Tratamiento del paciente crítico con síndrome de distrés respiratorio agudo.

12 febrero 2021

AUTOR

Raquel Hernandis Cardós. Enfermera de UCI en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema pulmonar inflamatorio de causa no cardiogénica.

La mortalidad varía entre el 20-40% y depende de la edad del paciente y patologías previas. Por otro lado, a pesar de los avances de los últimos años en medicina, a día de hoy todavía no existe un tratamiento claro que disminuya la mortalidad. El manejo se basa en el soporte con ventilación mecánica, la utilización precoz del decúbito prono, fluidoterapia y en algunos casos oxigenación por membrana extracorpórea, entre otros.

El SDRA es una patología muy frecuente en las unidades de cuidados intensivos, de hecho, actualmente se encuentran en estudio estrategias para su prevención. En este sentido, la enfermería de cuidados críticos juega un papel muy importante en el proceso de mejora del paciente (monitorización de constantes, control hemodinámico y respiratorio y detección de cualquier empeoramiento).

Tras llevar a cabo una búsqueda bibliográfica en bases de datos y libros, se ha efectuado un caso clínico de un paciente con SDRA y su seguimiento en la unidad de cuidados intensivos desde su ingreso hasta el alta en la unidad.

Los datos recogidos en los diferentes documentos muestran que a día de hoy no existe un tratamiento claro que disminuya la mortalidad en la SDRA, pero es muy importante que los profesionales de la salud sepan cómo manejar a los pacientes con este síndrome para garantizar unos cuidados de calidad y asegurar la supervivencia de éstos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de distrés respiratorio agudo, decúbito prono, ventilación mecánica, enfermería.

ABSTRACT

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is an acute respiratory failure produced by an inflammatory edema of non-cardiogenic cause.

Mortality varies between 20-40% and it depends on patient’s age as well as previous diseases. On the other hand, despite the recent medical progresses, nowadays there is no clear treatment known to reduce mortality. Management is based in support with mechanical ventilation, early prone position, fluid therapy and sometimes the use of extracorporeal membrane treatment (among others).

After carrying out the literature review, a patient’s case with ARDS has been created as well as his treatment since his admission until his discharge from the unit.

The data obtained from the research shows there is no treatment currently known to reduce ARDS mortality, but it is of great importance that healthcare professionals know how to deal with these patients in order to offer quality care and assure their survival.

KEY WORDS

Acute respiratory distress syndrome, prone position, mechanical ventilation, nursing.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un edema pulmonar inflamatorio, con aumento de la permeabilidad capilar, inundación alveolar e hipoxemia profunda subsiguiente.¹

Entre los factores de riesgo que pueden desencadenar el SDRA se encuentran habitualmente:

Pulmonares o directos: neumonía, aspiración de contenido gástrico y trauma torácico. La ventilación mecánica con presiones o volúmenes elevados supone otro factor de riesgo ya que produce un aumento de mecanismos pro-inflamatorios.
Extrapulmonares o indirectos: pancreatitis, daño por inhalación, quemaduras, shock no cardiogénico, sobredosis, sepsis y otros.^1,2

Sin duda, la neumonía sigue siendo la causa principal que provoca el SDRA, por lo tanto, es muy importante identificar rápidamente el agente patógeno que provoca la infección y el análisis microbiológico es de gran importancia en el diagnóstico primario.¹

La mayor característica del SDRA es un incremento en la permeabilidad capilar pulmonar con la consecuente acumulación de líquido rico en proteínas, células y macromoléculas en el espacio alveolar formando las típicas membranas hialinas. La barrera epitelial también se altera, y se activa una profusa respuesta inflamatoria con subsiguiente activación de neutrófilos y pasaje hacia los espacios alveolares, potenciando el daño inicial y causando colapso en el espacio alveolar.^1,2

La incidencia es muy elevada en los países desarrollados, se estima un rango mundial entre 15 y 75 casos por cada 100.000 habitantes/año. La mortalidad varía notablemente de acuerdo con la edad del paciente y la presencia de otras disfunciones orgánicas, aparte de la afectación pulmonar, y es de alrededor del 41% en la población general y del 25 al 58% en los pacientes ingresados en una unidad de críticos. ³

Sin embargo, se ha observado que las mejoras en las unidades de cuidados intensivos han disminuido la mortalidad en las últimas décadas, utilizando técnicas entre las que destacan:

