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Traumatismo craneoencefálico. Caso clínico.

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11 octubre 2021

AUTORES

  1. Cynthia Beltrán Cubero. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  2. María Viamonte Gutiez. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  3. Noemí Quesada Gálvez. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
  4. María Hernández Tarroc. Enfermera de Procesos Médicos Hospital General de la Defensa de Zaragoza.

 

RESUMEN

Los traumatismos craneoencefálicos son lesiones físicas producidas sobre el tejido cerebral que altera de forma temporal o permanente la función cerebral. Como se observa en el caso clínico es muy importante un correcto diagnóstico a través de la clínica del paciente y con estudios radiológicos.

 

PALABRAS CLAVE

Traumatismo craneoencefálico, Glasgow, caso clínico.

 

ABSTRACT

Traumatic brain injuries are physical injuries to brain tissue that temporarily or permanently alter brain function. As can be seen in the clinical case, it is very important to make a correct diagnosis through the patient’s clinical and radiological studies.

 

KEY WORDS

Traumatic brain injury, Glasgow, case report.

 

INTRODUCCIÓN

El traumatismo craneoencefálico es una alteración en la función cerebral u otra evidencia de patología cerebral, causada por una fuerza externa, la cual puede consistir en un impacto directo sobre el cráneo, aceleración o desaceleración rápida, penetración de un objeto u ondas de choque de una explosión, con la presencia de al menos uno de los siguientes elementos: alteración de la conciencia o amnesia, cambios neurológicos o neurofisiológicos, diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas y ocurrencia de muerte como resultado final del traumatismo.1

Tipos de traumatismo en función de la gravedad: 2

  • Traumatismo craneoencefálico leve; son los más frecuentes y representan el mayor número de traumatismos que se producen en nuestro país. No suele existir pérdida de conocimiento o si existe su duración suele estar limitada a los minutos posteriores a la contusión. Aunque la mayoría de las personas que sufre un traumatismo craneoencefálico leve se recuperan de forma completa en los días o semanas posteriores al traumatismo, un porcentaje relativamente elevado de estos pacientes pueden presentar problemas persistentes y limitantes que constituyen lo que conocemos como “síndrome post-conmocional”. 2
  • Traumatismo craneoencefálico moderado; en este tipo de traumatismos, el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a 30 minutos pero no sobrepasa un día y el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es inferior a una semana). 2
  • Traumatismo craneoencefálico grave; el periodo de pérdida de conocimiento es mayor a un día y/o el periodo en el que el paciente que lo sufre tiene dificultades para aprender información nueva (periodo de amnesia post-traumática) es mayor de una semana. 2

 

La Escala del Coma de Glasgow es un sistema de puntuación rápido y reproducible que puede emplearse en el examen inicial para medir la gravedad del traumatismo craneoencefálico. Se basa en la apertura de los ojos y la mejor respuesta verbal y motora. Una puntuación de 3 indica una lesión potencialmente mortal, sobre todo si ninguna de las pupilas responde a la luz y faltan las respuestas oculovestibulares. Una puntuación inicial más alta suele predecir una mejor recuperación. Por definición, la gravedad de un traumatismo craneoencefálico se define por la Escala de Coma de Glasgow:3

  • 14 a 15 es un traumatismo craneoencefálico leve.
  • 9 a 13 es un traumatismo craneoencefálico moderado.
  • 3 a 8 es un traumatismo craneoencefálico grave.

 

En cuanto al tratamiento:3

  • Para las lesiones leves, alta y observación en el hogar.
  • Para las lesiones moderadas y graves, optimización de la ventilación, oxigenación y perfusión cerebrales; tratamiento de las complicaciones (p. ej., aumento de la presión intracraneal, convulsiones, hematomas) y rehabilitación:3

En la escena de la lesión, debe asegurarse que la vía aérea esté despejada y controlar las hemorragias externas antes de movilizar al paciente. Es preciso tener especial cuidado de no desplazar la columna u otros huesos para proteger la médula espinal y los vasos sanguíneos. Debe mantenerse la inmovilización adecuada con un collar cervical y usar una tabla espinal larga hasta determinar que toda la columna está estable mediante el examen físico y las pruebas radiológicas correspondientes. Después de una evaluación neurológica inicial rápida, debe aliviarse el dolor con opiáceos de acción corta (p. ej., fentanilo). :3

En el hospital, después de una evaluación inicial rápida deben registrarse los hallazgos neurológicos (Escala de Coma de Glasgow [ECG] y reacción pupilar), la presión arterial, el pulso y la temperatura con frecuencia durante varias horas, porque un deterioro de cualquier tipo obliga a un asistencia rápida. Los resultados de la determinación seriada de la Escala de Coma de Glasgow y la TC permiten clasificar la gravedad de las lesiones, lo cual contribuye al tratamiento:3

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Datos clínicos: HT, Ictus, ITU.

