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Triaje intrahospitalario en el servicio de urgencias.

28 noviembre 2021

AUTORES

  1. Marta Cortés Bruna. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Alicia Esteve Perdiguer. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Paola Martín Navarro. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Ángela Ramírez Serrano. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Ángela Raga Wichi. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Marta Serrano Sánchez. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El concepto de urgencia se define como la situación capaz de deteriorar o poner en riesgo la vida de una persona. Es directamente proporcional a la necesidad de recibir atención sanitaria en un corto periodo de tiempo. Según el grado de descompensación fisiológica se establece la gravedad y, por tanto, el riesgo de mortalidad.

El sistema de triaje agiliza la asistencia ordenando a los pacientes por criterios de gravedad. Esta primera atención ayuda a reducir la percepción del tiempo de espera en ser vistos por parte de los pacientes.

 

PALABRAS CLAVE

Triaje, urgencias, hospital, enfermera.

 

ABSTRACT
The concept of urgency is defined as the situation capable of deteriorating or putting a person’s life at risk. It is directly proportional to the need to receive health care in a short period of time. According to the degree of physiological decompensation, the severity is established and, therefore, the risk of mortality.

The triage system streamlines care by ordering patients by severity criteria. This first attention helps to reduce the perception of waiting time to be seen by patients.

 

KEY WORDS

Triage, emergencies, hospital, nurse.

 

OBJETIVO

Dar a conocer los sistemas de triaje intrahospitalario que se utilizan en los servicios de urgencias de los hospitales de nuestro país y la importancia que tiene el papel de enfermería en este servicio.

 

METODOLOGÍA

Para el desarrollo de este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica basada en la evidencia científica en bases de datos como Scielo y Cuiden a través del motor de búsqueda Google académico. Se han seleccionado los artículos más relevantes acerca del sistema de triaje intrahospitalario en España.

 

RESULTADOS

El término triaje proviene del francés “trier” y se define como escoger, separar o clasificar. Su origen reside en las batallas napoleónicas, donde descubrieron la necesidad de priorizar la atención de los soldados en función del nivel de gravedad. Detectaron que los heridos graves mejoraba si se les atendía más rápido, en lugar de esperar horas o días a que finalizara la batalla, como era usual. Larrey, cirujano jefe de la guardia imperial de Napoleón Bonaparte, en sus memorias sobre la campaña de Rusia (1812), articula una regla clara para clasificar y tratar a los pacientes1.

En la actualidad, es un término aceptado globalmente para la clasificación o priorización de la asistencia médica en los servicios de urgencias.

El triaje es un proceso imprescindible; clasifica a los pacientes según el nivel de gravedad; determina la prioridad basándose, de forma eficiente y segura, en las manifestaciones clínicas, constantes vitales y estado general, mediante algoritmos de actuación, ignorando el tiempo de espera, con el objetivo de mejorar la calidad, eficacia y seguridad en la atención. Se utilizan términos homogéneos, científicos y coherentes respecto a la demanda asistencial.

El personal de enfermería es el encargado de realizar el triaje con autonomía ya que no se fundamenta en diagnósticos clínicos. Así lo apoyan la American Nursing Diagnosis Association (NANDA) a través del NIC (6364) intervención enfermera en el triaje2, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE).

 

Se recomienda que el profesional que realiza el triaje tenga formación y experiencia profesional en urgencias, emergencias y cuidados críticos, formación específica en el sistema de triaje a utilizar, así como habilidades comunicativas, capacidad para tomar decisiones3 y juicio clínico. Se estima que debe llevar al menos un año de experiencia.

La enfermera, además de prestar la primera atención, debe cuidar a los pacientes de manera continua haciendo reevaluaciones continuas para tener total control, existiendo la posibilidad de modificar el nivel de prioridad asignado en un primer momento.

En el seno de SEEUE surge un grupo de trabajo convencido de la necesidad de cambiar el concepto de triaje por el de RAC: recepción, acogida y clasificación, siendo la enfermera la figura que cumple los requisitos indispensables para el desempeño de esta función4.