El uso de un volumen tidal (VT) bajo de entre 6-8 ml/kg de peso corporal ideal y siempre que la presión meseta no exceda los 30 cm H2O, se asocia a una disminución de la mortalidad.
Los niveles de presión positiva espiratoria final (PEEP, positive end expiratory pressure) moderados-altos son frecuentemente necesarios para tratar la hipoxemia, pero no han demostrado reducir la mortalidad.
Recientemente, la utilización precoz del decúbito prono se asoció a un aumento de supervivencia.
En la hipoxemia grave, pueden utilizarse adyuvantes de la ventilación mecánica como maniobras de reclutamiento, bloqueantes neuromusculares y oxigenación por membrana extracorpórea.
La restricción en los fluidos resulta beneficiosa. ^1,2

Las secuelas más frecuentes tras el alta son: gran disminución del peso corporal (aproximadamente 18%) y, especialmente, marcada debilidad muscular, astenia y fatiga, atribuida a polineuropatía y miopatía del paciente crítico. Las secuelas pulmonares son poco frecuentes con espirometrías casi normales a los 6 meses.

En el 70% de los supervivientes de SDRA al alta se observa disfunción neurocognitiva, que en el 45% aún persiste al año; sería secundaria a hipoxemia, uso de sedantes o analgésicos, hipotensión, delirium e hiperglucemia.²

En este trabajo se estudiará el caso clínico de un paciente que es ingresado en UCI inicialmente por neumonía y que desarrolla SDRA. Como se ha observado, es un síndrome grave de elevada morbimortalidad y muy frecuente en las unidades de cuidados intensivos y por eso es un tema de interés clínico a estudiar.

Además, se han identificado los siguientes objetivos a cumplir:

Comprender los factores de riesgo que desencadenan el desarrollo de SDRA.
Desarrollar estrategias de enfermería que ayuden en el proceso de mejora del paciente.
Aplicar cuidados de enfermería al paciente crítico tales como nutrición, prevención de úlceras por presión, control hemodinámico y respiratorio.
Controlar las constantes vitales del paciente monitorizado y detectar signos que alerten sobre cualquier situación que empeora las condiciones del paciente.
Entender la importancia de todas las fases de tratamiento, así como control de ventilación mecánica invasiva si fuera necesario.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Antecedentes y diagnóstico:

Se trata de un varón de 45 años con antecedentes personales de fumador activo, sobrepeso e historia familiar de diabetes y asma.

Acude a urgencias con una clínica de disnea a mínimos esfuerzos de 10 días de evolución y fiebre de hasta 39^oC. Por presentar insuficiencia respiratoria grave requiere de FiO2 elevadas, por lo que ingresa en la unidad de cuidados intensivos donde desarrolla una rápida progresión de la insuficiencia respiratoria y, a las 24 horas, precisa de intubación y ventilación mecánica (VM).

La radiografía de tórax muestra una condensación de características alveolares con infiltrados bilaterales compatibles con SDRA. Se inicia tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactam y azitromicina y se añaden posteriormente corticoides.

Tratamiento:

Se ha establecido que la ventilación mecánica (VM) por sí misma puede dañar el pulmón, concepto conocido como lesión producida por el ventilador (VILI- ventilator induced lung injury) que puede desencadenar en colapso espiratorio final, daño pulmonar y finalmente desarrollo de disfunción orgánica múltiple (DOM). Por lo tanto, el desafío actual apunta a determinar qué estrategias ventilatorias son capaces de interrumpir estas lesiones y a procurar un intercambio gaseoso razonable.⁴

El modo ventilatorio se debe ajustar en cada paciente según su situación hemodinámica y sus características específicas de mecánica pulmonar. Se ha observado que la aplicación de PEEP y el uso de un Volumen Tidal (VT) bajo son fundamentales para minimizar el daño pulmonar en pacientes con SDRA.⁴

En el caso del PEEP, se produce un incremento del volumen espiratorio pulmonar final evitando el colapso alveolar y disminuyendo la resistencia de la vía aérea por lo que mejora la oxigenación y el área de intercambio gaseoso capilar-alveolar aumenta. En pacientes con SDRA, la fuerza mecánica aplicada en cada ciclo espiratorio puede dañar el tejido pulmonar y el uso de PEEP minimiza la atelectasia ya que mantiene los alvéolos abiertos durante la espiración, todo esto reduce el riesgo de desarrollar VILI. Sin embargo, el nivel óptimo a utilizar en pacientes con SDRA todavía es incierto y puede tener efectos adversos que deben limitar su aplicación.⁵Tras tres días de ingreso y sin presentar gran mejoría con tratamiento de antibióticos y VM, se decide poner al paciente en posición de decúbito prono ya que demuestra mejora en los síntomas.