Alergias: Omeprazol.

Enfermedad actual

Paciente de 84 años que acude por caída en residencia hace 5-6 horas, no recuerda nada del episodio ni de la sintomatología aparente.

Exploración general:

29/09/2021, TA 131/70 FC 83 pm Tº 37.90 Sat 02 94%.

Paciente consciente y orientado en tiempo/espacio/persona. Nh y NC, algo taquipneico en reposo.

AC: rítmico sin soplos ni extratonos.

AP: MVC sin ruidos sobreañadidos.

Exploración abdominal: blando, depresible, sin masas ni megalias.no signos de irritación petitoneal.peristaltismo adecuado.

No edemas en EEII ni signos de TVP.Pulsos medios presentes

Exploración neurológica: paciente consciente y orientado en el tiempo y en el espacio. Receptivo y perceptivo. Glasgow 5/5. Exploración de la sensibilidad superficial y profunda: normal. No se observan dismetrías (prueba dedo-nariz).

 

Pruebas complementarias:

ECG: rítmico, 82 lpm, sinusal, PR < 0.20, QRS <0.12, sin alteraciones agudas de la repolarización.

AS:Hg: hematíes 4.49, Hb 13.20, Hto 40.20, VCM 89.50; leucocitos 13660 ( 11960N 1020L 620M), Plaquetas 231000.

Coagulación: INR 1.39, fibrinógeno 672.

BQ: enzimas hepato-pancreáticas normales. LDH 152, glucosa 142; iones dentro de la normalidad.

PCR rápida negativa.

Analítica de orina: leucocitos 500, nitritos positivos.

Rx TÓRAX: sin alteraciones agudas pleuroparenquimatosas.

TC CRANEAL: no hay signos de hemorragia intra ni extraaxial ni signos precoces de isquemia.

Línea media centrada.

Sistema ventricular de tamaño y morfología normal. Cisternas de la base libres.

Imágenes hipodensas parcheadas periventriculares en relación con microangiopatia.

Imagen hipodensa en corona radiada derecha en relación con infarto crónico.

Estructuras óseas y tejidos de partes blandas sin evidencias de alteraciones.

 

Conclusión:

No se objetivan signos de hemorragia intra ni extraaxial ni claras líneas de fracturas.

tto recibido en urgencias:

No precisa.

EVOLUCIÓN: Estable.

Impresión diagnóstica:

AMNESIA GLOBAR TRANSITORIA.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO.

 

CONCLUSIÓN

Para un correcto abordaje del paciente es importante el abordaje precoz, realizando una exploración primaria y realizando radiografías para ver la magnitud del traumatismo y como podemos tratarlo para que el paciente tenga una calidad de vida mejor dependiendo del tipo de traumatismo craneoencefálico.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Estrada Rojo F, Morales Gómez J, Tabla Ramón E, Solís Luna B, Navarro Argüelles HA, Martínez Vargas M, et al. Neuroprotección y traumatismo craneoencefálico. Revista de la Facultad de Medicina (México) [Internet]. 2012 Aug 1 [cited 2021 Oct 6];55(4):16–29. Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0026-17422012000400004
  2. Traumatismo craneoencefálico – Causas y Tratamiento [Internet]. Centros de Daño Cerebral de Hospitales Vithas. Available from: https://neurorhb.com/traumatismo-craneoencefalico/
  3. Méndez S. J. Traumatismo encefalocraneano (TEC). ARS medica. 2017;17(3):8.disponible en :https://www.msdmanuals.com/es/professional/lesiones-y-envenenamientos/traumatismos-de-cráneo-tc/traumatismo-encefalocraneano-tec