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Tratamiento rehabilitador en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

5 noviembre 2021

AUTORES

  1. Belén Gil Pardos. Diplomatura Universitaria en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. Ana Isabel Andrés Martínez. Diplomatura Universitaria en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Álvaro Marzal Rubio. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Cruz Roja Illes Balears.
  4. María Blázquez Rubio. Grado Universitario en Fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Laura Berges Borque. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Elisa Martínez Santamaría. Grado Universitario en Terapia Ocupacional. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

 

RESUMEN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es causa de dependencia. Las personas que la padecen experimentan alteraciones en sus ocupaciones, en las oportunidades de participación en las actividades de la vida diaria (AVDs) y en la calidad de vida. Desde la disciplina de la terapia ocupacional, y en equipo con otros profesionales sanitarios, se puede mejorar la autonomía en las ocupaciones mediante diversos métodos de tratamiento.

 

PALABRAS CLAVE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, rehabilitación, terapia ocupacional.

 

ABSTRACT

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a cause of dependence. People suffering experience alterations in their ocupación, opportunities to participate in activities of daily living (ADLs) and quality of life. From the discipline of occupational therapy, and as a team with other health care professionals, autonomy in occupations can be improved through various treatment methods.

 

KEY WORDS

Chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation, occupational therapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

Según la OMS, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar crónica común, prevenible y tratable que afecta a hombres y mujeres de todo el mundo. En la EPOC, los bronquiolos sufren daños y se restringe el intercambio de gases. Varios procesos provocan el estrechamiento de las vías respiratorias, y pueden producirse destrucción de partes de los pulmones, obstrucción de las vías respiratorias a causa de las secreciones e inflamación del epitelio de las vías respiratorias1.

A medida que se agrava la enfermedad es más difícil realizar las actividades cotidianas habituales, a menudo a causa de la falta de aire. La enfermedad puede tener consecuencias económicas considerables debidas a la limitación de la productividad en el trabajo y en el hogar y al coste del tratamiento médico. La OMS está adoptando medidas por varias vías para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Una herramienta es el nuevo enfoque estratégico «Rehabilitación 2030», cuyo objetivo es reforzar y priorizar los servicios de rehabilitación en los sistemas de salud. La rehabilitación pulmonar para la EPOC forma parte del conjunto de intervenciones de rehabilitación que se está desarrollando en el marco de esta iniciativa de la OMS1.

Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave (EPOC) padecen una limitación ventilatoria pronunciada, un consumo máximo de oxígeno y un gasto energético alterados y síntomas relacionados, con mayor frecuencia disnea. Estos resultan en una limitación severa de la capacidad de ejercicio, lo que afecta seriamente la capacidad de una persona para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). Muchos pacientes afectados expresan la importancia de ser independientes. Ser independiente impone exigencias a la capacidad de realizar varias actividades diarias 2.

 

Los Programas de Terapia Ocupacional para pacientes con EPOC pueden variar en su diseño y funcionamiento, pero todos ellos suelen tener objetivos comunes como son controlar, aliviar y revertir tanto como sea posible, los síntomas y procesos fisiopatológicos, optimizando la función pulmonar y mejorando la independencia en las AVD. A continuación, se presenta un programa de intervención en EPOC desde terapia ocupacional, y se exponen los últimos hallazgos encontrados en la literatura científica con respecto al tema que nos ocupa.

En un estudio cuantitivo y semiexperimental se determinó que la incorporación de cambios en el método de ejecución de las AVDs de vestido, baño y ducha, simplificando el método, implicó una disminución en la percepción de fatiga. Se midió la carga cardiovascular (frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno) medida antes y después de realizar la simplificación de la actividad, y se evidenció una disminución de dicha carga 3.

En un estudio con 32 pacientes, el objetivo fue probar la hipótesis de que un programa educativo de 2 semanas sobre TEC reduciría la energía (expresada como MET, unidad de medida del índice metabólico, es el consumo mínimo de oxígeno que necesita el organismo para mantener sus constantes vitales) gastada en la realización de AVDs relevantes para la vida diaria de los pacientes con EPOC grave. Antes de iniciar la AVD, elegida por los pacientes por ser onerosa en términos de disnea, todos los pacientes escucharon música relajante durante 10 minutos. Las actividades se seleccionaron de acuerdo con la experiencia del sujeto de que causan disnea: colgar la ropa, hacer la cama, poner y quitarse pantalones, medias y zapatos, hacer una sopa y hornear un bizcocho. El principal hallazgo del presente estudio es que un período de entrenamiento de 2 semanas sobre las TEC reduce con éxito la energía gastada en realizar una AVD relevante en pacientes con EPOC sintomática, sin aumentar significativamente el tiempo dedicado a esta actividad. Además, después del entrenamiento, se observó menos desaturación mientras se realizaba la actividad. El presente estudio se suma a este conocimiento de que el entrenamiento específico de los pacientes en el ritmo, la técnica de realización de actividades y la técnica de respiración reduce con éxito el MET para una tarea específica, sin orientación durante la realización de la prueba y sin ninguna otra intervención. Además, podría ser importante que una tarea específica se asocia con menos saturación cuando se realiza con TEC 2.

