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Tromboembolismo pulmonar: a propósito de un caso

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13 enero 2022

AUTORES

  1. María Martín Muñoz. Enfermera de Atención Primaria en Zaragoza.
  2. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera Localizada en Hospital Infantil Miguel Servet.
  3. Cristina González Chapado. Enfermera de Procesos Quirúrgicos en Hospital Miguel Servet de Zaragoza.

 

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el taponamiento u oclusión de cierta parte del espacio arterial pulmonar (los vasos sanguíneos que llevan la sangre pobre en oxígeno desde el corazón hasta los pulmones para oxigenarla) debido a un émbolo o trombo que procede de alguna otra parte del cuerpo.

 

PALABRAS CLAVE

Tromboembolismo pulmonar, síntomas frecuentes, diagnóstico diferencial, heparina, fibrinólisis.

 

ABSTRACT

Pulmonary thromboembolism (PE) is the plugging or occlusion of a certain part of the pulmonary arterial space (the blood vessels that carry oxygen-poor blood from the heart to the lungs to oxygenate it) due to an embolus or thrombus coming from elsewhere of the body.

 

KEY WORDS

Pulmonary thromboembolism, common symptoms, differential diagnosis, heparin, fibrinolysis.

 

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP), es una enfermedad bastante frecuente que en muchos casos supone una dificultad a la hora de diagnosticarla en el servicio de urgencias y plantea problemas en cuanto la decisión terapéutica a llevar, debido a que su presentación clínica es variable e inespecífica. Esta enfermedad puede poner en riesgo la vida del paciente, debido a la oclusión de una o más arterias pulmonares, lo que implica la actuación rápida. Se calculan que en torno al 30% de los pacientes que sufren TEP acaban muriendo. Es la tercera patología cardiovascular más frecuente después del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular1-2-3.

Hay diferentes factores de riesgo que deben tenerse en cuenta a la hora de sospechar de esta enfermedad. En torno al 20% de los casos no tienen relación con otra circunstancia. Algunas de las situaciones que pueden favorecer el aumento de aparición del TEP son: edad avanzada, episodio previo de TEP, inmovilización, cirugía o trauma reciente, neoplasias y enfermedades del sistema nervioso central. Cabe destacar la importancia de realizar una adecuada profilaxis para minimizar el riesgo de TEP1.

La sintomatología del TEP varía desde apenas síntomas hasta shock o inestabilidad hemodinámica, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. Entre los síntomas más habituales que encontramos en el TEP son: disnea (que puede ser de reposo o de esfuerzo), dolor torácico de características pleuríticas, tos (generalmente irritativa), dolor o edema en extremidades inferiores, hemoptisis, dolor torácico anginoso, ortopnea y palpitaciones. Pueden, incluso, tener fiebre y síncopes o presíncopes con repercusión hemodinámica2.

La herramienta de oro para diagnosticar o excluir el TEP es la angiografía pulmonar, aunque se pueden utilizar otras herramientas como el ecocardiograma, angio TAC, etc. Otras observaciones que haremos en la analítica son aumento del pro BNPy/o troponina.

En cuanto al tratamiento, la anticoagulación combinada con la heparina se convierte en el tratamiento estándar para esta patología. Se recomienda la fibrinolisis en pacientes que cursan con shock e hipotensión y tratamiento endovascular en condiciones de TEP de alto riesgo con contraindicación absoluta o relativa a la trombólisis sistémica, o en pacientes que fueron sometidos a ella, pero no logran recuperar el estatus hemodinámico y ventilatorio. Se utilizarán métodos como la fragmentación de trombos, trombectomía reolítica, embolectomía por succión y trombectomía rotacional. Estas técnicas se pueden utilizar de manera combinada4.

 

A PROPÓSITO DE UN CASO

Antecedentes:

Enf. Graves Basedow, Incontinencia urinaria, Sd. Túnel carpiano bilateral.

IQ: Ligamento y menisco de la rodilla izquierda hace 12 años. Reconstrucción artroscópica de ligamento cruzado anterior con plastia de cuadricipital autólogo en rodilla izquierda 18/11/2021.

