Tricobezoares. Una revisión bibliográfica.

AUTORES

1. Daniel Candala Ramírez. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Guillermo Sánchez Barrón. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Violeta Pedragosa González. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Alba Berrocal Elu. Diplomado Universitario de Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Margarita Elu Escalante. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Noemí Pérez Caamaño. Técnico Superior en Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Los tricobezoares son acumulaciones de cabellos en el estómago relacionadas con la tricofagia. El típico paciente es una adolescente que presenta alopecia y una masa abdominal móvil en el epigastrio, la cual puede causar obstrucción intestinal intermitente, generalmente con una afección psiquiátrica asociada. Cuando la masa gástrica principal se extiende al intestino, se produce el síndrome de Rapunzel. La presentación clínica incluye dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, vómitos, anemia e hipoalbuminemia. El diagnóstico se hace mediante endoscopia. Las complicaciones son úlceras, perforación, obstrucción y hemorragias intestinales. El tratamiento es quirúrgico y no debe descuidarse el apoyo psicológico.

PALABRAS CLAVE

Bezoares, tricobezoares, Síndrome Rapunzel.

ABSTRACT

Trichobezoars are accumulations of hair in the stomach related to trichophagia. The typical patient is an adolescent with alopecia and a mobile abdominal mass in the epigastrium, which can cause intermittent intestinal obstruction, generally with an associated psychiatric condition. When the main gastric mass extends into the intestine, Rapunzel syndrome occurs. The clinical presentation includes abdominal pain, anorexia, weight loss, vomiting, anemia, and hypoalbuminemia. The diagnosis is made by endoscopy. Complications are ulcers, perforation, obstruction, and intestinal bleeding. Treatment is surgical and psychological support should not be neglected.

KEY WORDS

Bezoars, trichobezoars, Rapunzel Syndrome.

INTRODUCCIÓN

Los cuerpos extraños en el tubo digestivo han sido una preocupación para el hombre desde la antigüedad. Cuando los cuerpos extraños permanecen en el tubo digestivo por largo tiempo y resisten la acción de los jugos digestivos, forman concreciones que se denominan ‘bezoares‘¹

Los bezoares pueden estar compuestos por uno o varios tipos de materia y, atendiendo a ello, pueden clasificarse en²:

• Los fitobezoares (los más comunes) están compuestos de materia vegetal y de frutas no digeribles, como fibra, cáscaras y semillas. Pueden ocurrir en pacientes adultos como complicación posoperatoria después de una cirugía de derivación gástrica o una gastrectomía parcial, en especial cuando la gastrectomía parcial se asocia con vagotomía.
• Los tricobezoares están compuestos por pelo. Se observan, la mayoría de las veces, en mujeres jóvenes con trastornos psiquiátricos que mastican y tragan su propio pelo.
• Los lactobezoares están compuestos por proteínas de la leche. Pueden ocurrir en lactantes alimentados con leche.
• Farmacobezoares son concreciones de fármacos ingeridos (particularmente frecuentes con sucralfato y gel de hidróxido de aluminio).
• Los diospirobezoares, un subconjunto de fitobezoares, se producen debido a la ingesta excesiva de caqui y se observan con mayor frecuencia en las regiones donde se cultiva esta fruta.

Entre los factores predisponentes se incluyen: retraso en el vaciamiento gástrico debido a diabetes mellitus, enfermedad mixta del tejido conectivo u otra enfermedad sistémica que aumenta el riesgo de formación de bezoar gástrico.

Otros factores son hipoclorhidria, hipomotilidad antral y masticación incompleta; estos factores son más frecuentes en adultos mayores, quienes presentan, por consiguiente, un riesgo más alto de formación de bezoares.

Los bezoares gástricos suelen ser asintomáticos. Cuando hay síntomas, los más comunes incluyen plenitud postprandial, dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso.

Los bezoares se manifiestan con una masa en los estudios de diagnóstico por imágenes (p. ej., radiografías, ecografía, TC) que a menudo se realizan para evaluar síntomas digestivos altos inespecíficos del paciente.

La endoscopia alta se hace generalmente para confirmar el diagnóstico. En ella los bezoares presentan una superficie irregular inconfundible y pueden variar de color amarillo-verde a gris-negro.

La intervención terapéutica óptima es controvertida porque no se han realizado ensayos controlados aleatorizados para comparar diferentes opciones. A veces, se requiere terapia combinada. Los tipos de tratamiento son los siguientes³:

• La disolución química utilizando agentes tales como cola y celulasa se puede hacer en los pacientes con síntomas leves. La dosis de celulasa es de 3 a 5 g disueltos en 300 a 500 mL de agua; esto se toma en el transcurso de un día durante 2 a 5 días. A menudo se administra metoclopramida 10 mg por vía oral como un complemento para promover la motilidad gástrica.
• La extracción endoscópica está indicada para pacientes que tienen bezoares que no se disuelven, síntomas moderados a graves debido a bezoares grandes o ambos. Si el diagnóstico inicial se alcanza con la endoscopia, puede intentarse la extracción en ese momento. Los bezoares pueden romperse mediante fragmentación con pinzas, ansa de alambre, chorro de agua, coagulación con plasma de argón o, incluso, láser para permitir su expulsión o extracción.
• La cirugía se reserva para los casos en los que la disolución química y la intervención endoscópica no pueden hacerse o han fracasado, para los pacientes con complicaciones o para pacientes con bezoares intestinales.

