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Tratamiento fisioterápico en luxación posterior de codo con fractura de cabeza de radio tras intervención quirúrgica mediante artroplastia. A propósito de un caso.

19 noviembre 2021

AUTORES

  1. Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Nerea Remírez Vicario. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  5. Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  6. Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El caso clínico trata de una mujer de 45 años que sufre una caída en bicicleta produciéndose una luxación posterior de codo derecho con fractura de la cabeza del radio. Se lleva a cabo una intervención quirúrgica para la reconstrucción del ligamento colateral externo y colocar una prótesis de la cabeza del radio. Se describe el plan de tratamiento fisioterápico de tres meses de duración, con el cual se ha logrado alcanzar los objetivos marcados consiguiendo la funcionalidad completa del miembro superior, pudiendo la paciente llevar a cabo las actividades de la vida diaria de forma independiente y reanudar su actividad laboral satisfactoriamente.

 

PALABRAS CLAVE

Luxación posterior de codo, fractura cabeza de radio, artroplastia, fisioterapia, rehabilitación.

 

ABSTRACT

The clinical case concerns a 45-year-old woman who falls on a bicycle, producing a posterior dislocation of the right elbow with a fracture of the head of the radius. A surgical intervention is carried out to reconstruct the external collateral ligament and place a prosthesis of the head of the radius. The three-month physiotherapy treatment plan is described, with which it has been possible to achieve the objectives set by achieving the full functionality of the upper limb, and the patient can carry out the activities of daily living independently and resume her work activity satisfactorily.

 

KEY WORDS

Posterior elbow dislocation, radial head fracture, arthroplasty, physiotherapy, rehabilitation.

 

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de la cabeza y el cuello del radio, que se producen habitualmente tras una caída sobre el brazo extendido, representan entre el 1,5 y el 4% de todas las fracturas y aproximadamente el 33% de todas las fracturas del codo. Aunque pueden producirse fracturas desplazadas de forma aislada, con frecuencia se acompañan de luxación del codo y lesión del ligamento colateral medial (LCM) y del ligamento colateral lateral (LCL) 1, 2.

La artroplastia está indicada en la fractura conminuta de la cabeza radial cuando no es posible la fijación interna y la fractura afecta a más de una tercera parte de la cabeza radial. En particular, la artroplastia está indicada en la fractura con lesiones ligamentosas asociadas (luxación del codo o lesión de la articulación radiocubital proximal, tipos III y IV de Mason) o fractura asociada (fractura coronoidea o del olécranon desplazada, conminuta o inestable). En pacientes con rotura del LCL su reparación es esencial para restaurar la estabilidad del codo1, 3.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 45 años de edad (profesión peluquera, diestra) que sufre una caída montando en bicicleta, siendo el mecanismo de producción por traumatismo indirecto por caída con codo y muñeca extendidos y antebrazo en pronación, produciéndose una luxación posterior de codo derecho con fractura de la cabeza del radio. Se lleva a cabo una intervención quirúrgica para la reconstrucción del ligamento colateral externo y colocar una prótesis de la cabeza del radio. Se inmoviliza el brazo con yeso durante tres semanas.

Se trata de un estudio intrasujeto en el que n=1, modelo A/B.

-Inspección inicial:

Exploración estática:

  • Mantiene el codo derecho de forma espontánea en flexión de 80º.
  • Aumento del volumen de la articulación por presencia de edema muy fibroso hasta tercio distal de húmero y tercio proximal de cúbito y radio. Aumento de la temperatura local.
  • Cicatriz de 5cm en parte posterior de codo, adherida en su tercio distal.
  • Atrofia de bíceps braquial, tríceps braquial y braquial anterior.
  • Presenta compensaciones a nivel de cintura escapular: dorso plano y hombro derecho superior y anterior.

Exploración dinámica:

  • Movilidad activa codo: flexión 95º; extensión -50º; supinación 15º; pronación 20º. En el complejo articular del hombro el balance articular es completo.
  • Balance muscular: Bíceps braquial 3+; tríceps braquial 3+; braquial anterior 3; pronador redondo 3.
  • A nivel de la articulación del codo no presenta dolor espontáneo, sólo al forzar el rango articular.