Esta técnica se describió por primera vez en 1974 como una estrategia para mejorar la oxigenación de los pacientes con neumonía, daño pulmonar agudo y SDRA. En la actualidad todavía no se conocen con exactitud los factores determinantes por los que la postura de prono mejora la oxigenación, pero existen diversas teorías para explicar los mecanismos a través de los cuales la postura de prono beneficia la función pulmonar y la oxigenación:

Mejora de la relación de ventilación/perfusión (V/Q): Recordemos que la presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión intrapleural; por lo tanto, cuanto mayor es la presión transpulmonar mayor es la expansión del pulmón y la entrada de aire.

En el SDRA el colapso alveolar en las regiones posteriores de los pulmones, entre otros factores, originan un desequilibrio de la relación de V/Q; en decúbito prono el peso de la masa cardiaca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento cefálico del abdomen llevan a una ventilación alveolar más homogénea, originando un mayor equilibrio en la relación de V/Q.^6,7

Aumento de la elasticidad del sistema respiratorio: Se sabe que la presión transpulmonar depende de la distensibilidad de la pared toracoabdominal y de los pulmones para que se dé una ventilación o un flujo de gases adecuado.

A este respecto se ha concluido que los pacientes experimentan una disminución significativa de la distensibilidad de la caja torácica en posición de prono, esto se debe a que en dicha posición la parte más rígida del tórax (la región posterior) se mueve libremente, mientras que la parte más elástica (parte anterior) está impedida por la cama, lo cual obliga la reapertura de las regiones posteriores (atelectásicas) de los pulmones y favorece una mayor homogeneidad en la distribución de la ventilación.⁶

Incremento de la movilidad diafragmática: En una persona ventilada en posición de supino debido a la sedación y la parálisis, el diafragma experimenta un desplazamiento hacia arriba que contribuye a la formación de atelectasias basales en las regiones posteriores de los pulmones. Durante la posición de prono la presión abdominal sobre el diafragma se reduce, por lo tanto se produce un mayor desplazamiento del diafragma en sus regiones dorsales que favorece la ventilación en las regiones pulmonares posteriores, en las que se observaba atelectasia en posición de supino.⁶
Disminución del peso del corazón sobre los pulmones: El peso del corazón y las estructuras mediastínicas más próximas al tórax descansan sobre los pulmones en la posición de supino, y podrían contribuir a la formación de atelectasias en las áreas dorsales de los pacientes con SDRA. Durante la posición de prono dichos órganos descansan sobre el esternón; de este modo se favorece la expansión pulmonar.⁶

Se recomienda llevar a cabo la posición de prono en las primeras 48-72 horas tras ser diagnosticados, ya que en las fases más avanzadas de SDRA se produce una destrucción alveolar y una fibrosis del parénquima pulmonar en el que no ofrece beneficio.⁶

Las complicaciones que podemos encontrar al utilizar esta posición son:

Salida u obstrucción de la vía aérea (que se puede minimizar si se siguen las precauciones necesarias), vías centrales, arteriales o drenajes.
Inestabilidad hemodinámica.
Edema facial, en tórax y área genital, hipertensión ocular, úlceras por presión, contracturas.
Regurgitación y aspiración de la nutrición enteral.⁸

El papel de la enfermera es imprescindible a la hora de prevenir todas estas complicaciones, y existen unos cuidados específicos que se llevan a cabo en todas las unidades de cuidados intensivos:

Cambios posturales de la posición de las extremidades superiores y coordinarlos con el giro de la cabeza cada 2 horas.
Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas.
Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos, acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies. Al tratarse de zonas poco habituales debemos extremar las precauciones y utilizar si fuera necesario apósitos preventivos.
Higiene ocular según protocolo de la unidad.
Es recomendable si la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente lo permiten, girarlo en posición decúbito supino cada 24 horas durante unas 4 horas para poder realizar la higiene, revisión de puntos de presión, cura o recambio de vías y realización de pruebas complementarias.
La aspiración de secreciones orotraqueales en estos pacientes se debe realizar con cuidado debido a la inestabilidad respiratoria que presentan, realizando una pre oxigenación al 100% y utilizándose sistemas cerrados de aspiración.⁸

Durante dos días más, se trata al paciente en posición de decúbito prono durante 12 horas cada día y a pesar de mostrar mejoría en la ventilación, todavía no hay resultados óptimos que permitan dar el alta de la unidad de cuidados intensivos, por lo que se decide recurrir a la técnica de ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea).