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es la realización de una revisión bibliográfica con el fin de proporcionar información a la población sobre una enfermedad que para muchos pasa desapercibida.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en las bases de datos Scielo, Dialnet y Science Direct. Para buscar información complementaria se ha utilizado el buscador Google Académico.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Los tricobezoares se localizan en el estómago, el intestino delgado, el colon y el recto. Cuando su material se aloja en el estómago y su extremo distal llega hasta el intestino delgado o hasta el colon derecho acompañado de oclusión intestinal, se produce el síndrome de Rapunzel ⁴, descrito por Vaughm; es una forma poco común y a veces fatal de tricobezoar, y su denominación evoca el cuento de los hermanos Wilhelm y Jacob Grimm que, en 1812, escribieron la historia de Rapunzel, una joven que lanzaba su larga cabellera para que su enamorado, el príncipe, subiera a la torre donde se encontraba prisionera ⁵.

El tricobezoar representa el 55 % de los bezoares en el hombre ⁶. Es más frecuente en la mujer menor de 30 años. La tricofagia es el antecedente indefectible de un tricobezoar; es una alteración del apetito que puede estar determinada por alteraciones psíquicas, entre ellas, oligofrenia, psicosis, neurosis, autismo o retraso psicomotor. El interrogatorio no siempre revela la tricofagia o su causa ¹. Los pacientes se desnutren y sufren anemia ⁴. Por los múltiples factores implicados, el tratamiento del tricobezoar debe ser multidisciplinario, con asistencia de gastroenterólogos, psiquiatras y cirujanos⁵.

El pelo puede ser obtenido de hermanos, mascotas, muñecas, cepillos o del paciente mismo. El cuero cabelludo es el más afectado, en forma de alopecia segmentaria por tracción del pelo, pero, el origen pueden ser las cejas y pestañas ¹. Inicialmente, se presenta dolor abdominal, en 70 % de los casos en el cuadrante superior izquierdo, y luego, anorexia, pérdida de peso y vómitos ⁴. Puede presentarse halitosis acentuada y, ocasionalmente, se palpa una masa crepitante ⁷.

Las complicaciones de los bezoares pueden ser mecánicas y traumáticas. Entre las primeras están la obstrucción pilórico-duodenal o intestinal alta, y entre las traumáticas, la ulceración, la hemorragia, la perforación y la peritonitis ⁷. La obstrucción intestinal se presenta cuando pasan el píloro fragmentos del tricobezoar y se detienen en algún segmento del intestino, pudiendo servir de cabeza para una invaginación ⁷. En 80 % de los casos se produce ulceración en la curvatura menor, debido a la presión sobre la pared gástrica y subsecuente necrosis ⁷.

Se asocia con diarrea y deficiencia de vitamina B, secundarias a proliferación bacteriana por colonización del bezoar ⁸. Los exámenes de laboratorio pueden corroborar la anemia, la hipoproteinemia y la esteatorrea ⁹ y las vías digestivas altas pueden mostrar un gran defecto de llenado. En ocasiones, el defecto de llenado simula una enorme burbuja de gas o un tumor intragástrico; también, puede verse el estómago atónico, con importante piloroespasmo y presencia de medio de contraste residual ¹.

La tomografía computadorizada (TC) permite visualizar la masa intragástrica, sus dimensiones y su extensión hacia el intestino delgado ¹⁰.

El tratamiento depende del tamaño y la composición del bezoar, y su objetivo es removerlo y prevenir su recurrencia, que puede presentarse en 20 % de los casos según algunos reportes ¹. Los tricobezoares son muy resistentes a la disolución enzimática ¹¹, método adecuado para los fitobezoares; generalmente, requieren manejo endoscópico o quirúrgico.

Los bezoares pequeños pueden extraerse con ayuda de la endoscopia, que es muy útil para el diagnóstico de alteraciones gástricas asociadas¹². El tratamiento de elección de los tricobezoares es quirúrgico, mediante gastrotomía por vía abdominal anterior. El manejo posoperatorio y el control neuropsiquiátrico adecuado deben ir de la mano.

Habitualmente, en los reportes de tricobezoares se presta mucha atención a los aspectos quirúrgicos del tratamiento; sin embargo, también debe enfatizarse en el aspecto psicológico, cuyo reconocimiento y manejo en conjunto con el psicólogo o el psiquiatra, es un complemento importante de la cirugía ¹².

CONCLUSIONES

Los tricobezoares son más comunes en mujeres menores de 30 años con alguna afectación psíquica. Cuando su material se aloja en el estómago y su extremo distal llega hasta el intestino delgado o hasta el colon derecho acompañado de oclusión intestinal, se produce el síndrome de Rapunzel. El tratamiento del tricobezoar debe ser multidisciplinario, con asistencia de gastroenterólogos, psiquiatras y cirujanos.

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