz, pasta, preferentemente integral), y patatas o similares.
  • Se recomienda tomar al menos dos raciones de alimentos lácteos.
  • No se deben consumir más de dos vasos/día de vino o cerveza en hombres y uno las mujeres. Un consumo elevado de alcohol puede aumentar el efecto de los anticoagulantes y tener otros efectos negativos para la salud8.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rico Cepeda P, Estbanez Montiel MB, Alonso Fernndez MA, Montejo Gonzlez JC. Tromboembolismo pulmonar. Medicine. 2005;9(45):2944–50.
  2. Embolia pulmonar [Internet]. Mayoclinic.org. [citado el 9 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/pulmonary-embolism/diagnosis-treatment/drc-20354653
  3. Fallabrino L. SIAC [Internet]. Siacardio.com. [citado el 9 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.siacardio.com/editoriales/imagenes-cardiovasculares/rol-del-ecocardiograma-en-el-manejo-del-tromboembolismo-pulmonar-agudo
  4. Candelera R, Consolación R, Matute, Rodríguez Domínguez S. Tromboembolismo pulmonar Capítulo 16 [Internet]. [cited 2021 Oct 9]. Available from: https://www.neumosur.net/files/EB02-16%20etev.pdf
  5. Neumosur.net. [citado el 9 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB03-36%20profilaxis%20TEP.pdf
  6. Humv.es. [citado el 9 de octubre de 2021]. Disponible en: http://www.humv.es/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=1870
  7. Genesis. Técnica de administración de heparina de bajo peso molecular [Internet]. Revista-portalesmedicos.com. 2017 [citado el 9 de octubre de 2021]. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/administracion-heparina-bajo-peso-molecular/
  8. Juana D, Morillas-Ruiz M. Available from: http://agiac.org/wp-content/uploads/2014/10/Manual-Recomentaciones-nutricionales.pdf