La ECMO es un sistema de asistencia mecánica circulatoria y respiratoria capaz de proporcionar soporte cardíaco y pulmonar, durante un periodo de días o semanas.

Consigue mantener el intercambio gaseoso sin necesidad de ocasionar daño ventilatorio al sistema respiratorio ya lesionado por la enfermedad subyacente. El sistema está formado por:

Una vía de acceso que extrae sangre del paciente.
Una bomba que empuja la sangre.
Un oxigenador que añade oxígeno a la sangre y elimina CO2.
Una vía de retorno que devuelve la sangre oxigenada al paciente.

Puede ser aplicada mediante un acceso venovenoso (VV) o venoarterial (VA), pero en la mayoría de los casos en los que el objetivo es el soporte de la función pulmonar se prefiere la ECMO VV. El sistema requiere de anticoagulación completa para evitar la coagulación del circuito, lo que constituye una desventaja por el elevado riesgo de complicaciones hemorrágicas.⁹ ¹⁰

El tiempo que un paciente puede estar en tratamiento con ECMO es variable, desde 48 horas hasta 49 días en el caso más largo que se ha observado hasta la fecha, además, un paciente tratado con ECMO requiere de una recuperación muy larga normalmente entre semanas y meses de rehabilitación, por lo tanto, se debe extremar la precaución en caso de pacientes con comorbilidades severas. ¹⁰

Se puede concluir que los resultados con ECMO demuestran que es un medio eficaz de soporte cardiopulmonar cuando el tratamiento convencional fracasa. Las ventajas de este tipo de asistencia pueden resumirse en:

Inicio rápido mediante canulación periférica: se consigue abortar el desarrollo del fracaso multiorgánico que presentan estos pacientes, evitando que progrese a una fase de irreversibilidad.
Es una técnica poco agresiva, por lo que es mejor tolerada en estos pacientes críticos.
Proporciona soporte pulmonar, univentricular o biventricular.
Representa la única posibilidad de tratamiento en pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar.
Es mucho más económico que otros dispositivos de asistencia ventricular.¹¹

Tras otras 48 horas de tratamiento con ECMO finalmente se observa gran mejoría en el paciente que ya está estable hemodinámicamente, hay una disminución de las necesidades de inotrópicos y recuperación de la función cardíaca sistólica en la ecocardiografía, y, además, la oxigenación sanguínea pulmonar no está comprometida, por lo que se procede a desconectar al paciente del sistema ECMO.

Se le mantiene en observación 24 horas más en la unidad de cuidados intensivos y se procede al destete del ventilador satisfactoriamente.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS

Se llevará a cabo un plan de cuidados enfermero realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson que guiará la actuación de enfermería para este paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Etapa de valoración: Se trata de la primera fase de identificación del problema donde se recolectan datos del estado de salud de la persona, la familia y la comunidad de forma sistemática y ordenada.

Primero se obtendrán los datos a través de la observación y exploración física; en la exploración, el paciente está consciente y orientado, bien hidratado, aunque presenta cuadro de disnea de 10 días de evolución también en reposo. La auscultación cardíaca es rítmica y sin soplos y en la pulmonar se auscultan crepitantes en bases izquierda y derecha. La exploración del abdomen y de los miembros inferiores no presenta alteraciones patológicas reseñables.

