Tratamiento fisioterapéutico en la epicondilitis lateral. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Valdespartera (Zaragoza, España).
2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Las Fuentes Norte (Zaragoza, España).
3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. CS Almozara (Zaragoza, España).
4. María Sanmartín Xifre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital La Defensa (Zaragoza, España).
5. Victor Périz Barbanoj. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza, España).
6. Isabel Badía Lázaro. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Hospital Miguel Servet (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

La epicondilitis lateral o codo de tenista es una afección común que se estima que afecta entre el 1% y el 3% de los adultos. Es un proceso degenerativo que se genera en el epicóndilo lateral del radio, debido a un uso excesivo y continuado de la musculatura epicondílea. Esto provoca microtraumatismos en la inserción proximal de los extensores de la muñeca e inflamación de los mismos. Debido a su alta prevalencia, es considerado un problema importante de salud pública. Un diagnóstico y tratamiento precoz de carácter conservador, evitan que la lesión progrese o pueda derivar en intervención quirúrgica . Dentro de las terapias conservadoras, encontramos la fisioterapia,junto con el uso de órtesis y la farmacología.

 

PALABRAS CLAVE

Epicondilitis lateral, tratamiento conservador, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Lateral epicondylitis or tennis elbow is a common condition that is estimated to affect between 1% and 3% of adults. It is a degenerative process that is generated in the lateral epicondyle of the radius, due to excessive and continued use of the epicondyle muscles. This causes microtrauma to the proximal insertion of the wrist extensors and inflammation thereof. Due to its high prevalence, it is considered a major public health problem. A conservative early diagnosis and treatment prevent the lesion from progressing or may lead to surgical intervention. Among the conservative therapies, we find physiotherapy, along with the use of orthotics and pharmacology.

 

KEY WORDS

Lateral epicondylitis, conservative treatment, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La epicondilitis lateral (LE) es la causa más común de dolor en el codo en adultos, y la padece aproximadamente entre el 1% y el 3% de la población general. Aunque es conocida como codo de tenista porque afecta al 50% de los tenistas, sólo el 10% de todos los pacientes afectados juegan al tenis.¹

La afección suele ser autolimitante, el dolor puede ser un obstáculo importante, limitando la actividad diaria y la capacidad de trabajo de los pacientes.

Como resultado, se han puesto a disposición muchas opciones de tratamiento con el objetivo de acortar la duración de la enfermedad y mejorar la calidad de vida.

El sobreuso y los microtraumas repetitivos de los tendones extensores del codo (músculos epicondíleos), son unos de los mecanismos lesionales de la epicondilitis lateral, se asocia mucho a determinadas ocupaciones que requieren el sobreuso de la mano, la muñeca: escritores, pianistas, algunos trabajos manuales.

Anatómicamente el codo es un complejo articular de tres articulaciones en una sola cápsula que hace de nexo entre el brazo y el antebrazo y tiene como función alejar o aproximar la mano del tronco y realizar los movimientos de flexoextensión y pronosupinación.

El epicóndilo lateral es una prominencia que se encuentra en la parte lateral de la epífisis inferior del húmero de forma piramidal con una inclinación anterior, una posterior y una más corta distal.

Los tendones de los músculos que se insertan en el epicóndilo, tanto extensores como supinadores son:

• Braquioradial.
• Extensor radial largo del carpo (ERLC).
• Extensor radial corto del carpo (ERCC).
• Extensor común de los dedos (ECD).
• Extensor del meñique.
• Extensor cubital del carpo (ECC).
• Ancóneo.
• Supinador.

El músculo más comúnmente afectado en la epicondilitis es el extensor corto radial del carpo, ocupa el aspecto anterior y profundo del tendón común y se inserta en la base del tercer metacarpiano, su superficie interna está en contacto con el cóndilo y se desliza a lo largo de su borde lateral durante la flexión y extensión del codo. Los movimientos repetitivos y la abrasión debida a este contacto constante pueden jugar un papel importante en la fisiopatología de la lesión.

Aunque el propio nombre de epicondilitis nos indique que se trata de un proceso inflamatorio, éste solo es un estadio temprano de la patología, ya que normalmente evoluciona hacia una degeneración con afectación microvascular, y sería más correcto usar el término tendinosis o epicondilosis para nombrarlo. Cuando un tendón se ve sometido a estrés y sobrepasa la tolerancia de estiramiento, el cuerpo responde generando una angiogénesis local y una proliferación de fibroblastos.

Se han descrito cuatro estadios en la patofisiología de la epicondilitis lateral:

primero reacción inflamatoria, seguida de una degeneración angiofibroblástica, a continuación se produce un fallo de estructuración del tendón con roturas parciales y por último ocurre la fibrosis o calcificación con desorganización del colágeno ².