Actualmente existen varios modelos de clasificación de pacientes; se han identificado hasta quince sistemas de triaje diferentes. Todos cuentan con estudios de fiabilidad, reproductibilidad, utilidad, aplicación y validez para poder definir los sistemas de triaje estructurados, siguiendo las recomendaciones establecidas por la propia Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias5.

Dado que no existe un gold standard sobre cuál es el sistema de triaje más eficaz, cada servicio sanitario decide la implantación del mismo siguiendo sus criterios de idoneidad4. Los más utilizados en los hospitales de nuestro país son el Sistema Español de Triaje (SET) y Manchester Triage System (MTS). Ambos establecen 5 niveles de prioridad; cada nivel determina la gravedad y el tiempo de atención. Para la población pediátrica se añade el triaje pediátrico hospitalario con su triángulo de evaluación.

 

SISTEMA ESPAÑOL DE TRIAJE (SET):

El SET tiene su origen en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT). En el año 2003 fue asumido por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) como el modelo estándar de triaje en castellano para todo el territorio español6.

Este sistema prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento estructural o profesional, dentro de un modelo de especialización de urgencias; es un modelo estructurado holístico, aplicable tanto a niños como a adultos. Está dotado de un programa informático de ayuda a la decisión clínica en el triaje7 (Anexo I).

Tiene 5 niveles establecidos:

  • Nivel I: Riesgo vital inmediato. Requiere resucitación.
  • Nivel II: Riesgo vital previsible. Situaciones de emergencia o muy urgentes.
  • Nivel III: Potencial riesgo vital.
  • Nivel IV: Sin riesgo vital potencial. Situaciones de menor urgencia.
  • Nivel V: Sin riesgo para el paciente. Situaciones que permiten demora o programación.

El área de triaje es una sala informatizada que se encuentra en la puerta de entrada de los servicios de urgencias, normalmente, junto a la zona de admisión. Debe proporcionar a los pacientes privacidad, seguridad y confort, y contar con material sanitario para la medición de las constantes vitales. No obstante, el triaje no es un espacio físico en sí mismo, es un proceso, por lo que, en determinadas situaciones, puede realizarse en cualquier lugar de urgencias, incluso en la puerta de una ambulancia.

El SET establece tiempos de Re-Triaje:

  • Nivel I: cuidados continuos.
  • Nivel II: reevaluaciones cada 15 minutos.
  • Nivel III: cada 30 minutos.
  • Nivel IV: cada 60 minutos.
  • Nivel V: cada 120 minutos.

El SET posee 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías que agrupan 578 motivos de consulta diferentes. Un aspecto muy destacable es que incluye, además, una versión específica para pediatría con unas categorías sintomáticas más concretas según la población empleada8; recién nacido (niño menor de un mes), lactante (entre uno y doce meses), niño pequeño (entre uno y tres años), niño mayor (entre tres y diez años) y adolescente (niño mayor de diez años).

El SET incorpora el concepto de triaje avanzado hospitalario que reúne directrices y protocolos médicos tras el triaje enfermero inicial.

 

MANCHESTER TRIAGE SYSTEM:

Este sistema de triaje (MTS) tiene su origen en 1994 en Manchester. En España empezó a utilizarse en el año 2003 por algunas comunidades autónomas. En la actualidad se emplea en los hospitales públicos de cuatro comunidades autónomas: Asturias, Galicia, Madrid y Valencia9. Establece 5 niveles de prioridad y a cada una de estas nuevas categorías o niveles se le atribuyó un número, un color y un nombre que se definió en términos de “tiempo clave” o “tiempo máximo para el primer contacto con el terapeuta”6. Se estructura en diagramas de flujo con discriminadores que guían la recogida y análisis de información para definir la prioridad clínica del paciente10. (Anexo II).

  • Categoría 1: atención inmediata. Color rojo. 0 minutos de espera.
  • Categoría 2: Muy urgente. Naranja. 10 minutos de espera.
  • Categoría 3: Urgente. Amarillo. 60 minutos de espera.
  • Categoría 4: Menos urgente. Verde. 120 minutos de espera.
  • Categoría 5: No urgente. Azul. 240 minutos de espera.