Tras validar y recoger los datos, se evalúa la situación del paciente según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

- - Respirar: Fumador activo de una media entre 15-20 cigarrillos diarios, sin tratamiento actual. A su ingreso presenta disnea y crepitantes a la auscultación y precisa de altos niveles de FiO2, finalmente necesita de ventilación mecánica tras 24 horas de tratamiento. La radiografía de tórax muestra una condensación de características alveolares con infiltrados bilaterales compatibles con SDRA desarrollado por una neumonía.
  - Alimentación: A su ingreso pesa 85 kg y mide 170 cm, tiene sobrepeso y una vida sedentaria. No se muestran datos de interés respecto a la dieta. Al comenzar la ventilación mecánica, se le administra nutrición enteral por sonda nasogástrica.
  - Eliminación: Ritmo intestinal normal, el paciente no refiere problemas en este respecto. Tras el ingreso en UCI se trata con sonda vesical sin problemas aparentes durante su estancia.
  - Movimiento: Es autónomo en su vida diaria, aunque reconoce no realizar ningún tipo de ejercicio y llevar un estilo de vida bastante sedentario, sólo pasea media hora por las mañanas y cortas distancias porque “se ahoga” cuando lleva un rato caminando.
  - Dormir y descansar: Refiere que muchas veces se despierta con sensación de cansancio y piensa que está relacionado con no respirar bien por las noches. Intenta dormir entre 7-8 horas diarias.
  - Termorregulación: Ingresa con fiebre elevada de 39º, tras los análisis se confirma neumonía y se tratará con antibióticos y antitérmicos por 10 días.
  - Vestirse/desvestirse: Independiente, no se muestran datos de interés.
  - Higiene corporal e integridad de la piel: Aspecto limpio y aseado, intenta ducharse todos los días aunque a veces no lo hace si se encuentra muy fatigado. Tras su ingreso en UCI, se realizan cambios posturales cada 2 horas y se vigila muy de cerca el riesgo de úlceras por presión especialmente cuando se le trata en decúbito prono durante dos días.
  - Evitar peligros: El paciente es independiente y está consciente y orientado al ingreso, colaborador ante el tratamiento, aunque angustiado por la sensación de no respirar bien. Se le administran analgésicos ya que presenta malestar a su llegada.
  - Comunicarse y relacionarse: Vive solo, pero tiene una buena relación con sus parientes cercanos (padres y dos hermanos), hacen muchos planes juntos y se ven todas las semanas.
  - Creencias y valores: No presenta datos de interés.
  - Trabajo y realización: Trabaja en la recepción de un hotel, tiene buena relación con sus compañeros de trabajo. Los fines de semana le gusta ir a ver a sus sobrinos y a veces queda con sus compañeros para ir al cine y dar algún paseo.
  - Participar en actividades recreativas: En su tiempo libre le gusta leer, ver la TV o salir a dar paseos hasta que se cansa, refiere que le gustaría empezar a realizar otro tipo de actividades más físicas para perder peso y no cansarse tanto con el mínimo esfuerzo.
  - Aprendizaje: Muestra interés por saber qué le pasa y está dispuesto a cambiar hábitos de vida para mejorar su estado de salud actual.

Etapa de diagnóstico: Es la base para el plan de cuidados, ya que aquí se identifican los problemas del paciente que requieren de la intervención de la enfermería con el objetivo de resolverlo o disminuirlo. Las funciones de enfermería se dividen en tres dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente según el nivel de actuación y responsabilidad que se requiere.

En este caso, se han identificado los siguientes diagnósticos:

- Problemas interdependientes:
  - - Complicaciones reales como diagnóstico de neumonía y SDRA, tratamiento con oxígeno y fiebre.
    - Complicaciones potenciales como problemas asociados a la VM, atelectasia, retención de secreciones o complicaciones neurológicas tras la sedación.
- Diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA ¹²:
  - - Deterioro de la movilidad física. Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 2: Actividad/ejercicio. Código 00085:

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades r/c intolerancia a la actividad, mala forma física y sedentarismo m/p rango de movimiento limitado y limitación de la amplitud de movimientos.

- - Limpieza ineficaz de las vías aéreas. Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Código 00031:

Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables r/c tabaquismo y exudado alveolar m/p disnea, sonidos respiratorios anormales y fiebre.

- - Deterioro de la ventilación espontánea. Dominio 4: Actividad/reposo. Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares. Código 00033:

Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida r/c fatiga de los músculos respiratorios m/p disnea, disminución de la saturación de oxígeno y agitación creciente.

- - Riesgo de aspiración. Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Código 00039:

Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidas o líquidas r/c nivel reducido de conciencia y sonda gastrointestinal.

- - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Código 00047:

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada r/c medicamentos, factores mecánicos (decúbito prono) y alteración del estado nutricional.

Etapa de planificación: Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planificación de los cuidados. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. Se divide en cuatro etapas:
- Priorización de problemas: Se priorizan los problemas detectados en la fase de diagnóstico, hay que saber identificar cuáles necesitan acción inmediata y cuáles pueden esperar así como reconocer cuáles son responsabilidad directa de enfermería. Las prioridades van cambiando a medida que las respuestas a los problemas y los tratamientos del paciente se modifican.

En este caso, pondremos como prioridad mantener la integridad de la vía aérea vigilando el riesgo por aspiración y cuidados de ventilación mecánica, así como cuidados de la piel para evitar el riesgo de úlceras por presión.

- Planteamiento de objetivos y resultados esperados: Una vez priorizados los problemas a tratar, el profesional de enfermería y el paciente establecen los objetivos para cada diagnóstico de enfermería. En este caso, al tratarse de un paciente de UCI, los objetivos los marcará la enfermera siempre teniendo en cuenta los mejores intereses del paciente.
  - - Riesgo de aspiración: Mantener la integridad de la vía aérea llevando a cabo los cuidados necesarios que requiere un paciente con ventilación mecánica.
    - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea: Seguir los protocolos que permitirán evitar el desarrollo de úlceras por presión (cambios posturales, apósitos donde sea necesario, aplicar cremas…).
    - Deterioro de la movilidad física: Fomentar estilos de vida saludable una vez el paciente sea independiente que le ayuden a mejorar su estado actual de salud.
    - Limpieza ineficaz de las vías aéreas: Informar al paciente de los riesgos que conlleva ser fumador activo y plantear estrategias que le ayuden a conseguir dejarlo.
- Objetivos del paciente o criterios de resultado: Para fijar los objetivos del paciente se utiliza una taxonomía utilizada en la práctica de enfermería conocida como la Clasificación de resultados de enfermería (NOC, Nursing Outcomes Clasification¹³), que describe los resultados esperados en el paciente tras recibir los cuidados enfermeros.

Para el caso clínico, se han identificado los siguientes objetivos y resultados relacionados con los diagnósticos de enfermería:

Estado respiratorio: ventilación (0403). Dominio: Salud fisiológica (II). Clase E: Cardiopulmonar: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones. Indicadores:

040316: Dificultad respiratoria.
040326: Hallazgos en la radiografía de tórax.
040319: Ruidos respiratorios a la auscultación.

Perfusión tisular: pulmonar (0408). Dominio: Salud fisiológica (II). Clase E: Cardiopulmonar: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos pulmonares para perfundir la unidad alveolo capilar. Indicadores:

040821: Saturación de oxígeno.
040814: Función respiratoria.
040808: Ansiedad inexplicada.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Dominio: Salud fisiológica (II). Clase L: Integridad tisular: Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas. Indicadores:

110101: Temperatura de la piel.
110102: Sensibilidad.
110104: Hidratación.

Aceptación: estado de salud (1300). Dominio: Salud psicosocial (III). Clase: Adaptación psicosocial: Reconciliación con cambios significativos en las circunstancias de salud. Indicadores:

130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.
130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
130009 Búsqueda de información.

Control del riesgo: consumo de tabaco (1906). Dominio: Conocimiento y conducta en salud (IV). Clase T: Control del riesgo y seguridad: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud asociadas al consumo de tabaco. Indicadores:

190602: Reconoce las consecuencias personales al consumo de tabaco.
190607: Se compromete con estrategias de control del consumo de tabaco.
190616: Elimina el consumo de tabaco.

Elección de las intervenciones: Van dirigidas a ayudar al paciente a alcanzar el logro de los resultados esperados. La enfermera planifica actuaciones tanto en el tratamiento como en la prevención y restablecimiento de las enfermedades, para ello se utiliza la clasificación NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería¹⁴) que es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermería.

Se han identificado las siguientes intervenciones:

Monitorización respiratoria (3350). Campo 2: Fisiológico/complejo. K: Control respiratorio: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado. Actividades:

3350,09: Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
3350,13: Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
3350,15: Anotar los cambios de SaO_2, SvO₂y CO₂ corriente final y los cambios de los valores de gases en sangre arterial, si procede.
3350,18: Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Vigilancia de la piel (3590). Campo 2: Fisiológico/Complejo. L: Control de la piel/heridas: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Actividades:

3590,05: Observar si hay fuentes de presión y fricción.
3590,11: Vigilar el color de la piel.
3590,12: Comprobar la temperatura de la piel.

