Tratamiento fisioterápico del síndrome piramidal. A propósito de un caso clínico.

AUTORES

1. Andrea Blas Martínez. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
2. Adrian Jaime Sanchez. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Salud. Huesca.
3. Elena Villaroya Bielsa. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza.
4. Ana Rosa Iglesias Triviño. Diplomada en Fisioterapia en la Universidad de Granada. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.
5. Rita Elena Soria Ayuda. Graduada en Fisioterapia en la Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud, Huesca.

RESUMEN

Este trabajo describe la patología del síndrome del piriforme a través de un caso clínico, su evaluación, diagnóstico y posterior tratamiento.

Este síndrome consiste en un atrapamiento del nervio ciático a nivel del músculo piriforme por acortamiento de este y la consiguiente irritación del tejido neural, provocando síntomas característicos.

PALABRAS CLAVE

Dolor, nervio.

ABSTRACT

This paper describes the pathology of the piriformis syndrome through a clinical case, its evaluation, diagnosis and subsequent treatment.

This syndrome consists of an entrapment of the sciatic nerve at the level of the piriformis muscle due to its shortening and the consequent irritation of the neural tissue, causing characteristic symptoms.

KEY WORDS

Pain, nerve.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 50 años. Corredor.

Acude a consulta de Fisioterapia por dolor punzante y quemante de 8 días de evolución localizado en la región glútea derecha e irradiado por la cara posteroexterna del muslo.

El dolor aparece al sentarse y al pasar de sentado a bipedestación. El paciente siente alivio tumbándose en supino con un cojín bajo las rodillas.^{1, 2}

Para la recuperación del paciente se proponen las siguientes pautas de tratamiento.³

Se debe mejorar la situación de compresión del nervio aumentando el espacio entre éste y los tejidos adyacentes a él, para ello se proponen las siguientes técnicas de tratamiento:

-Posiciones de apertura neural:

Posición de descarga para liberar el nervio ciático del piriforme, en flexión, abducción y rotación externa de cadera.Consiste en colocar el nervio ciático en una posición de descarga, y al mismo tiempo quitar tensión del nervio, sin requerir una flexión de cadera muy amplia.

En la posición para dormir, si se duerme de lado es aconsejable colocar una almohada entre las piernas para evitar la aducción prolongada de la cadera flexionada, lo cual puede estirar dolorosamente el piriforme y alterar el sueño.

-Ultrasonidos:

Dentro de las técnicas de electroterapia, se ha comprobado la efectividad del ultrasonido sobre el músculo piriforme doloroso ya que aliviaba el dolor en 2 semanas, con una duración de 5-6 minutos con 1,75- 2 w/cm2. El efecto térmico profundo del ultrasonido en el área de la nalga es ideal para preparar el músculo piramidal para el masaje y el estiramiento.

-Disminución del tono muscular mediante técnicas manuales:

Se lleva a cabo un masaje funcional del piriforme. Con el paciente en decúbito prono y la rodilla flexionada a 90º, se lleva a rotación interna la cadera para estirar el músculo, es decir llevando la pierna hacia fuera. A la vez que estiramos ejercemos presión entre el borde lateral del sacro y el trocánter mayor.

También se puede utilizar la técnica del masaje transverso profundo.

-Fortalecimiento:³

Se deben de fortalecer los aductores, antagonistas debilitados, y además pelvitrocantéreos y glúteos, músculos sinergistas al piramidal de tal manera que compensen su función.

DISCUSIÓN

El síndrome del piriforme ocurre con mayor frecuencia durante la cuarta o quinta década de la vida y afecta a todas las ocupaciones y a todos los niveles de actividad. Este síndrome es más común en mujeres que en hombres, posiblemente por los biomecanismos asociados por el ángulo Q más amplio en la pelvis de la mujer.

Aunque se han descrito hasta 6 tipos de variaciones anatómicas en la relación del nervio ciático y el músculo piriforme, en el 80 % de los casos se encuentra un nervio único pasando entre el piriforme y el reborde del agujero ciático mayor. En un 20 % de los casos, el nervio ciático perfora el músculo piriforme, provocando hendiduras en el músculo y ambos crean una predisposición a padecer este síndrome.

El tratamiento conservador a tiempo es el tratamiento más efectivo, como anotó Fishman, que indicó que el 79% de los pacientes notaron una mejoría con el uso de antiinflamatorios, relajantes musculares, hielo, y reposo. Sin embargo, el nervio ciático necesita un tiempo de curación hasta que desaparecen los síntomas.⁴

El tratamiento tiende a liberar el nervio, incrementando su movilidad, relajando el tono del músculo y aumentando su longitud en reposo, lo que lleva a reducir el pinzamiento.⁵

El estiramiento del músculo piriforme y fortalecimiento de abductores y aductores pueden ser incluidos dentro del plan de tratamiento del paciente. La terapia manual tiende a acercarse a la combinación de estiramiento del músculo, spray anestésico con técnicas de estiramiento, y tejidos suaves, miofascial, músculo energía y técnicas de thrust en la dirección de las disfunciones somáticas en los pacientes con síndrome del piriforme. En los pacientes en los que no responden adecuadamente el tratamiento manual, la acupuntura puede ser considerada.

CONCLUSIÓN

Se puede decir que el síndrome del piriforme es de diagnóstico tardío por su baja frecuencia, y dificultad en el diagnóstico.

Responde bien al tratamiento conservador y en pocos casos requiere de cirugía, aunque podemos recurrir a descompresión o neurólisis quirúrgica, en caso de que sea necesario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Correa González N, Macías Corbacho A. Síndrome del piramidal. A propósito de un caso. Semergen [Internet] Marzo 2008; 34(3) [Consultado 2014 05 10]. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/semergen-40/sindrome-piramidal-a-proposito-un-caso-13116857-situaciones-clinicas-2008
2. Shalock M. Tratamiento manual y de dolor lumbar y ciática con neurodinámica clínica. Fisioterapia. 2007; 29(6):312-20.
3. Efisioterapia. Revisión bibliográfica del síndrome del piramidal [Internet]. [Consultado 2014 05 13]. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/revision-bibliografica-del-sindrome-del-piramidal
4. Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C. Piriformis syndrome: Diagnosis, treatment and outcome-a 10-year study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation [Internet] Marzo 2002; 83 (3): 295-301.
5. Fishman LM, Zybert PA. Electrophysiologic Evidence of Piriformis Syndrome. Arch Phys Med Rehabil.