El enfermero es el profesional asignado a la evaluación y clasificación del riesgo del paciente, guiado por un protocolo de clasificación conductor11.

Para identificar el motivo de consulta de los 52 que presenta el MTS, se recogerá la información que proporcione el paciente tras responder a cuatro o cinco preguntas y se valorarán los signos y síntomas referidos. Una vez establecido, se determinará el nivel de prioridad ajustándose a los discriminadores (signos y síntomas del paciente) siguiendo el formato ABCDE. Existen dos tipos; generales (nivel de consciencia, riesgo vital, temperatura, hemorragia, dolor y tiempo de evolución) y específicos (déficit neurológico, pulso anómalo, palpitaciones…). El MTS ha demostrado su validez para su uso en niños y adultos12.

 

TRIAJE PEDIÁTRICO HOSPITALARIO:

El triaje en la población pediátrica cuenta con una primera aproximación: el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). Se desarrolló como herramienta para identificar a los pacientes pediátricos con una afección clínica que pone en peligro la vida, y dar prioridad a la necesidad de atención de acuerdo con la condición en la que está el paciente. Es un procedimiento rápido que no requiere tocar al paciente; es un reconocimiento de patrones que permite categorizar según gravedad13. Está basado en tres elementos: la apariencia del niño (aspecto general), respiración y circulación. Esta valoración debe realizarse de forma rápida y sistemática, menor a un minuto, para determinar la gravedad con datos objetivos y subjetivos. Es de fácil aplicación ya que no requiere de uso de instrumental de valoración. (Anexo III).

  • Apariencia: indica el nivel de perfusión cerebral. Es el más importante de los tres. Incluye el tono muscular, la interactuación, el lenguaje/llanto, el consuelo y la mirada. Es recomendable valorar al niño estando en brazos de los padres.
  • Respiración: valora el trabajo respiratorio (aleteo nasal, taquipnea, bradipnea, triaje y postura), y los ruidos patológicos (estridor, ronquera, disfonía, quejido o sibilancias).
  • Circulación: coloración de la piel (cianosis, palidez o livideces). Cuando es anormal casi siempre indica un problema hemodinámico.

Cada lado del triángulo se debe valorar por separado. Los tres, en conjunto, aportan una visión inicial del metabolismo del paciente, el estado cardiopulmonar y la función cerebral. La alteración del TEP establece la prioridad; la situación será más grave cuanto mayor número de lados sea patológico14: 1 lado alterado se considera urgente, 2 lados: muy urgente, y tres lados: máxima prioridad.

Es muy importante clasificar por edades a los niños ya que cambian los signos y síntomas asociados a las enfermedades o lesiones que puedan presentar.

La valoración inicial de los niños consta de tres pasos que se realizan de manera secuencial:

  • Evaluación primaria: corresponde al triángulo pediátrico: ver y oír. A continuación, se realiza el ABCDE y se evalúan las funciones neurológicas y cardiopulmonares.
  • Evaluación secundaria: obtención de datos por parte del paciente o familiar. Se realiza mediante un interrogatorio dirigido que puede recordarse con la siguiente nemotécnica: “SAMPLE”:
    • Signos y síntomas.
    • Alergias.
    • Medicación habitual.
    • Patologías previas.
    • Liberación, tiempo transcurrido desde el último alimento y su naturaleza.
    • Enfermedad actual por la que acuden al servicio.
  • Evaluación terciaria: pruebas complementarias (analíticas, pruebas de imagen…).

Una vez establecido el diagnóstico clínico se debe realizar una evaluación permanente: ver cómo evolucionan las alteraciones funcionales y anatómicas detectadas, observar respuestas a las intervenciones y guiar las modificaciones del tratamiento15.

 

CONCLUSIONES

Cada día aumenta más la demanda de los servicios de urgencias, por ello, es imprescindible la aplicación de los sistemas de triaje que ayudan a priorizar a los pacientes que presentan riesgo frente a los que pueden esperar a recibir atención sanitaria, optimizando así el rendimiento del servicio y mejorando la calidad asistencial.

