Tratamiento fisioterápico en fractura bimaleolar: estudio de un caso.

AUTORES

1. Lorena Cartiel Marina. Grado en Fisioterapia, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Estela Meléndez Sánchez. Grado en Enfermería, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Javier Monserrat Cantera. Grado en Fisioterapia, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. María Pilar Ortúzar Petreñas. Grado en Fisioterapia, Clínica Aniento, Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: La fractura bimaleolar es una lesión muy frecuente en la actualidad. El mecanismo lesional del caso clínico se produce en rotación externa y pronación del tobillo, siendo reducido mediante cirugía, con material de osteosíntesis.

Objetivos: El objetivo principal es comprobar la validez de un plan de intervención fisioterápico para la recuperación de la funcionalidad del tobillo en una fractura bimaleolar.

Metodología: Se hizo una valoración inicial en estático (dolor, edema postraumático, cicatrices) y en dinámico (rango articular y potencia muscular), además de test funcionales. Tras la valoración se propone un plan de tratamiento a seguir durante el tratamiento.

Evolución y seguimiento: Durante los más de tres meses de tratamiento, se puso en práctica el plan de intervención. Se hizo una valoración a mitad del tratamiento, y otra al final. Finalmente se recuperó la funcionalidad del tobillo completamente.

Discusión: En una revisión bibliográfica, se comprueba que en otros estudios de casos similares, el tratamiento es muy similar, y las técnicas escogidas tienen efectividad en casos similares.

 

PALABRAS CLAVE

Tobillo, bimaleolo, fisioterapia, fractura, tratamiento.

 

INTRODUCCIÓN

La articulación del tobillo: El tobillo es la articulación que une la pierna con el pie. Sus movimientos son alrededor de tres ejes: el transversal (flexión dorsal y flexión plantar), el longitudinal de la pierna (aducción y abducción) y el longitudinal del pie (pronación y supinación).

En el tobillo, se puede hablar de dos articulaciones, que permiten diferentes movimientos: la tibioperoneastragalina, que permite flexión dorsal y plantar; y la subastragalina que permite los movimientos combinados de aducción y supinación (inversión) o abducción y pronación (eversión).¹

Fractura maleolar: Fractura de la garganta del pie, puede ser unimaleolar o bimaleolar. Por lo general, se produce en forma indirecta por un movimiento de torsión e inclinación lateral del pie, por mecanismo de arrancamiento o estallido. El primero representa el límite de la tolerancia a la distensión de los ligamentos laterales, que producen el arrancamiento en la parte superior, puesto que ahí se insertan en forma de cinta única. El segundo es secundario a la rotura de la mortaja que contiene el astrágalo, que choca contra uno de los maléolos, fracturándolo.²

Fractura bimaleolar. En el presente caso encontramos un mecanismo lesional por pronación y rotación externa. Es el tercer mecanismo más frecuente, entre un 7 y un 19 por ciento del total. El astrágalo sufre una rotación externa, con el pie en eversión. El fallo inicial se encuentra en el lado medial, produciéndose una fractura oblicua del maléolo tibial. Al continuar rotando el astrágalo, se produce una fractura oblicua o espiroidea en el peroné.³

Incidencia.³

La fractura de tobillo, se refiere a cualquier fractura de uno de los huesos que forman esta articulación, es de las más frecuentes en el miembro inferior, y han aumentado en las últimas décadas.

La incidencia actual, la sitúa entre 107 y 184 por cada cien mil personas al año. Los motivos más frecuentes suelen ser lesiones por torsión y caídas, después de las lesiones deportivas, que son las más frecuentes. La incidencia máxima se observa en mujeres de mediana y avanzada edad, y en hombres jóvenes.

 

Posibles complicaciones tras la cirugía.^{3, 4}

Tras una cirugía con tanta agresividad, es frecuente ver infecciones si no se ha tenido especial cuidado. Al haber material de osteosíntesis, hay que revisarlo continuamente ya que corre el riesgo de aflojamiento precoz, pudiéndose producir deformidades angulares, y si no hay una consolidación adecuada, se puede generar una pseudoartrosis.

Si no hay una rehabilitación adecuada, hay bastante probabilidad de que la movilidad se vea limitada, y se produzca una fibrólisis periarticular, y a largo plazo una artrosis progresiva.