Alimentación enteral por sonda (1056). Campo 1: Fisiológico básico. D: Apoyo nutricional: Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal. Actividades:

1056,18: Comprobar la existencia de residuos cada cuatro a seis horas.
1056,13: Irrigar la sonda cada cuatro a seis horas durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente.

Manejo de energía (0180). Campo 1: Fisiológico básico. A: Control de actividad y ejercicio: Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones. Actividades:

0180,01: Determinar las limitaciones físicas del paciente.
0180,03: Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
0180,09: Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
Etapa de ejecución: La fase de ejecución comienza después de haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermería que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados. Se ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente.

El proceso de ejecución consta normalmente de los siguientes pasos:

Nueva valoración del paciente.
Determinar la necesidad de intervención del profesional de enfermería, ya que en algunos casos se requerirá de la colaboración de otros profesionales (fisioterapeutas, médicos, trabajadores sociales…).
Ejecutar las intervenciones de enfermería que deben basarse en conocimientos científicos, investigaciones de enfermería y estándares profesionales de cuidados (práctica basada en la evidencia) siempre que sea posible. El profesional de enfermería debe ser consciente del fundamento lógico racional que subyace en cada intervención, así como de sus posibles efectos secundarios y complicaciones.
Supervisar los cuidados delegados.
Registrar las intervenciones de enfermería. Se completa la fase de ejecución registrando las intervenciones y las respuestas del paciente en las notas de evolución de enfermería las cuales forman parte de la historia permanente sobre el paciente.
Etapa de evaluación: La evaluación es la quinta y última fase del proceso de enfermería. En este contexto, la evaluación es una actividad planificada, continuada y dotada de objetivos, en la cual los pacientes y los profesionales de enfermería determinan la evolución del paciente en relación con la consecución de los objetivos/resultados y
la eficacia del plan de cuidados de enfermería.

Es una fase del proceso importante ya que las conclusiones extraídas de la misma determinan si es preciso suspender, continuar o modificar las intervenciones de enfermería.

Para este caso clínico, se han conseguido alcanzar los objetivos desarrollados al principio ya que:

Se ha identificado el principal factor de riesgo que desarrolla la SDRA, el paciente es ingresado inicialmente por neumonía y se trata este problema con tratamiento antibiótico.
Los cuidados de enfermería aplicados durante la estancia en la unidad de cuidados críticos han sido los esperados, lo cual ha contribuido en una mejora más rápida del paciente (control de ventilación mecánica, conocimiento de los protocolos a aplicar en cada momento, vigilancia de la piel y nutrición correcta).
Por último, también se han identificado los principales factores de riesgo en el estilo de vida del paciente (tabaquismo y sedentarismo), y se seguirá de cerca para intentar mejorar la calidad de vida una vez se le dé el alta en el hospital.

Evolución y seguimiento

Como conclusión, durante el ingreso en la unidad de cuidados críticos se han abordado los principales problemas del paciente, en este caso ingresó por neumonía y desarrollo de SDRA con los diferentes tratamientos ya mencionados:

- Tratamiento antibiótico y con corticoides para abordar la neumonía y SDRA.
- Ventilación mecánica para corregir los problemas de oxigenación.
- Tratamiento utilizando la técnica de decúbito prono y más adelante ECMO, que consiguen corregir la SDRA.
- En todo momento se han aplicado los cuidados de enfermería requeridos que han asegurado una pronta recuperación y han evitado la aparición de otras posibles comorbilidades durante la estancia en la unidad.

Gracias a estas técnicas utilizadas y la colaboración de los diferentes profesionales, se consigue dar de alta al paciente a los 10 días de su ingreso con el consiguiente traslado a la planta de respiratorio del hospital.

El proceso de transición óptimo desde la UCI a la planta es clave para evitar la aparición de la ansiedad en el paciente y su familia, el aumento de los reingresos en UCI y comprometer la seguridad del paciente. Durante esta transición se produce un cambio en el nivel de cuidado prestado por parte de los profesionales de enfermería y, en este sentido, tanto los pacientes que están en estado crítico como sus familiares experimentan distintas vivencias desde que ingresan en el hospital hasta que se van de alta. Este proceso requiere tiempo y, por lo general, estas transiciones ocurren rápidamente sin dar tiempo a una óptima preparación y adaptación por parte de las personas implicadas.