El papel de la enfermera es fundamental. Realiza su labor con autonomía; reduce la congestión del servicio de urgencias y los tiempos de espera; agiliza la atención al paciente, reduce el estrés y nerviosismo de los pacientes por ser atendidos, y realiza reevaluaciones continuas.

Es importante que la persona encargada de realizar el triaje haya recibido previamente formación específica para evitar cometer errores como clasificar a un paciente en un nivel que no le corresponda y poner en peligro su vida o la de los demás.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Hernández Sánchez, H. Empleo del triaje. Ciudad de la Habana. Rev. Cub. Med. Mil. 2013; 42 (4).
  2. NNN Consult: NANDA, NOC, NIC. Elsevier [sede web]. 2021. [Acceso octubre 2021]. Disponible en: NNNConsult
  3. Recomendaciones generales definiendo unos estándares de calidad exigibles y reproducibles a todos los servicios de Urgencias Hospitalarios. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias [sede web]. 2021. [Acceso octubre 2021]. Disponible en: El Grupo de Trabajo de Triaje de SEMES ha elaborado unas recomendaciones generales definiendo unos estándares de calidad exigibles y reproducibles a todos los Servicios de Urgencias Hospitalarios – SEMES
  4. RAC de enfermería en urgencias y emergencias. Sociedad Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias [sede web]. 2017. [Acceso octubre 2021]. Disponible en: A/A Excmo (enfermeriadeurgencias.com)
  5. Sánchez-Bermejo R, Herrero-Valea A, Garvi-García M. Los sistemas de triaje de urgencias en el siglo XXI: una visión internacional. España. Revista Española de Salud Pública. 2021.
  6. Soler W, Gómez Muñoz M, Bragular E, Álvarez A. El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. Pamplona. Anales Sis. San. Navarra. 2010; 33 (1).
  7. ¿Qué es el SET?. Sistema estructurado de triaje – SET [sede web]. 2018. [Acceso octubre 2021]. Disponible en: ¿Qué es el SET? – Programa de Ayuda al Triaje (triajeset.com)
  8. Pasíes Anglés L. Comparativa entre los sistemas MTS y SET-MAT [trabajo final de grado en internet]. [Castellón de la Plana]: Universitat Jaume I, 2016 [acceso octubre 2021]. Disponible en: comparativa entre los sistemas de triaje MTS SET-MAT (uji.es)
  9. GET Manchester. Asociación Grupo Español de Triaje Manchester [sede web]. [Acceso octubre 2021]. Disponible en: GetManchester – Innovación en el MTS
  10. Chaves de Souza C, Cuoto Machado Chianca T, Cordeiro Júnior G, Paixão Raucsh MC, Lana Nascimiento GF. Análisis de fiabilidad del Sistema de Triaje de Manchester: acuerdo entre observadores e intraobservadores. Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2018.
  11. Amthauer C, Chollopetz da Cunha ML. Sistema de triaje de Manchester: organigramas principales, discriminadores y resultados de la atención de una emergencia pediátrica. Brasil. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016.
  12. Machado Azeredo TR, Mota Guedes H, Rebelo de Almeida RA, Machado Chianca TC, Amado Martins JC. Eficacia del sistema de triaje de Manchester: una revisión sistemática. Brasil. Int Emerg. Nurs. 2015; 23 (2): 47-52.
  13. Cázares-Ramírez E, Acosta-Bastidas MA. Valoración pediátrica inicial en urgencias. México. Acta Pediatr. Mex. 2014; 35 (1).
  14. García Herrero MA, González Cortés R. Triangulo de evaluación pediátrica. Madrid. Rev Pediatr. Aten. Primaria. 2011; 13 (20).
  15. Sánchez Cabrera, YJ, Hernández García S, Preciado Delgado C, Plasencia Lugo L. Metodología de evaluación pediátrica en los Departamentos de Urgencias y Emergencias Médicas. Pinar del Río. Rev. Ciencias Médicas. 2010; 14 (1).

 

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