 

Tratamiento fisioterápico.⁵

Desde el punto de la fisioterapia, el abordaje de este tipo de lesión es bastante amplio, utilizando las siguientes técnicas: baños de parafina, para favorecer la posterior movilización; cinesiterapia, tanto pasiva como activo asistida en las articulaciones del tobillo y el pie, para la ganancia de amplitud articular; técnicas de facilitación y fortalecimiento muscular (contra resistencia muscular); hidrocinesiterapia, mediante movilizaciones activas, marcha subacuática y baños de contraste; reeducación propioceptiva; y por último un reentrenamiento del esfuerzo. Se ha visto, que este tratamiento protocolizado, tiene resultado beneficioso para las fracturas de tobillo.

 

JUSTIFICACIÓN 

El tobillo al ser una articulación muy importante en la funcionalidad del miembro inferior para el desarrollo de la marcha y por consiguiente de todas las actividades que de esta se derivan, su lesión pueden implicar una afectación de la “normalidad diaria” y de esta manera disminuir la calidad de vida del paciente. Por lo que es necesario seguir investigando sobre este tipo de lesiones desde el punto de vista fisioterápico.

 

OBJETIVOS

Objetivo principal:

Establecer y valorar la eficacia de un protocolo de tratamiento de Fisioterapia  ante una fractura bimaleolar.

Objetivos secundarios:

Los objetivos secundarios irán destinados a la consecución del objetivo principal.

1. Eliminar el dolor.
2. Recuperar el rango de movimiento.
3. Recuperar fuerza muscular.
4. Reducir el edema post-traumático.
5. Mejorar la propiocepción de la articulación tibioperoneaastragalina.
6. Rehabilitar la marcha normal.

 

MÉTODO

El diseño de este estudio se corresponde a un caso clínico de tipo AB, que consiste en un plan de intervención n=1 (sujeto único), donde una serie de variables dependientes son medidas en una fase inicial(A) y posteriormente se aplica tratamiento como variable independiente y se observan los cambios producidos en la variable dependiente (B).

Es un estudio descriptivo longitudinal, ya que inicialmente se hace una valoración y tras fijarse tanto los objetivos como el tratamiento específico se realizan valoraciones posteriores en diferentes puntos del estudio para comprobar la evolución.

 

DESCRIPCIÓN DEL CASO:

Anamnesis: 

Edad: 40.

Sexo: Mujer.

Altura: 1,68.

IMC: 28.34

Situación laboral: trabajo de oficina (baja).

Inicio de los síntomas: 12/08/2013.

Diagnóstico médico: fractura bimaleolar.

Operada para estabilizar el foco de fractura con tornillos.

Se le van realizando controles hasta el 6 de septiembre, momento en el que se pone una férula de inmovilización.

Comienza el apoyo con muletas el día 13, y comienza fisioterapia el día 4 de noviembre de 2013.

Antecedentes médicos de interés: ninguno

 

PERIODICIDAD: 

La paciente comienza las sesiones de Fisioterapia en la Mutua de Accidentes de Zaragoza el 4 de noviembre del 2013 y fue dada de alta el 19 de febrero de 2014. Acudió diariamente excepto por vacaciones de navidad. Se realizaron 60 sesiones de Fisioterapia.

 

VALORACIÓN INICIAL:

Pasados dos meses tras la intervención la paciente llega al servicio de fisioterapia donde se realiza una sesión de valoración para determinar el estado general del paciente.

Valoración del dolor:

Se utilizó la escala visual analógica (EVA) para medir la intensidad del dolor, siendo una escala de 11 puntos, donde el 0 se cataloga ausencia de dolor y el 10 como el peor dolor inimaginable. ⁶

En este caso, refirió una puntuación de 6, siendo el dolor constante e incapacitante para la paciente.

Valoración estática:

	Sano	Afecto
Anterior	15,4 cm	17,8 cm
Posterior	16,2 cm	18,7 cm

En primer lugar se observa un edema post-traumático alrededor de la articulación del tobillo, por lo que se lleva a cabo una medición centimétrica comparativa entre el miembro sano y el afecto: La palpación es dolorosa alrededor del tendón de Aquiles, donde se concentra gran parte del líquido extravasado, y en ambos maléolos.

Se observa que las cicatrices tienen buen aspecto, y a la palpación no son dolorosas ni presentan adherencias.