 

PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL EN LA EPOC:

El programa siguiente está ideado para desarrollarlo a nivel ambulatorio, de 3 a 5 sesiones dependiendo de cada persona, y en complementación con un programa de rehabilitación global, en equipo junto a personal de enfermería, fisioterapia y médico rehabilitador. Se compone de dos fases: evaluación e intervención.

EVALUACIÓN:

Se inicia con una entrevista semiestructurada en la que se realiza una evaluación de AVDs mediante el índice de Barthel y la escala de Lawton y Brody y se hace una recogida de datos sobre las rutinas diarias, intereses y roles de los usuarios. La escala London Chest Activity of Daily Living (LCADL) es una herramienta destinada a evaluar el nivel de disnea durante las AVD. Tiene cuatro dominios: autocuidado, actividades del hogar, actividad física, y actividades de ocio. La escala LCADL, que se considera un instrumento económico y fácil de usar, puede ser una herramienta clínica viable para la evaluación y el seguimiento del deterioro funcional relacionado con la disnea en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, así como para la evaluación previa y posterior a la intervención4. Es fiable y presenta la asociación esperada con la calidad de vida, el índice de disnea y la tolerancia al ejercicio, lo que refleja validez5.

 

INTERVENCIÓN: APRENDIZAJE DE TÉCNICAS DE AHORRO DE ENERGÍA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA.

Se recomiendan al paciente las siguientes técnicas de ahorro de energía, que se pueden individualizar y ajustar a las necesidades de cada persona. La guía con técnicas de ahorro de energía consta de 4 partes: normas generales, normas concretas para las AVDs, entorno y productos de apoyo recomendados6.

  1. NORMAS GENERALES 2,3,6:
  • Realizar en sedestación todas las actividades que sean posible. En su defecto, tratar de apoyarse en una pared o en un taburete alto.
  • Realizar las actividades descansando a intervalos regulares.
  • Planificar la actividad previamente y tener todo lo necesario a mano.
  • Hacer las actividades que requieren más gasto energético en los momentos del día en que se encuentre con mayor energía.
  • Las actividades que impliquen los miembros superiores se deben realizar con los brazos situados lo más cerca posible del cuerpo.
  • El paciente tiene que prevenir la aparición de disnea durante la actividad, o que aparezca la menor disnea posible.
  • Los objetos más pesados se colocarán muy cerca del cuerpo para su transporte, y el traslado se acompañará con la respiración: espiraremos cuando hagamos el mayor esfuerzo, inspiramos cuando no hagamos esfuerzo o movimiento. Se recomienda tener todos los objetos y los espacios ordenados, y los objetos que vayamos a utilizar tenerlos cercanos y accesibles.
  • Con respecto a las pausas en la actividad, no serán tan necesarias si se incorporan con éxito las medidas de ahorro de energía.
  • Cuanta menos energía se gaste en cada actividad, más tareas podrán realizar los pacientes a lo largo del día, y se podrá emplear la energía en actividades de ocio y de participación social que suponen un incremento en la autopercepción de calidad de vida.

 