 

SINTOMATOLOGÍA:

• Dolor en la cara lateral externa del codo que se inicia de forma progresiva y aumenta con la actividad, la extensión de muñeca y la extensión de dedos.
• Dolor a la palpación del epicóndilo lateral y a lo largo del tendón extensor común.
• El dolor no se irradia ni hacia la muñeca ni hacia el hombro.
• El principal problema es el agarre y prensión de objetos.

 

DIAGNÓSTICO:

Se realiza mediante examen físico:

• Palpación del epicóndilo lateral: presencia de dolor a la palpación,inflamación de la zona.
• Palpación de la musculatura extensora: presenta tumor o dolor al palparla.
• Balance articular de codo y muñeca:limitación de movilidad o dolor a la flex dorsal de muñeca.
• Balance muscular de epicondíleos: disminuido o no.
• Test de Thomson : es positivo si se produce dolor en el epicóndilo lateral durante la extensión de la muñeca contra la resistencia producida al aplicar presión en el dorso del tercer metacarpiano. Durante la prueba, el hombro se flexiona 60°, el codo se extiende, el antebrazo se prona y la muñeca se extiende 30º ³.
• -Test de la silla descrita por Gardner ,consiste en que el paciente intenta levantar una silla con el antebrazo en pronación y el codo extendido, siendo positiva cuando. causa dolor en el epicóndilo lateral.
• -Test de Borden: prueba provocativa, se le pide al paciente que comprima un manguito de tensiómetro manteniendo una presión determinada.
• -Test de Cozen: se le ordena al paciente que realice flexión de codo y extensión de muñeca contra resistencia para de esta manera desencadenar el dolor ⁴.

El diagnóstico puede completarse con estudios complementarios que ayudan a descartar otras posibles patologías y ayudan a comprobar el estadio de la lesión:

• -Radiografía: anteroposterior y lateral del codo (permite descartar calcificaciones que pueden ser visibles a lo largo de los tendones epicondilares).
• – Ecografía: permite conocer el estado del tendón:si es grueso o delgado, si puede presentar fisuras o calcificaciones. Las imágenes Power Doppler pueden mostrar neovascularización.
• La resonancia magnética (RM) es más más costosa , pero más fácilmente reproducible y menos dependiente del operador que la ecografía.⁵

Se genera una señal alta en las imágenes ponderadas en T2 en el tendón epicondilar. Si la señal alta se extiende a los tejidos blandos adyacentes existe edema periférico.

Con esta técnica se pueden detectar la presencia y la gravedad de las fisuras tendinosas.⁶ y las lesiones concomitantes (existencia de pliegues sinoviales).

Los hallazgos de la RM son muy útiles para seleccionar pacientes que requieren cirugía aunque la gravedad de la lesión estructural puede no correlacionarse con la gravedad de los síntomas.⁷

 

TRATAMIENTO:

El tratamiento conservador precoz es la clave para la resolución de los síntomas de la epicondilitis, lo que permite volver a las actividades normales sin restricción. Los objetivos del tratamiento conservador de la epicondilitis son:

• Control del dolor.
• Mejora de la fuerza y la resistencia.
• Vuelta a su actividad diaria.
• Preservar la movilidad y la función del miembro afecto.
• Evitar un futuro deterioro tanto clínico como histológico.

Dentro de las terapias conservadoras una de las más usadas es la fisioterapia.

Aunque la fisioterapia se considera una terapia muy útil para el tratamiento de esta patología , la modalidad más efectiva de tratamiento y la duración del programa son aún motivo de debate.

El protocolo clásico descrito por Nirschl sigue vigente y se enfoca en el aumento progresivo de la fuerza, resistencia y estiramiento de los músculos del antebrazo. Este protocolo incorpora estiramiento de los músculos extensores del carpo mediante la flexión de muñeca con codo en extensión y antebrazo en supinación combinado con ejercicios de fortalecimiento isométricos y concéntricos. ⁸

Los ejercicios de estiramiento ayudan a alinear las fibras de colágeno y mejoran la reducción de la tracción de las fuerzas transferidas al codo mediante la mejora de la rigidez del músculo, y así absorber una mayor carga de forma más efectiva e indolora.

Junto a este protocolo clásico también podemos destacar otras terapias usadas en fisioterapia como son:

– Cyriax: El masaje de fricción profunda sobre el tendón, provoca una hiperemia traumática, un aumento del flujo de sangre al tejido, la eliminación de las adherencias, y la estimulación de mecanorreceptores. Debido a que no se ha llevado a cabo el estudio del masaje de fricción profunda de Cyriax como única modalidad de tratamiento en comparación con otros métodos de control, no se ha podido establecer su eficacia aislada.