 

Valoración dinámica:

1. Rango articular: ⁷

 

Derecho:	Activo	Pasivo
Flexión Dorsal	107º	104º
Flexión Plantar	140º	145º
Eversión	5º	7º
Inversión	5º	10º

 

Izquierdo	Activo	Pasivo
Flexión Dorsal	81º	80º
Flexión Plantar	150º	152º
Eversión	15º	17º
Inversión	21º	22º

1. Valoración muscular: Se valoran los grupos musculares, tomando como referencia en grado 5 el pie izquierdo.

Flexores dorsales	3
Flexores plantares	3+
Eversores	3
Inversores	4

1. Test de Tinetti ^9: Es un test que mide la estabilidad y el riesgo de caídas. La puntuación obtenida es de 21/28.
2. Escala SF 36: evalúa la calidad de vida relacionada con la salud ¹⁰ . La escala va de 0 a 100, siendo 0 la peor calidad de vida, y 100 la mejor. La paciente obtiene 60 puntos en ella.
3. Escala FAAM para tobillo ¹¹: Evalúa la funcionalidad del tobillo. Tiene dos subescalas, una para actividades de la vida diaria, y otra para el deporte, en este caso solo se pasa la primera. La evaluación es un porcentaje, es decir, la máxima funcionalidad sería 100% y la ausencia total 0%. En este caso, el porcentaje es un 55%, por tanto la funcionalidad está muy afectada.

 

Objetivos tras valoración inicial:

A corto plazo:

• Eliminar el dolor. Se presenta un dolor que incapacita el movimiento e imposibilita el apoyo, por tanto su reducción es imprescindible para poder avanzar.
• Recuperar el rango de movimiento.El rango de movimiento se encuentra muy disminuido.
• Recuperar fuerza muscular. Tras los meses de inmovilización, la musculatura se ha atrofiado, y es necesaria para recuperar una marcha adecuada.
• Reducir el edema post-traumático. Eliminar la inflamación periarticular, para prevenir infecciones y restricciones en el movimiento.

A medio plazo:

• Mejorar la propiocepción de la articulación tibioperoneaastragalina.
• Rehabilitar la marcha normal. Eliminar el uso de muletas, y una vez se haya conseguido, corregir las compensaciones que se tomen para evitar el dolor.

 

Tratamiento específico:

Se proponen una serie de técnicas para llevar a cabo durante el tratamiento:

1. Masaje expulsivo: Para reducir el edema, realizaremos técnicas de reabsorción típicas del drenaje linfático manual ¹² y vendajes compresivos distoproximales.
2. Deslizamiento articular ¹³: se realizan maniobras para rearmonizar el movimiento del astrágalo en la mortaja tibioperonea y de esta manera ganar la flexión dorsal.
   • Con el paciente de decúbito supino y el talón sobresaliendo de la camilla, el fisioterapeuta se coloca en frente del paciente, con su pierna fija la articulación en posición neutra.
   • Contratoma en la parte superior de la tibia, que apoyada en la camilla queda inmóvil, evitando que la rodilla se flexione
   • Toma en el astrágalo, llevándolo a posterior, con el peso del cuerpo, produciendo así el deslizamiento a dorsal, favoreciendo la flexión dorsal de tobillo
3. Tracción de tobillo y subastragalina ¹³: esta técnica se emplea en los días que la paciente refiere más dolor donde se realizará una ligera tracción en posición de reposo para decoaptar la articulación cuando la paciente refiere tener más dolor.
   • Tobillo: la tibia queda fijada en ocho con una cincha a la camilla, que al tirar hará una fuerza en dirección craneal. Se hará una toma con ambas manos abarcando el pie, entrecruzando los dedos a la altura del astrágalo, y se tirará en dirección caudal para decoaptar la articulación
   • Subastragalina: Con el paciente en decúbito prono, el pie por fuera de la camilla, con una mano se hará una contratoma en el astrágalo en pinza, y con el talón de la mano contraria, una toma en la parte superior del calcáneo de modo que se hará un empuje caudal para decoaptar la articulación.
4. Ejercicios resistidos: estos ejercicios están encaminados a potenciar la musculatura más afectada. El terapeuta se coloca frente al paciente y le resiste los diferentes movimientos del tobillo, combinando flexión plantar y dorsal por un lado, y por otro aducción con supinación frente a abducción con pronación.
5. Electroterapia: Se le administran seis minutos de ultrasonidos alrededor del tendón de Aquiles cuando la paciente refiere tener dolor.

 

EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO:

El tratamiento se administró durante algo más de tres meses, en los que la paciente muestra una evolución positiva.

 

Primer mes:

Se pone en práctica el tratamiento específico y además se añaden ejercicios activos encaminados a la reeducación de la marcha.

En la sala de tratamiento se comienza con marcha sobre superficie inestable, para la mejora de la información propioceptiva del miembro inferior, teniendo como referencia las barras paralelas.

En la piscina se comienza con diez minutos de marcha, para aprovechar la resistencia del agua.

En la última semana, se pasa de dos muletas a una sola, esto se consigue  gracias a los ejercicios de potenciación muscular y por el aumento del rango articular.