Generalmente, los pacientes experimentan síntomas físicos como:

Movilidad limitada.
Dolor.
Pérdida de apetito y dificultad para dormir, tragar y comer.
Pérdida de memoria en ocasiones como mecanismo de defensa del paciente para hacer frente a lo que estaba pasando.

También aparecen síntomas psicológicos: niveles elevados de ansiedad, trastornos del sueño, pesadillas, alucinaciones, amnesia, síntomas de depresión y estrés postraumático.

Es responsabilidad de todo el equipo médico ayudar durante este proceso, sobre todo en los primeros días, tanto al paciente como a los familiares para que se sientan apoyados y resolver cualquier tipo de dudas que se les planteen.

En el caso de enfermería, una buena comunicación entre las enfermeras de UCI y de la planta es clave para reconocer los principales problemas que se plantean para el paciente y familiares una vez ingresen en planta. Para este caso se han identificado los siguientes:

El paciente es fumador activo lo cual ha supuesto el desarrollo de neumonía, todavía es muy dependiente del tabaco por lo que habrá que desarrollar estrategias que le ayuden a conseguir dejarlo una vez se le dé de alta.
Presenta sobrepeso debido a una vida bastante sedentaria, hay que promover el ejercicio y alimentación saludable que también ayudarán a animarlo a dejar de fumar y a tener una calidad de vida mucho mejor que la que tenía antes.
Tiene una buena relación con sus familiares, a los cuales también es muy importante implicar en este proceso ya que suponen un gran apoyo para el paciente.
Muestra interés por lo que le ha pasado aunque todavía presenta ansiedad, la cual es necesario abordar. Es importante escuchar sus preocupaciones y resolver todas las dudas que pueda tener con respecto a su cambio en el estilo de vida a partir de ahora.

Además, una vez el paciente ingresa en la planta se realiza un seguimiento por parte de los profesionales de la UCI para garantizar que está llevando una correcta evolución y se pueden identificar posibles factores de riesgo que podrían conllevar un reingreso en la UCI. De esto también se le informa, ya que así se le ofrece un punto de apoyo y no se siente “abandonado” en la planta, además de ofrecer también apoyo extra al personal de la planta que a veces necesita consejo sobre los tratamientos a seguir.

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ANEXOS

Tabla 1: En la siguiente tabla quedan recogidas todas las intervenciones llevadas a cabo en este caso clínico en la unidad de cuidados críticos:

Problemas detectados	Intervenciones
Valoración del sistema respiratorio	Se procede a la intubación del paciente para someterlo a ventilación mecánica. Los cuidados aportados por el personal de enfermería serán los siguientes: Monitorización avanzada: comprensión de los parámetros del ventilador, control de alarmas, prevenir y detectar posibles complicaciones, tener siempre a mano el balón de reanimación conectado al oxígeno para ventilar manualmente ante cualquier problema o duda. Comprobar el correcto funcionamiento del monitor, los sistemas de aspiración y humidificador del aire. Manejo de la vía aérea: Conocer el protocolo en caso de desintubación accidental, aspiración periódica de secreciones traqueo bronquiales.
Valoración neurológica	Manejo del paciente sometido a sedación: realizar control neurológico en cada turno (escala de Glasgow), anotar cualquier cambio que se observe y, dado el caso, informar al doctor correspondiente; comprender el efecto de los medicamentos, riesgos y efectos adversos. En cada turno se reduce el nivel de sedación para valorar el estado neurológico del paciente.
Valoración de la piel	Protección de piel y mucosas: realizar cambios posturales cada 2-3 horas y vigilar los puntos de presión para evitar formación de úlceras, mantener un ambiente de confort térmico, aplicación de cremas y/o apósitos si precisara, cambiar el tubo endotraqueal de lado regularmente para evitar úlceras, realizar lavados bucales con solución antiséptica en cada turno para disminuir la flora microbiana.
Valoración nutricional y metabólica	Mantener la sonda nasogástrica permeable y comprobar su situación en cada turno. Parar la alimentación enteral siempre que se vaya a hacer algún procedimiento (cambio postural, radiografía…).