– Ejercicios de fortalecimiento excéntricos: han ganado relevancia en los últimos tiempos ya que en teoría, provocan una hipertrofia muscular de manera más eficiente y aumentan la resistencia a la tracción reduciendo así la tensión en el tendón. Además las contracciones excéntricas proporcionan el estímulo óptimo para la producción de colágeno por parte de las células tendinosas así como la disminución del proceso de neovascularización anómala que contribuye con la tendinopatía dolorosa.⁸

– La movilización con movimiento (MWM): es una intervención de terapia manual de uso común en el tratamiento de pacientes con epicondilalgia lateral. Una forma específica de MWM es el deslizamiento lateral en el codo. Esta técnica realiza movilizaciones en las articulaciones periféricas que produce un alivio del dolor de forma sustancial e inmediata, con un aumento del 48% en la fuerza de agarre sin dolor.⁹

– Técnicas de recentrajes articulares: usados para restablecer la estabilidad de la articulación en la epicondilitis lateral. Si el problema es articular se observará un resalte a nivel de la cabeza del radio en la prono-supinación, e incluso puede haber una contractura en el bíceps. El objetivo es analizar los bloqueos que pueden ser causa o consecuencia de una inhibición de la musculatura profunda estabilizadora y en consecuencia una contractura de la musculatura superficial. El recentraje no debe de ser un tratamiento único para mantener la estabilidad, se tendrá que realizar ejercicios de control motor para reactivar la musculatura profunda, previamente habiendo relajado las estructuras tensas.

– La Terapia de Liberación Miofascial (TLM): es una técnica en la que, mediante movimientos y presiones mantenidas , se liberan restricciones del sistema miofascial para recuperar el equilibrio funcional del cuerpo. Las técnicas de liberación miofascial estimulan mecánicamente el tejido conjuntivo y provoca un aumento del flujo de los fluidos corporales en el lugar de la restricción, incrementando el aporte sanguíneo y el metabolismo celular y eliminando el exceso de toxinas acumuladas en el sistema fascial.

– Ultrasonido, medio físico que tiene dos mecanismos de acción diferentes (térmico y mecánico) sobre los tejidos, estimula el aumento del metabolismo, la circulación y la regeneración de tejidos, aportando una reducción leve del dolor entre uno y tres meses.¹⁰

– Fibrólisis instrumental miofascial : Indicada para la destrucción de adherencias y corpúsculos irritativos inter – aponeuróticos o mio-aponeuróticos mediante unos ganchos aplicados sobre la piel. También influye en la producción de fibroblastos al tiempo que se regula la secreción de colágeno, y actúa sobre la restricción favoreciendo la reparación tisular y evitando la fibrosis que, acompañada de hipomovilidad e hipersensibilidad, da lugar a la formación de las áreas de atrapamiento fascial.

– Punción seca: Consiste en la introducción de agujas de acupuntura en los puntos gatillo miofasciales con el objetivo de modular el dolor y de restablecer el tono basal. Los puntos gatillo suelen localizarse en el ECRB, extensor digitorum communis (EDC) y supinador largo.¹¹

– Crioterapia: La disminución de la temperatura de los tejidos usando la crioterapia actúa sobre el nervio periférico bloqueando la actividad de las fibras A-δ, y como consecuencia disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa y elevando el umbral de dolor. A pesar de que la acción sobre el nervio es poco duradera, el efecto analgésico y la disminución del espasmo muscular , se prolonga incluso después de que los tejidos recuperen su temperatura normal. Indicada en pacientes en fase aguda o que presenten mucho dolor.

– Iontoforesis.

– Campos magnéticos.

– Ondas de choque: Son ondas acústicas sencillas las cuales disipan energía mecánica en una interfase de dos sustancias con diferente impedancia acústica; son producidas por un generador de energía eléctrica y requieren un mecanismo de conversión electroacústica y un dispositivo de centrado ¹²

El mecanismo por el cual estas ondas mejoran la sintomatología clínica no se conoce bien, pero diferentes teorías incluyen el bloqueo de nociceptores, que tiene efectos sobre la permeabilidad celular que inducen una reparación progresiva del daño entre otros. Actualmente hay evidencia contradictoria con respecto a los resultados clínicos.¹²