 

Segundo mes:

Se continúan las técnicas previas descritas, y se añaden nuevos ejercicios que aumentan en complejidad.

En la sala de tratamiento, inicialmente se comienza el trabajo activo de flexoextensión en una pedalina durante 5 minutos, para aumentar el tono muscular.

Posteriormente se comienza la marcha en cinta de marcha, donde iremos aumentando la velocidad e intensidad.

En la piscina se comienza con 5 minutos de ejercicios en todos los ejes de movimiento de la articulación del tobillo, en series de 10 repeticiones.

Los ejercicios propioceptivos también se realizaron en piscina.

Se hace una valoración de control a mitad del mes, viéndose lo siguiente.

En cuanto al rango articular:

 

	Flexión Dorsal		Flexión Plantar		Eversión		Inversión
	A	P	A	P	A	P	A	P
Valoración inicial	107	104	140	145	5	7	5	10
Valoración intermedia	94	90	150	151	12	15	16	20

 

En la valoración muscular:

	Inicial	Media
Flexores dorsales	3	4
Flexores plantares	3+	5
Eversores	3	4
Inversores	4	5

 

Tercer mes: 

Este periodo coincide con las vacaciones de navidad, la paciente vuelve a tratamiento con más dolor en la articulación del tobillo por sobreesfuerzo por lo que el tratamiento se centra en eliminar el dolor principalmente durante los primeros días. Se realiza masaje expulsivo y tracción articular, además de la aplicación de ultrasonidos. Conforme se va encontrando mejor, seguimos con el tratamiento específico. La paciente nota una gran mejoría en cuanto al dolor y rango articular, comienza la marcha sin muletas, aunque con alteración en el equilibrio por lo que hace que el patrón de la marcha no sea el adecuado.

Tras la evaluación se decide comenzar con ejercicios de equilibrio en apoyo monopodal, primero sobre suelo firme, y después en inestable.

En piscina se continúan los ejercicios en los que aumentamos la resistencia e intensidad.

 

Cuarto mes:

A mitad del cuarto mes, tras continuar el tratamiento se considera que la paciente ha alcanzado los objetivos necesarios para reanudar su rutina, y se hace la evaluación final.

 

EVALUACIÓN FINAL

Valoración del dolor:

Mediante Escala Visual Analógica, se refiere a un dolor de 0,5, es decir, prácticamente nulo.

Valoración estática:

El edema se ha reducido en su gran mayoría, sigue habiendo líquido acumulado, sobre todo en los límites del tendón de Aquiles.

	Previa	Final
Anterior	17,8 cm	15,7 cm
Posterior	18,7 cm	17 cm

Comparamos las medidas centimétricas actuales con respecto a las iniciales:

La palpación no es dolorosa en ningún punto, a excepción de la zona interna del tendón de Aquiles, donde encontramos lo que queda del líquido extravasado.

Valoración dinámica:

1. Rango articular:

	Flexión Dorsal		Flexión Plantar		Eversión		Inversión
	A	P	A	P	A	P	A	P
Valoración inicial	107	104	140	145	5	7	5	10
Valoración intermedia	94	90	150	151	12	15	16	20
Valoración final	84	82	151	153	16	17	20	22

1. Valoración muscular: Se comprueba que la musculatura se encuentra con la misma fuerza que la pierna contraria, por tanto se ha recuperado al completo.

 

	Inicial	Media	Final
Flexores dorsales	3	4	5
Flexores plantares	3+	5	5
Eversores	3	4	5
Inversores	4	5	5

 

Valoración de la marcha:

Test de SF-36: Tras los meses de tratamiento, al hacer esta prueba, se comprueba que la puntuación ha variado, siendo de 87 puntos, de esta manera se percibe que la calidad de vida del paciente ha aumentado.

Test de Tinetti: Al finalizar el tratamiento se vuelve a pasar este test, siendo el resultado de 27 puntos, por lo cual se comprueba que no hay riesgo de caída, y se ha recuperado la estabilidad.

 

DISCUSIÓN

El estudio del caso clínico se ha hecho sobre la lesión de fractura bimaleolar en una mujer de 40 años, los datos que se han publicado hasta el momento sobre la prevalencia e incidencia de esta lesión, indican que la población más afectada son mujeres de 60 años, por lo tanto coincide en el género, pero no en la edad, con respecto a este caso ³.

La paciente pasó un periodo de dos meses, hasta que se comienza la movilización, tanto activa como pasiva, ya que aunque no llevara un dispositivo que impidiera la movilización se recomendó no mover ni apoyar el pie hasta el comienzo de la rehabilitación. Los estudios publicados no tienen evidencia científica de que la inmovilización de mejores resultados, así como tampoco queda demostrado que la movilización precoz acelere el proceso de recuperación funcional ¹⁴. Sin embargo, otros autores defienden que comenzar con movimientos activos precozmente, puede ser beneficioso para la prevención ante posibles complicaciones ¹⁵.