-Diagnóstico fisioterápico:

Restricción del rango de movimiento articular del codo, con limitaciones de la paciente en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria y laboral, tras lesión, intervención quirúrgica e inmovilización de la articulación.

 

-Objetivos4, 5:

El objetivo principal del tratamiento de fisioterapia tras la realización de una artroplastia de codo, es recuperar el arco de movilidad funcional sin dolor que permita realizar las actividades de la vida diaria de forma independiente, y si es posible, la completa integración laboral.

Los objetivos más específicos en el tratamiento serán:

  • Disminuir el dolor e inflamación.
  • Eliminar adherencias de la cicatriz.
  • Corrección de compensaciones y prevención de las mismas.
  • Conseguir el recorrido articular completo.
  • Conseguir todo el balance muscular.
  • Conseguir una correcta estabilidad y propiocepción de la articulación del codo.
  • Mejorar la estabilización a nivel de cintura escapular.
  • Lograr una correcta funcionalidad del miembro superior derecho.

-Tratamiento de fisioterapia:

La paciente tras la operación lleva aproximadamente el yeso durante tres semanas, y tras un mes de la retirada del mismo comienza tratamiento de fisioterapia, durando éste aproximadamente 3 meses.

 

El tratamiento se divide en tres fases según los objetivos marcados:

  • FASE 1:

-Dentro de las medidas para disminuir el edema se emplean:

  • Elevación de la extremidad superior, drenaje manual, ejercicios de las articulaciones distales, y crioterapia mediante cold-pack durante 10 minutos. También se realizan baños de contraste para activar la circulación y eliminar sustancias de desecho (2 minutos frío + 3 minutos calor, empezando y acabando siempre con frío) una vez al día durante 15 minutos5.
  • Además, se emplea TENS, 50-100Hz durante 30 min con un fin analgésico y antiinflamatorio4.

-Tratamiento de la cicatriz:

  • Técnicas de masoterapia con círculos en los bordes, pinzado rodado, deslizamientos longitudinales y transversales, y masaje en “Z”, con el objetivo de mejorar su movilidad y eliminar las adherencias. También se hace uso de ventosas para optimizar el deslizamiento de los tejidos superficiales sobre los profundos7.

-Ganar amplitud articular:

Para mantener la movilidad y prevenir la rigidez de hombro, mano y muñeca, se inicia de inmediato la movilización activa de estas regiones. En el codo la movilización debe de ser precoz en prono-supinación. Se tiene que evitar los movimientos de varo-valgo y de compresión en el eje del antebrazo. La flexión total del codo es dolorosa durante largo tiempo y los últimos grados de la extensión son de recuperación lenta5,9.

  • Se realizan maniobras de masaje evacuatorio y técnicas de masoterapia suave en los músculos de brazo y antebrazo para relajar la musculatura y prepararla para la movilización8.
  • Movilizaciones activo-asistidas del codo y movilizaciones activas, sin resistencia y global, con movimientos funcionales que asocien el hombro, la muñeca y los dedos. Para ello se llevan a cabo diagonales de Kabat (la flexión es facilitada por la supinación y la extensión por la pronación), realizando 20 movimientos combinados durante 3 veces al día 7.
  • Tracciones grado 1 o 2 intermitentes y mantenidas en las articulaciones humerorradial, humerocubital y radiocubital, en la posición de reposo articular con el fin de reducir el dolor en el codo, prevenir la formación de tejido cicatricial y la aparición de retracciones capsulares 8, 10.
  • Movilizaciones analíticas suaves de antebrazo y codo.
  • Ejercicios de contracción-relajación de los músculos en flexo-extensión de codo y pronosupinación para avanzar en la ganancia de amplitud articular 4, 10.
  • Técnica miofascial en región anterior del codo para ganar recorrido en extensión4.

-Ganar balance muscular:

  • Para reducir al mínimo la atrofia, también está indicado emplear ejercicios isométricos, indoloros y submáximos de múltiples ángulos para la musculatura del codo.

Los ejercicios isométricos de pronosupinación y flexoextensión pueden indicarse a partir de la cuarta semana con el codo a 90° de flexión y en posición de rotación neutra7,8.