2. NORMAS CONCRETAS PARA LAS AVDS6:

  • Básicas:
  • Alimentación: utilizar los cubiertos con antebrazos sobre la mesa y los brazos cercanos al cuerpo, usar objetos ligeros, si la afectación es grave beber con pajita.
  • Vestido: se recomienda utilizar ropa holgada, cómoda, evitar tener que abrochar sustituyendo botones, cordones, etc. por velcros. Sustituir cinturones por tirantes. No usar fajas. Se puede usar un sujetador que se abroche por delante. Para poner calcetines y calzado se puede elevar el pie en un taburete o subir el pie a la rodilla contraria.
  • Aseo y arreglo personal: se puede realizar sentado frente al lavabo y un espejo. Se puede apoyar brazos en apoyabrazos o borde del lavabo.
  • Baño o ducha: es recomendable colocar la “alcachofa” de la ducha en un sitio fijo para evitar estar con los brazos elevados. Se recomienda realizar la ducha con la puerta del baño entreabierta, para evitar la acumulación de vapor en la estancia. Es recomendable secarse con un albornoz, mejor que con una toalla, y a ser posible que sea ligero. El secado tanto de cuerpo como de cabeza se realiza sentado, y con brazos cercanos al cuerpo.
  • Transferencias: para levantarse de la cama se recomienda hacerlo desde el decúbito lateral. Para levantarse de un asiento es más fácil si éste permite tener las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo a 90º. Se recomienda evitar sillones blandos y bajos.
  • Relaciones sexuales: no comenzar una relación después de una comida copiosa, ingesta de alcohol ni cuando esté estresado. Hacer un periodo previo de descanso, relajación, ejercicios respiratorios e higiene bronquial. Pare y descanse si es necesario. Elegir una posición cómoda que no dificulte la respiración, evitando la presión sobre el pecho (por ejemplo, acostado de lado o en posiciones en las que su pareja adopte un papel más activo).
  • Instrumentales:
  • Cuidado del hogar: se recomienda tener todos los armarios y baldas accesibles. Se recomienda cocinar sentado en todas las fases que la actividad lo permita. Deslizar los objetos pesados (cacerolas, sartenes grandes) en lugar de levantarlos hace que se ahorre energía. Para el planchado se recomienda una plancha ligera o un centro de planchado. Para la ropa de la cama se recomienda utilizar tejidos livianos para que al hacer la cama no se realice mucho esfuerzo. La cama se posicionará con los laterales libres, sin pegarse a la pared.
  • Compras: la compra semanal es mejor hacerla con vehículo o acompañados. También es posible realizar la compra a domicilio. Para compras pequeñas se puede llevar un carro de cuatro ruedas empujado hacia delante.
  • Movilidad en la comunidad: para realizar traslados en la comunidad se recomienda planificar previamente la ruta para asegurarse de que se va a poder sentar para prevenir la disnea. La marcha se acompañará con respiración consciente, asegurándonos que existe movilidad costal y diafragmática en las respiraciones. Si en los trayectos hay que subir escaleras, se hará una inspiración en estático y se ascenderá el tiempo que dure la espiración.

 

3. ENTORNO6:

Se recomienda evitar el uso de sustancias irritantes y protegerse de ambientes contaminados.

Evitar ambientes demasiado húmedos o demasiado secos. Para mantener un ambiente húmedo utilizar humidificadores o recipientes de agua. Una buena ventilación del hogar evita la aparición de moho, polvo o ácaros. En ambientes muy húmedos utilizar deshumidificadores.

Mantener la casa a una temperatura constante en todas las habitaciones, ya que los cambios de temperatura pueden provocar disnea.

 

4. PRODUCTOS DE APOYO RECOMENDADOS 3,6:

  • Para la alimentación: utilizar abrebrotes, tijeras, abrelatas, etc. para los alimentos envasados. Evitar dar tirones y hacer esfuerzos. Los electrodomésticos eléctricos pueden ser de gran ayuda (ejemplo, exprimidor).
  • Para el aseo: nos puede ser útil usar un elevador para la taza del wc, esponjas mango largo, esponjas para los espacios interdigitales de los pies, alfombrillas antideslizantes, asiento para la bañera, sillas para la ducha, asideras, cepillo para lavarse el pelo, cepillo de dientes eléctrico, peines adaptados o maquinilla eléctrica.
  • Para el vestido: se recomienda utilizar bastón de vestido, tirantes, velcros, calzador de mango largo o calzamedias.
  • Para levantarse de la cama: se puede necesitar una cama articulada, una escalerilla de cama, una barandilla, asideras.
  • Para levantarse del asiento: sillas con reposabrazos, cojín elevador, sillones elevadores.
  • Cuidado del hogar: para cocinar o planchar se puede utilizar banquetas elevadas. Para el transporte o alcance de objetos se pueden usar carritos de ruedas, mangos largos o pinzas largas de cocina. Si la cama está baja se puede elevar mediante elevadores de patas. Para fregar el suelo se puede usar fregona ligera, cubo de fácil escurrido, cubo con ruedas o robot aspirador. Se recomienda utilizar poca agua.
  • Compras: se recomienda llevar carros de compra con cuatro ruedas.