El tratamiento efectuado en este caso clínico ha sido de 3 meses y medio, con un cómputo de 60 sesiones, en los cuales se ha recuperado por completo toda la movilidad, fuerza y el equilibrio para la marcha, ya que el alta no se dio hasta que la paciente no hubo completado todos los objetivos que se plantearon en el inicio. Según Marco Enrique Hernández nos muestra en su tesis doctoral, pacientes que realizan mayor número de días de tratamiento de rehabilitación, tendrán más resultado a largo plazo ¹⁶.

Algunos estudios, indican que factores como el sexo femenino, tiene más problemas a la hora de recuperar del rango completo de movimiento, y factores como la actividad deportiva habitual mejoran el pronóstico de la recuperación de la lesión, sin embargo la complejidad del traumatismo no es un factor determinante en el pronóstico de la evolución. En este caso se trata de una paciente de género femenino, que no practica deporte habitualmente, cuya evolución ha sido favorable, aunque la recuperación del rango articular ha sido lenta ¹⁷.

El instrumento de medición del rango de movimiento ha sido el goniómetro, ya que no se dispone de más instrumentación. Bennell et all en su estudio comparan los métodos de medida en sujetos sanos, utilizando el inclinómetro, el goniómetro, la medición visual, o la medición por fotografía con marcas en la piel, para determinar cuál es el más fiable en cuanto a mediciones por distintos terapeutas, tomando como medida más fiable el inclinómetro, para la medición de la flexión dorsal de tobillo ^{18, 19}.

Según publicaciones recientes ³, los resultados que se pueden esperar tras el tratamiento fisioterápico de una fractura de tobillo por rotación son generalmente buenos; en el 98% de los casos una fractura inestable de tobillo bien reducida y tratada con yeso puede tener buenos resultados. Es frecuente tener síntomas durante un largo periodo de tiempo tras un tratamiento sin complicaciones de una fractura de tobillo. De 4 a 6 años tras el tratamiento quirúrgico, el 80-90% de los pacientes confiesan una capacidad sin limitaciones para el trabajo, para andar, realizar deporte y actividades de ocio sin tener dolor, aunque el 20-30% pueden presentar sensación de inflamación o entumecimiento, y el 41% limitación a la flexión dorsal. En este caso no podemos valorar unos resultados tan a largo plazo, pero hemos restablecido por completo el rango de flexión dorsal, y la paciente al finalizar el tratamiento no tiene limitaciones para su vida diaria.

Con respecto al edema post-traumático, hay evidencia científica de que la fisioterapia es útil para la reabsorción de éste ¹². Aunque en la paciente del estudio no se haya conseguido su reducción completa, se ha disminuido en gran parte, permitiendo la funcionalidad completa del tobillo.

Hay autores, que buscan los beneficios de retirar el material de osteosíntesis, pero sin embargo en este caso no se extraen, ya que una vez consolidada la fractura no se ve necesario volver a abrir, por riesgo de complicaciones, menos en el caso de que hubiera tenido rechazo ²⁰.

Otros estudios nos muestran que las técnicas que se emplean en las fracturas de tobillo son similares a las del presente estudio; movilizaciones articulares, ejercicios de fortalecimiento, hidroterapia… pudiendo añadir otras como los baños de parafina, que podrían haber resultado beneficiosos en este tratamiento, aunque por cuestión de tiempo y disponibilidad de recursos, no habría sido posible ⁵.

 

CONCLUSIÓN

El protocolo de fisioterapia del presente estudio se muestra eficaz para el tratamiento de las fracturas bimaleolares. Estas técnicas disminuyen el cuadro álgico y el edema postraumático que presenta el paciente con fractura bimaleolar.

El tratamiento a través de estas técnicas fisioterápicas hace que aumente el rango articular y la potencia muscular. El protocolo de tratamiento fisioterápico se muestra eficaz para la fractura bimaleolar en este caso, ya que se consigue una marcha normal.

 

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Este estudio carece de evidencia científica por haberse utilizado una muestra de un solo individuo por lo que no se pueden generalizar y extrapolar los resultados. El tratamiento efectuado proporciona una mejoría clínica en la paciente aunque no hay significación estadística por la falta de generalidad de los resultados.

Este trabajo ha servido para realizar una revisión bibliográfica sobre el tema y aportar información a estudios posteriores relacionados con el tema.

 

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