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Tratamiento de inducción miofascial en paciente con mastectomía bilateral y posterior reconstrucción. A propósito de un caso.

27 septiembre 2021

AUTORES

  1. Araceli Jubero Puntos. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Alberto Maldonado Lario. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Mª Mar Sancho García. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Elsa Mallor López. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
  5. Clara Souto Ayerbe. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada Universitaria en Enfermería.
  6. Nausica Vera Blasco. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El cáncer de mama es uno de los tumores más frecuentes a nivel mundial.

La inducción miofascial es un método de evaluación y tratamiento donde se utilizan movimientos tridimensionales y presiones sostenidas en todo el sistema fascial para poder ayudar a eliminar sus restricciones.

Este tipo de técnicas influyen en la versatilidad del razonamiento clínico, concepto que nos lleva a la globalidad.

Para abordar el tratamiento de las secuelas en mastectomía bilateral con técnicas de inducción miofascial presentaremos un caso clínico de una paciente de 45 años diagnosticada de cáncer de mamá izquierdo; que por su agresividad, el equipo oncológico decidió realizar una mastectomía radical bilateral, junto con biopsia de ganglios linfáticos de seno izquierdo. Tras un año, se decide la reconstrucción de pechos con parte del músculo dorsal ancho.

El tratamiento lo iniciamos 6 meses después de la reconstrucción mamaria.

La paciente presenta una limitación de la movilidad y restricción de los tejidos de toda la región de hombro y cuello, acentuada en su lado izquierdo.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, fascia, liberación fascial, tratamiento, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Breast cancer is one of the most common tumors worldwide.

Myofascial induction is a method of evaluation and treatment where three-dimensional movements and sustained pressures are used throughout the fascial system to help eliminate its restrictions.

These types of techniques influence the versatility of clinical reasoning, a concept that brings us global.

To address the treatment of sequelae in bilateral mastectomy with myofascial induction techniques, we will present a clinical case of a 45-year-old patient diagnosed with cancer of the left breast; Because of her aggressiveness, the oncology team decided to perform a bilateral radical mastectomy, along with a biopsy of lymph nodes from the left breast. After one year, it was decided to reconstruct the breasts with part of the latissimus dorsi muscle.

The treatment was started 6 months after breast reconstruction.

The patient presents a limitation of mobility and restriction of the tissues of the entire shoulder and neck region, accentuated on her left side.

 

KEY WORDS

Breast cancer, fascia, myofascial release, therapeutics, physical therapy.

 

INTRODUCCIÓN

Actualmente el cáncer de mama es el más frecuente en el mundo. Para su tratamiento, aunque existen tipos de tratamiento no invasivos, el procedimiento más habitual es la cirugía, que puede generar secuelas afectando a la funcionalidad y calidad de vida de las pacientes.

La inducción miofascial ha presentado evidencia en el aumento de movimiento o disminución del dolor en distintas patologías. Y en la actualidad, la evidencia sobre su efectividad en las secuelas tras una cirugía de cáncer de mama está en aumento. 1

 

MASTECTOMÍA BILATERAL Y RECONSTRUCCIÓN MAMARIA:

La palabra mastectomía proviene del griego “mastos” que significa mama y “ektomée”, que significa extirpación. Es la resección de una o ambas mamas, ésta puede ser de forma parcial o completa.

La reconstrucción mamaria, es un procedimiento quirúrgico que devuelve la forma de los senos después de una mastectomía, y cuyo principal objetivo será mejorar la calidad de vida de las pacientes, sin obstaculizar su tratamiento, mediante el aumento de su autoestima. 2,3

La cirugía de cáncer de mama también puede causar adherencias de cicatrices y tejido fibroso. Estas cicatrices quirúrgicas tienen un impacto en la calidad de vida de las pacientes, y la mayoría de estas mujeres se sienten afectadas negativamente.3,4

 

DEFINICIONES:

FASCIA: “aponeurosis o expansión aponeurótica”.

APONEUROSIS: “membrana fibrosa blanca, luciente y resistente, que sirve de envoltura a los músculos o para unir éstos con las partes que se mueven”.5

TEJIDO CONECTIVO: “es el tejido de sostén derivado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas (colágeno) y elásticas (elastina), y matriz extracelular (elemento actualmente de gran importancia ya que en él se realizan gran cantidad de intercambios intracelulares e intercelulares)”. 5,6

Según estas definiciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo, el tejido más extenso de nuestro organismo.