Una vez que el usuario se ha informado y ha aprendido las normas de ahorro de energía, elige varias de las AVDs que mayor esfuerzo y disnea le producen. El terapeuta ocupacional realiza una medición objetiva a través de dos parámetros fisiológicos, los que se utilizan para calcular el porcentaje de carga cardiovascular: la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno mediante un pulsioxímetro. Además de esto, se realiza una medición de carácter subjetivo compuesta por: escala de Borg, que mide la percepción de esfuerzo, y escala de autoeficacia percibida, que permite valorar la percepción individual de cada sujeto respecto al desempeño percibido al ejecutar sus AVDs3. A continuación, realiza un análisis de la actividad que ha realizado el usuario, y asesora en las modificaciones necesarias simplificando el gesto y aplicando las técnicas de ahorro de energía. Se realizan de nuevo las AVDs de manera modificada y se reevalúa.

Las rutinas individuales y personales son estables en el tiempo, lo cual es un obstáculo para intentar modificarlas. Es importante realizar una intervención efectiva que permita a los participantes notar cambios en la manifestación de la sintomatología que presentan, ya que una disminución evidente asegura que la estrategia se mantenga y se consolide en el tiempo como parte de su rutina. En este estudio además se hace hincapié en la importancia de evaluar la actividad en los contextos reales3.

Se ha demostrado que, si los sujetos han aprendido la técnica correctamente con una actividad, ésta se puede transferir a otras actividades. De hecho, si se les proporciona una estrategia para manejar la disnea, los pacientes posiblemente se sientan más seguros y menos estresados. La nueva forma de realizar una actividad también podría llevar a reanudar y mantener la AVD 2.

En los casos más graves en los que los pacientes necesitan silla de ruedas para realizar los traslados, se realiza asesoramiento al familiar o cuidador principal, en cuanto a cómo realizar las AVDs de manera más efectiva.

 

CONCLUSIONES

Los estudios objetivos que valoran el efecto del aprendizaje de las técnicas de ahorro energético y su repercusión en las AVDs en pacientes con EPOC son escasos. El aumento de la autonomía y la autoeficacia son clave en el tratamiento de la EPOC y tienen un gran impacto en la calidad de vida. Se puede ahorrar una cantidad considerable de energía en la vida diaria, aplicando técnicas de ahorro de energía, simplificación de la actividad y/o productos de apoyo al realizar una actividad. La telerehabilitación y la figura del terapeuta ocupacional en servicios de atención primaria podría facilitar la adherencia al tratamiento, al asegurar la cercanía del servicio al usuario, e incluso realizar la terapia ocupacional a domicilio, en un entorno real donde se puede realizar una evaluación y un tratamiento mucho más adaptado a las necesidades de la persona.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) [Internet]. Ginebra: OMS; 2021 [Nota descriptiva; 311] [citado el 21 de junio de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
  2. Wingårdh ASL, Göransson C, Larsson S, Slinde F, Vanfleteren LEGW. Effectivenessof Energy ConservationTechniques in Patientswith COPD. Respiration. 2020;99(5):409-416. doi: 10.1159/000506816. Epub 2020 Apr 9. PMID: 32272478; PMCID: PMC7265758.
  3. Inzunza M, Moreno C, Vallejos MJ. Nuevas estrategias de intervención desde terapia ocupacional para personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Epoc). Rev chil ter ocup. 2016; 16(2):77.
  4. Muller JP, Gonçalves PA, Fontoura FF, Mattiello R, Florian J. Applicabilityofthe London ChestActivityofDaily Living scale in patientsonthewaitinglistforlungtransplantation. J BrasPneumol. 2013 Jan-Feb; 39(1):92-7. doi: 10.1590/s1806-37132013000100013. PMID: 23503491; PMCID: PMC4075799.
  5. Vilaró J, Gimeno E, Sánchez N, Hernando C, Díaz I, Ferrer M et al. Actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: validación de la traducción española y análisis comparativo de 2 cuestionarios. Med Clin. 2007; 129: 326-332.
  6. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía de práctica clínica para el tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2011/6
  7. Hansen H, Bieler T, Beyer N, Godtfredsen N, Kallemose T, Frølich A. COPD online rehabilitation versus conventional COPD rehabilitation rationale and designfor a multicenter randomized controlled trial study protocol (CORe trial). BMC PulmMed. 2017;17(1):140. doi: 10.1186/s12890-017-0488-1. PMID: 29145831; PMCID: PMC5689178.