Tratamiento fisioterápico en la capsulitis adhesiva de hombro.

AUTORES

1. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
2. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
3. Rebeca Arregui Combalía. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza.
4. María José Betés Arregui. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.

RESUMEN

La capsulitis adhesiva es una condición que afecta a la articulación glenohumeral y se caracteriza por una inflamación progresiva de la cápsula produciendo rigidez en el hombro. Presenta una pérdida progresiva de la movilidad activa y pasiva de la articulación glenohumeral, acompañado de dolor de hombro e impotencia funcional. Afecta a un 2-5% de la población, sobre todo mujeres de mediana edad y ha sido considerado durante mucho tiempo como una patología con un pronóstico benigno, con una recuperación en un plazo variable de 2 a 5 años. Existen dos tipo, la primaria (donde no se identifica ninguna causa aparente) y la secundaria a otras causas. Como la causa no está clara, el tratamiento de fisioterapia se dirige directamente a aliviar el dolor y mejorar la función.

PALABRAS CLAVE

Hombro congelado, dolor, fisioterapia, limitación.

INTRODUCCIÓN

La capsulitis adhesiva, también llamada “hombro congelado”, es una afección que aparece acusando el tejido conectivo que rodea la articulación del hombro, se inflama de manera crónica y/o inespecífica, provocando el engrosamiento y endurecimiento de la cápsula articular. La capsulitis adhesiva provoca una disminución progresiva del rango de movimiento del hombro, tanto activo como pasivo, que acaba afectando de manera global al complejo del hombro. Puede ocurrir como consecuencia de un proceso inflamatorio, de un proceso propio del complejo del hombro, una enfermedad endocrina, enfermedad autoinmune u otras enfermedades sistémicas, aunque con menos frecuencia.

La capsulitis adhesiva fue descrita por primera vez por Duplay en 1874, que la describió con el nombre “periartritis glenohumeral”, atribuyéndole a una inflamación de la bursa subacromial, la enfermedad ha recibido múltiples denominaciones y se ha relacionado con el daño de diversas estructuras anatómicas. Más tarde fue Codman en 1934 quien usó el término de “hombro congelado” para describir los cambios degenerativos a nivel del manguito rotador e inflamación/adherencias de la bursa subacromial y diferenciando el proceso de las tendinitis calcificantes. Lippmann en 1943 consideró que la periartritis u hombro congelado era consecuencia de la inflamación de la porción larga del bíceps con la formación de adherencias del tendón en su corredera, y lo denominó tenosinovitis bicipital. Neviaser en 1945 utilizó el término “capsulitis adhesiva” al reconocer cambios patológicos en la cápsula articular y suponer que ésta se “pegaba” al húmero (de ahí el término adhesiva), proponiendo manipulaciones y rotaciones para “despegar” la cápsula articular del húmero¹.

INCIDENCIA

El dolor de hombro es frecuente en la población general, lo sufren anualmente hasta el 40% de las personas. El síndrome subacromial y la capsulitis adhesiva son los diagnósticos más frecuentes en las personas entre 40 y 60 años. La capsulitis adhesivo idiopática ocurre hasta en el 5% de la población. A pesar de esta alta incidencia el conocimiento sobre su etiología es limitado. Afecta más a pacientes en la edad media de la vida, con mayor frecuencia en mujeres (70%) que en hombres. Entre el 20 y 30% de los pacientes con capsulitis en un hombro acaban desarrollando el mismo proceso en el hombro contralateral, aunque raramente acontece en el mismo hombro dos veces. Comorbilidades como la diabetes, el hipotiroidismo, lesión del plexo braquial y la enfermedad de Párkinson se han asociado con la capsulitis, siendo la diabetes la que tiene una asociación más fuerte (afecta al 10-36% de los diabéticos, que tienen de 2 a 4 probabilidades de desarrollar hombro congelado que la población general y suele ser más grave, prolongado y es más difícil de tratar)²

TIPOS

Zuckerman propuso clasificar las causas del hombro congelado en primarias y secundarias³.