-Corrección de compensaciones9, 10:

  • Flexibilización de la cápsula posterior del hombro. Posteriorizar y descender la cabeza humeral y estiramientos de la musculatura anterior para favorecer la relajación.
  • Movilización de la cintura escapular.
  • Masoterapia para disminuir el tono subescapular, infraespinoso, escalenos, recto posterior del cuello, ECOM y trapecios. Inhibición por presión del PGM del infraespinoso.
  • Masoterapia suave y relajante del miembro superior, especialmente de la musculatura flexora, salvo la región del codo en el que solo se llevará a cabo el masaje superficial de la cicatriz para no reanudar la inflamación4,5.

 

  • FASE 2:

Una vez conseguidos los objetivos a corto plazo (mejora del dolor, sin presencia de inflamación ni adherencias en la cicatriz, y mejora del balance articular y muscular) hay que centrarse en conseguir la funcionalidad completa del complejo hombro – codo – mano y conseguir realizar con toda normalidad las actividades de la vida diaria. Nos centramos en los objetivos a medio plazo:

-Termoterapia inicial:

  • Lámpara IR durante 10 minutos con el objetivo de relajar la musculatura y la rigidez de las estructuras articulares, producir analgesia y preparar para la movilización9.

-Conseguir recorrido articular completo:

  • Movilizaciones activo-asistidas: de codo (flexoextensión y pronosupinación), hombro, muñeca y dedos, 2 series de 10 repeticiones. El paciente también realiza ejercicios en casa ayudándose con una pica para llevar a cabo estos movimientos6, 8.
  • Tracciones y deslizamientos grado II y III en las articulaciones del codo. Primero en la posición de reposo actual, y después en el límite de la restricción del movimiento 8.
  • Movilizaciones pasivas de codo y antebrazo llegando al límite del movimiento sin dolor9.
  • Se continúa con técnicas de contracción-relajación-estiramiento para la musculatura flexo-extensora para ganar amplitud articular10.

-Conseguir balance muscular completo:

Se practica con lentitud y precaución ejercicios de resistencia progresiva (entrenamiento de resistencia isotónica excéntrica y concéntrica y en cadena cinética abierta y cerrada). Se hace hincapié en mejorar la fuerza y la resistencia muscular. Los ejercicios isotónicos se pueden iniciar a partir del mes y medio con bandas elásticas o pesas de 0,5 a 1 kg5, 10.

  • Movilización activa resistida a través de banda elástica, realizando 3 series de 10 repeticiones de flexo-extensión de distintas posiciones de pronosupinación para ganar fuerza muscular en tríceps, bíceps braquial (en supinación), braquial anterior (en pronación) y supinador largo (en posición neutra). Conforme gana fuerza la resistencia pasa a ser manual 8.
  • Ejercicios de flexoextensión de codo con mancuernas de 1-2kg, empezando con 3 series de 8 repeticiones al inicio del periodo y aumentando progresivamente hasta 5 series de 12 repeticiones6, 10.

Así se puede ir progresando, sin provocar dolor, aumentando el número de repeticiones. Trabajaremos en excéntrico bíceps y tríceps braquial, y musculatura flexora y extensora de muñeca.

Más adelante realizar ejercicios con pesas con una mancuerna de 3 Kg, llevando a cabo 3 series de 10 repeticiones de flexión de codo en distintas posiciones de pronosupinación y 3 series de extensión de codo,6.

Es importante concienciar al paciente de la importancia de evitar esfuerzos que superen los 5 kg de peso o los repetitivos con más de 1 kg, para evitar el aflojamiento, el desgaste de la articulación o la inestabilidad de la prótesis.

  • Realizar diagonales de Kabat de miembro superior con un lastre de 1 Kg en la muñeca durante 10-15 minutos10.

-Continuamos trabajando compensaciones a nivel del hombro por el déficit de movilidad de la articulación del codo9, 10:

  • Se flexibiliza la cabeza humeral, región dorsal y clavícula, además de tratamiento muscular del trapecio superior, escalenos y musculatura del manguito de los rotadores.
  • Inhibición de músculos braquiorradial, supinador corto y bíceps braquial.
  • Tonificación del serrato anterior para estabilización de cintura escapular4.

-Crioterapia final.

 

  • FASE 3

La última fase del tratamiento va dirigida a obtener una correcta funcionalidad del miembro superior derecho mediante un balance articular completo, y mejorar la potenciación, estabilidad y propiocepción del complejo hombro-codo-mano.