Medicación actual: Omeprazol 20 MG 28 cápsulas entéricas/gastrorresistentes 1 cada 365 días; Ibuprofeno 600 MG 40 comprimidos 1.0 cada 8 horas; Paracetamol 1000 MG 40 comprimidos 1.0 cada 8 horas; Linelle 0,1/0,02 MG 63 (3 X 21) comprimidos recubiertos con película EFG 1 cada 1 día; Enoxaparina rovi 4000 UI (40 MG)/0’4 ML 10 jeringa precargada 0,4 ML sol inyect 1.0 cada 24 horas.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Historia actual:

Mujer de 45 años que el día de ayer tras cirugía traumatológica presentó vómitos en 7-8 ocasiones que mejoraron con la administración de medicación por vía venosa, fue dada de alta a domicilio donde pasó la noche bien, asintomática. Hoy luego alrededor de las 13 horas, presentó episodio de mareo al incorporarse con pérdida de conciencia con relajación de esfínteres y “balbuceo” de 1 minuto de duración aproximadamente presenciado por su madre y vómitos en 4 ocasiones (no tolera vía oral) por lo que consulta con su MAP quien la deriva a este servicio. Niega dolor torácico o palpitaciones, fiebre o algún otro síntoma añadido.

Exploración general:

Tensión Arterial: 136/87, Frecuencia Cardíaca: 110 p.m., Temperatura: 36,70ºC, Saturación de oxígeno: 97.

Consciente y orientada. Normocoloreada. Mucosa oral seca.

  • AC: tonos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, no ausculto soplos.
  • AP: Murmullo vesicular conservado.
  • Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal, ruidos hidroaéreos conservados.
  • EEII: derecha sin edema, izquierdo con apósito limpio y seco.

Pruebas complementarias:

ECG: Ritmo sinusal a 80 lpm, PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones de la repolarización.

RX de tórax: Silueta cardiomediastínica y vascularización pulmonar normales. No se visualizan alteraciones parenquimatosas significativas. Senos costofrénicos libres.

Analítica: DD 7909, trop I US 309. Solicito angio TAC para descartar TEP.

Evolución y comentarios:

Angio TAC: Defectos de repleción tromboembólicos que afectan a la arteria del lóbulo inferior izquierdo con extensión a sus ramas segmentarias y subsegmentarias así como a ramas segmentarias y subsegmentarias del LSD, LM y LID. No se observan signos de sobrecarga de cavidades derechas ni de hipertensión pulmonar. No se visualizan infartos pulmonares ni derrames pleural. Conclusión: TEP sin signos de sobrecarga de cavidades derechas.

Valoramos a paciente ingresada a cargo de Neumología por TEP. En tratamiento previo con ACO y antecedente reciente de reconstrucción artroscópica de ligamento cruzado anterior EII. Acude el viernes derivada por MAP de Centro de Salud – estaba realizando cura de intervención del día anterior – a Urgencias tras presentar síncope con pérdida de control de esfínteres en domicilio.

A nuestra llegada, paciente hemodinámicamente estable, afebril y manteniendo saturación de oxígeno 98% basal. EF: CyO, NH y NC. AC: RsCsRs no ausculto soplos ni extratonos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. EEII: EID sin edemas ni signos indirectos de TVP. EII vendada por IQ reciente.

Plan: pendiente de subir a Neumología. Se ajusta el tratamiento. Cuando suba a planta solicitaremos ecocardiograma y ecodoppler (HC Cirugía Vascular) y pauta de Sintrom (HC a Hematología). Paciente informada de todo.

Impresión diagnóstica:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

 

TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:

  • Paracetamol 1g IV.
  • Metoclopramida 10 mg IV.
  • Suero fisiológico 500 ml IV.

 

CONCLUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar es una patología de alta prevalencia, de diagnóstico errático si el índice de sospecha no es alto en población de alto riesgo. Es un ejemplo de patología multidisciplinaria en la que debemos actuar de manera rápida y observar de forma cautelosa todos los síntomas y pruebas complementarias que realizamos, con el fin de detectar lo más rápido posible dicha patología.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Baloira Villar A, Ruiz Iturriaga L. Tromboembolismo pulmonar. Archivos de Bronconeumología [Internet]. 2010 [citado 2021 Dic 1]; 46:31-37. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21316548/
  2. García-Sanz M. T., Pena-Alvarez C., González-Barcala F. J.. Trombo-embolismo pulmonar: necesitamos sospecha clínica. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2012 Abr [citado 2021 Dic 1]; 35(1): 115-120. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272012000100010&lng=es. https://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272012000100010.
  3. Aizman Andrés, Mercado Marcelo, Andresen Max. Tromboembolismo pulmonar: estratificación de riesgo y dilemas terapéuticos. Rev. méd. Chile [Internet]. 2012 Nov [citado 2021 Dic 1]; 140(11): 1482-1489. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872012001100016&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012001100016.
  4. B. J, V. M. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Revista Médica Clínica Las Condes [Internet]. 2015 [citado 2021 Dic 4];26(3):338-343. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-S0716864015000681