1. Hombro congelado primario (idiopático): no se puede identificar una etiología o una condición asociada. Estos casos pueden estar relacionados con desequilibrios inmunológicos, bioquímicos u hormonales.
2. Hombro congelado secundario: hay una etiología o una condición asociada.
   • Causas intrínsecas: asociado a trastornos del manguito rotador, tendinitis bicipital o tendinitis calcificante.
   • Causas extrínsecas: asociado con traumatismos previos, inmovilizaciones prolongadas, cirugía ipsilaterial de mama, radiculopatía cervical, tumor en la pared torácica, ACV u otros problemas más locales como fractura de diáfisis humeral, fractura de clavícula, anomalías escapulotorácicas, etc.
   • Causas sistémicas: diabetes mellitus, hipertiroidismo, etc.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

La capsulitis adhesiva u hombro congelado suele progresar en tres fases⁴:

1. “Freezing” (fase de congelación —> fase aguda o “caliente”): o fase de dolor. Normalmente el dolor precede a la restricción de movimiento, y genera una marcada impotencia funcional del miembro superior. En algunos casos la pérdida de amplitud puede ser el primer síntoma, dura de 10 a 36 semanas.
2. “Frozen” (fase hombro congelado —> fase distrófica o “fría”): o fase de rigidez. El dolor disminuye gradualmente, pero sigue la disminución del rango de movimiento. De 4 a 12 meses.
3. “Thawing” (fase de descongelación —> fase atrófica o secuelar): o fase de recuperación. Se produce una mejora gradual de la movilidad y de la función del hombro. De 5 a 26 meses.

En la práctica, la evolución de la capsulitis casi nunca es tan clásica. La primera fase puede pasar casi inadvertida, caracterizada por dolores sordos y espaciados, que evolucionan hacia una limitación articular progresiva. Cuanto más larga es la fase de dolor más larga es la fase de recuperación.

DIAGNÓSTICO

La capsulitis adhesiva puede ser infradiagnosticada tanto como sobrediagnosticada. Aunque los criterios diagnósticos no están claramente establecidos, el paradigma del proceso es la pérdida significativa de rango articular activo y pasivo, especialmente la rotación externa y la elevación.

Una de las complicaciones a la hora de diagnosticar es que comparte muchos signos y síntomas con otros trastornos comunes del hombro. Esto ha llevado al hombro congelado a ser un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto la historia y el examen físico son esenciales.

En una inspección, el paciente mantiene el brazo en addución y rotación interna. A veces podemos encontrar atrofia de los músculos del hombro. A la palpación puede haber dolor difuso a lo largo de la articulación del hombro.

Los principales criterios para diagnosticar el hombro congelado incluyen⁴:

• Descripción de un inicio insidioso y vago.
• Dolor en la inserción del deltoides a la palpación.
• Dolor nocturno y al dormir sobre el lado afectado.
• Elevación pasiva dolorosa y menor de 100º.
• Rotación externa menos de la mitad de lo normal y también dolorosa.
• Radiografía normal.
• Artroscopia muestra tejido de granulación vascular en el intervalo de los rotadores.

A medida que el paciente progresa desde la etapa de congelación a la etapa de hombro congelado, el dolor se hace más grave y la limitación en la elevación y en la rotación externa aumenta.

Sólo hay cuatro patologías de hombro que tienen la rotación externa limitada: osteoartritis, luxación posterior de hombro, en la última etapa del desgarro del manguito de los rotadores y en el hombro congelado. Todas excepto el hombro congelado, tienen cambios radiográficos específicos. Por lo que, si la radiografía es normal y hay limitación del movimiento pasivo, se trata de hombro congelado. La artrografía muestra la articulación contracturada. La resonancia magnética muestra un engrosamiento de la cápsula de la articulación. La artroscopia confirma el espacio articular contracturado con tejido granulado en el área del intervalo de los rotadores⁴.

TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Los objetivos de este plan de tratamiento se pueden dividir en⁵:

1. Objetivos a corto plazo:
   • Disminuir los fenómenos álgicos.
   • Combatir los trastornos tróficos y vasomotores.
   • Aumentar la amplitud articular tanto activa como pasiva.
   • Evitar contracturas de defensa.
   • Explicar al paciente las distintas fases de la lesión y su evolución.
2. Objetivos a largo plazo:
   • Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral.
   • Tonificar los músculos periarticulares.
   • Mejorar la coordinación neuromuscular.
   • Mejorar la propiocepción del miembro superior.
   • Restaurar el ritmo escapulohumeral.
   • Reintegrar el miembro superior en su contexto funcional.
   • Conseguir la reincorporación al trabajo y AVD.
   • Fomentar la conciencia sobre la patología y la participación del paciente en el domicilio.