  • Se sigue incidiendo en el trabajo activo, la potenciación y la funcionalidad manteniendo los ejercicios anteriores.
  • La propiocepción debe reeducarse mediante estabilizaciones ritmadas, solicitaciones multidireccionales, descarga de peso sobre el miembro a tratar, con variaciones de velocidad de ejecución, trabajo de coordinación, etc.
  • Se realiza trabajo de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) de miembro superior y analítico a nivel de codo4.
  • Es importante la reanudación de los apoyos tanto en pronación como en supinación. Se comienza con un trabajo en cadena cinética cerrada de descarga de peso sobre pelota fitball: La palma de la mano sobre el balón con codo estirado, 3 series de 10 descargas de peso con distintas solicitudes de dirección y posición de la mano. Después se realizan estabilizaciones rítmicas en cuadrupedia y desequilibrios mediante empujes en diferentes direcciones2, 6.
  • Se lleva a cabo la readaptación del esfuerzo en vista de la actividad profesional del paciente, evitando la sobreactividad.
  • Una vez pasado el tercer mes la paciente podrá cargar objetos más pesados y reiniciar el entrenamiento deportivo10.

En teoría el rango de movimiento completo de forma activa es de unos 145º para la flexión, 0º-15º para la extensión, 90º para la supinación y 85º para la pronación, aunque para que estos movimientos sean funcionales es suficiente con tener 130º de flexión, 30º de extensión, 50º de supinación y 50º de pronación6.

El tratamiento fisioterápico ha logrado alcanzar los objetivos marcados consiguiendo la funcionalidad completa del miembro superior, pudiendo la paciente llevar a cabo las AVDs y reanudar su actividad laboral satisfactoriamente.

 

DISCUSIÓN

La tasa de revisiones quirúrgicas es alta (hasta el 15 %) por aflojamientos en su mayor parte, luxaciones, infecciones o pérdidas severas de movilidad. La retirada de la prótesis puede ocurrir hasta en el 5 % de los casos por infección o aflojamiento que no se resuelve con la reintervención2,3,7.

Hay autores que indican la inmovilización por cabestrillo, mientras que otros estudios optan tras la cirugía por inmovilizar el codo con una férula de yeso braquio-palmar a 90º de flexión y en pronosupinación neutra3,7.

Durante el periodo de inmovilización se deberían tener en cuenta medidas preventivas para evitar cervicalgias, edema o atrofia del miembro (contracciones isométricas de miembro superior, movilización activa de columna cervical y cintura escapular) 6.

Se suele recomendar la movilización precoz para tratar de evitar o disminuir lo posible la rigidez tras la inmovilización. Aun así, existe un 60% de probabilidad de recidivas de la rigidez articular tras la artrolisis de codo, pero esto no excluye que la fisioterapia temprana sea una herramienta esencial para lograr la mejoría de esta articulación. El tratamiento fisioterápico debe ser suave, progresivo e indoloro, y aplicarse de forma global e integradora en los esquemas motores de la flexo-extensión y la prono-supinación6, 10, 11.

Entre la bibliografía4,5,8,10,11 consultada las técnicas de fisioterapia más utilizadas en común son: crioterapia, masoterapia, movilizaciones, fortalecimiento muscular, elongaciones y trabajo propioceptivo, en su correspondiente fase de tratamiento. Para algunos autores una vez esté la fractura consolidada, pueden emplearse técnicas pasivas en el final del rango de movimiento, como las posturas con peso o las suspensiones.

A los tres meses el recorrido articular ha de ser suficiente para las actividades básicas de la vida diaria, centrando el tratamiento en los déficits de extensión o flexión si los hubiere. Si la limitación en extensión hace imposible llevar a cabo las actividades básicas se puede comenzar una pauta de férulas progresivas (nocturnas con uso intermitente durante el día) que puede durar hasta los 9 meses5.

 

CONCLUSIÓN

El tratamiento fisioterápico ha logrado alcanzar los objetivos marcados consiguiendo la funcionalidad completa del miembro superior, pudiendo la paciente llevar a cabo las AVDs y reanudar su actividad laboral satisfactoriamente.

 

BIBLIOGRAFÍA

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