– Láser: Puede ser aplicado en su variedad de baja o alta intensidad. El tratamiento mediante láser puede ser dividido en dos fases (analgésica y bioestimuladora). El láser de alta intensidad (mayormente neodimio) será aplicado en la zona de mayor dolor de durante aproximadamente un minuto y quince segundos, con dosis de cuatro a ocho W y energías de 6J/cm2, de manera circular centrífuga en tres o cuatro sesiones donde intentaremos lograr efecto analgésico. La otra posibilidad de tratamiento consiste en el láser de baja intensidad, con una longitud de onda de 904 nm, frecuencia de 5000 Hz, con una potencia de 240 MW. Se aplicará en la zona de más dolor, dividida a su vez en 6 subáreas, donde se permanecerán unos treinta segundos, alcanzando una densidad de energía de 2,4 J/cm2. Se aplicarán tres sesiones a la semana, durante tres semanas consecutivas. Ambas modalidades son efectivas a corto plazo para el tratamiento de la epicondilalgia, pero el láser de alta intensidad alcanza mejores resultados y más significativos estadísticamente para la fuerza de prensión, las escalas de función de miembro superior y de calidad de vida.¹³

–Kinesiotaping (KT): Son distintos los kinesiotapes utilizados para tratar la epicondilitis. El más extendido y usado en distintos estudios es el consistente en dos tiras en Y. La primera tira inhibitoria de la actividad muscular (partiendo desde la muñeca, siguiendo el recorrido de los extensores, aplicada con tensión de 30% y habiendo posicionado la muñeca en flexión y desviación cubital, depositando las colas del vendaje sin tensión en zona ulnar y hacia epicóndilo lateral sin tensión respectivamente y correctora de la fascia muscular). La segunda tira es perpendicular a la anterior también en Y soportando la fascia con tensión de 25-35%.¹³

– Vendaje funcional: los más usados son dos tipos de vendaje, uno envuelve la articulación del codo y el otro trata el epicóndilo pero dejando libre la articulación antes nombrada.

El primero de ellos evita la extensión del codo y por lo tanto descarga al epicóndilo. En él se realizan dos anclajes con venda elástica adhesiva en tercio medio de antebrazo y en tercio distal de brazo. Las tiras activas impedirán la extensión del codo y para ello usaremos tiras de tape cruzado que vayan de un anclaje a otro y una venda elástica adhesiva rasgada en ambos lados, situando estas tiras en la cara anterior del brazo y antebrazo. Hay que cerrar con tiras de tape sobre los anclajes. El segundo de los vendajes consiste en colocar un punto de foam sobre el epicóndilo y rodeamos esta zona con una primera venda elástica adhesiva y una segunda de cierre encima de la anterior¹³

– Ergonomía postural adecuada: Adaptación de las actividades del paciente en relación a sus requerimientos físicos en su medio de trabajo, sean estos sobreesfuerzos, posturas forzadas, movimientos repetitivos, o estrés de esfuerzo.

Junto con la fisioterapia, encontramos otras terapias conservadoras como son Terapia Ocupacional, Farmacología, uso de órtesis.

– Órtesis: Los dispositivos ortésicos prescritos a los pacientes con epicondilitis lateral se usan para disminuir la tensión que se genera a nivel de los tendones extensores, permitiéndoles un mayor tiempo de reparación.

Existen varios tipos:

El brazalete de material elástico o de neopreno que envolverá la parte proximal del antebrazo con la tensión que el paciente crea conveniente unos tres cm por debajo del epicóndilo. Se superpondrá a una aleta que realiza presión en zona insercional tendinosa.

La codera de neopreno engloba el codo que cubre parte distal del brazo y parte proximal del antebrazo que en la zona del codo a tres cm por debajo del mismo, añade presión o bien mediante una banda elástica regulable o con una almohadilla siliconada. Proporciona mayor protección que el brazalete.

En casos más graves de epicondilitis existen órtesis que se realizan en plástico termoconformado, y que limitan la pronosupinación, con una estructura en H, que se apoya en la zona dorsal del antebrazo y se sujeta por la zona inferior mediante cinchas regulables con velcro. En las últimas investigaciones se proponen órtesis de muñeca como coadyuvantes del tratamiento manual para incidir en la descarga de los extensores comunes.¹³ A pesar de su uso amplio, actualmente no existe suficiente evidencia que determine su eficacia.

 

CONCLUSIÓN

El tratamiento satisfactorio de la epicondilitis lateral es el resultado de un diagnóstico correcto seguido de un programa de tratamiento no quirúrgico bien controlado.

Con la fisioterapia podemos conseguir disminuir la inflamación y el dolor (mediante aplicación de medios físicos , técnicas manuales..) y realizar de un programa adecuado tendiente a corregir las anormalidades biomecánicas que hayan desencadenado la enfermedad, y aumentar progresivamente la fuerza, flexibilidad y resistencia de la musculatura de la región epicondílea.

Existen muchas técnicas en fisioterapia que resultan beneficiosas pero se necesitan más estudios sobre los resultados para que cada paciente pueda lograr una mejoría máxima.

Para evitar recidivas debe haber un compromiso por parte del paciente, debe seguir los consejos aprendidos y seguir la ergonomía pautada para lograr un correcto empoderamiento de su salud.

 

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