Las técnicas utilizadas para ello son:

• Educación del paciente:
  • Reeducación de la postura.
  • Evitar el uso del cabestrillo durante el día.
  • Durante la noche, evitar dormir sobre el hombro lesionado.
  • Evitar forzar el miembro superior.
  • Utilizar el miembro afectado y la mano en todas las actividades cotidianas no dolorosas.
• Ultrasonoterapia:
  • Con emisión pulsada frente a la articulación glenohumeral, con una frecuencia de 1 MHz.
• Electroterapia analgésica:
  • TENS durante 30 minutos en la región cervical y en el hombro con la intención de disminuir el dolor.
• Masoterapia:
  • Se puede aplicar Masaje Transverso Profundo de Cyriax o masaje convencional con el objetivo de relajar la musculatura y conseguir indirectamente ganancia articular.
• Movilizaciones articulares:
  • Cinesiterapia pasiva: movilizaciones pasivas y suaves de la articulación glenohumeral y de todo el conjunto de la escápula con el objetivo de elongar e impedir las contracturas y retracciones musculares, conservar y aumentar el recorrido articular, conservar el trofismo muscular y reducir la hipertonía muscular, y por último estimular los receptores sensoriales y mantener el esquema corporal.
  • Cinesiterapia activo-asistida: se basa en la justa contribución que realiza el agente externo para completar la ejecución del movimiento mediante la supresión del peso del segmento o por la asistencia al movimiento.
  • Ejercicios de Codman: ejercicios pendulares de la articulación glenohumeral indicados ante la limitación de la amplitud de hombro o como terapia temprana o preparatoria de otro tipo de cinesiterapia.
  • Mecanoterapia: escalera dedos, es un listón de 130 cm de largo en el que se han cortado una serie de muescas a una distancia de 3 ó 4 cm entre sí para que permita trepar por ellas con los dedos. Se utiliza para aumentar la amplitud de movimiento del hombro.
  • Poleoterapia: para trabajar sobre todo la rotación interna. Se trata de una forma instrumental de movilización articular autopasiva, en la que a través del sistema de poleas el paciente realiza la acción movilizadora sobre el miembro afecto, utilizando el movimiento activo del miembro sano.
  • Diagonales de Kabat: es un método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva que utiliza informaciones táctiles de origen superficial, y de origen profundo para excitar el sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.
• Fortalecimiento:
  • Movilizaciones activas resistidas: el paciente, al realizar contracción muscular, genera movimiento y vencer resistencias externas que se oponen a éste.
  • Trabajo analítico isométrico contra resistencia manual de los músculos del manguito de los rotadores.
  • Técnica de contracción-relajación: se realiza una contracción isotónica del patrón antagonista permitiendo completar el recorrido de movimiento con una resistencia máxima. Seguidamente se le solicita al paciente una relajación y se continúa pasivamente la dirección del patrón.
• Ejercicios para mejorar la coordinación neuromuscular:
  • Trabajar los gestos funcionales, con corrección del ritmo escapulohumeral.
  • Rehabilitación propioceptiva: capacidad del organismo de detectar el movimiento y la posición de las articulaciones en el espacio. Trabajamos en carga y en descarga.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen soulder BMJ. 2005; 331: 1453-6.

2. Guyver PM, Bruce DJ, Rees JL. Frozen soulder-A Stiff problem that requires a flexible approach. Maturitas, 2014; 78:11-16.

3. Tamai K, Akutsu M, Yano Y. Primary frozen soulder: brief review of pathology and imaging abnormalities. J Orthop Sci, 2014; 19: 1-5.

4. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA. Current review of adhesive capsulitis. J Soulder Elbow Surg, 2011; 20: 502-14.

5. Arcas-Patricio MA, Gálvez Domínguez DM, León Castro JC, Paniagua-Román SL, Pellicer Alonso M. Manual de fisioterapia. Generalidades. Módulo I. Mad primera edición noviembre 2004.