El sistema fascial forma una red ininterrumpida, que controla todos los componentes de nuestro cuerpo. Este sistema debería encontrarse en un equilibrio funcional para garantizar al cuerpo el desarrollo óptimo en sus tareas. 6

 

INDUCCIÓN MIOFASCIAL: es un concepto terapéutico, que forma parte de la terapia manual, guiado a recuperar funcionalmente el sistema fascial. Es un proceso simultáneo de evaluación y tratamiento, en el que, a través de una aplicación de contacto manual, transmitiendo una ligera fuerza de compresión y/o tracción, facilita la recuperación de la calidad de este sistema. Dicho proceso pretende realizar una remodelación de la calidad del tejido conectivo para facilitar y optimizar una transmisión de información en el sistema fascial. Es un proceso controlado por el sistema nervioso central, donde el terapeuta actúa como facilitador.

Tiene función estabilizadora, limitante de movimientos y también tiene importancia como transmisor de fuerza, en la regulación de la postura y el movimiento humano. Generalmente, se cree que la fascia tiene una función pasiva, que transmite la tensión mecánica generada por la actividad muscular o las fuerzas externas. Pero ahora se sabe, gracias al descubrimiento de células contráctiles en la fascia, que ésta, de forma activa puede contraerse similarmente al músculo liso, por lo que influiría en la dinámica musculoesquelética.

 

DISFUNCIÓN MIOFASCIAL: Es la anomalía de una correcta respuesta estabilizadora a nivel de nuestra matriz extracelular. Gracias a esta disfunción, se puede producir una sobrecarga en todos los segmentos del sistema fascial, alterando así, el funcionamiento corporal.

Sería el estado previo a la enfermedad, en el que se altera el movimiento, la estabilidad, la coordinación y el equilibrio corporal. 6,7

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología del sistema fascial es la retracción, esto genera una alteración funcional de dicho tejido, lo que nos lleva a restricción de movimiento en este caso a nivel de región de hombro y cuello, acentuada en su lado izquierdo. Ligera protrusión de la cabeza, y a nivel de hombro restricciones en los movimientos de abducción, flexión y rotaciones.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 45 años con cáncer de mamá en seno izquierdo. Cáncer de tipo hormonal, muy agresivo, por lo que el equipo oncológico decide realizar una mastectomía radical bilateral (como medida de profilaxis, ya que una paciente con antecedentes de cáncer de mama tiene mayor riesgo de presentar cáncer en la mama opuesta)2, además de una biopsia de ganglios linfáticos de seno izquierdo. En este caso, el cirujano solo extirpa el ganglio o los ganglios de debajo del brazo, donde con probabilidad alta, el cáncer se propagó primero. Extirpar tan solo uno o varios ganglios linfáticos disminuye el riesgo de efectos secundarios, como el linfedema.

Tras un año, se decide la reconstrucción de pechos con parte del músculo dorsal ancho. 2,3

La paciente presenta una limitación de la movilidad y restricción de los tejidos de toda la región de hombro y cuello, acentuada en su lado izquierdo, con adherencias a nivel de las cicatrices de axila y seno izquierdos. El tratamiento no pudo realizarse antes ya que hay que tener en cuenta las posibles banderas rojas. En el caso de la inducción miofascial, una contraindicación absoluta son los tumores malignos, y una contracción relativa para pacientes sometidas a cirugía plástica es que se debería esperar hasta 6 semanas tras la intervención.

Por todo ello, el tratamiento se inició un año y medio después de la mastectomía, y a los 6 meses de la reconstrucción mamaria, una vez que la paciente fue dada de alta por su oncólogo.6,7

 

EXAMEN CLÍNICO:

En primer lugar, se detalló en la historia clínica toda la recogida de datos procedentes de la anamnesis, en la cual se tuvieron en cuenta todos los signos y síntomas que presentaba la paciente tras sus patologías y cirugías.

Después, se llevó a cabo la exploración física, realizando una serie de test específicos. Es frecuente, que en la mayoría de casos se perciban ligeras o severas restricciones de fuerza y movilidad. Dichos tests fueron:

  • Test para valoración del músculo Pectoral mayor: Paciente en decúbito supino, con hombro a 90° de abducción y extensión de codo. Se resistirá la aducción horizontal, con un contacto en el antebrazo.
  • Prueba para valoración del músculo Pectoral menor: el paciente en decúbito supino y se resistirá la protrusión de su hombro con un apoyo manual en su superficie anterior.
  • Prueba de retracción de los músculos Pectorales: el paciente puede colocarse en sedestación o en bipedestación contra la pared y con los brazos contra ella; eliminar la lordosis lumbar y evaluar fibras medias-superiores e inferiores con rotación externa.
  • Test para valoración del músculo Deltoides: para evaluar cada porción del deltoides, se le pide al paciente llevar el hombro hacia adelante, en abducción o en extensión mientras que el examinador hace resistencia.
  • Prueba de Gerber (o Prueba de despegue – Lift off Test) para valoración de músculo Subescapular: Con el hombro en completa rotación interna y la mano en la espalda, se le pide al paciente que separe la mano de la espalda y la mantenga separada por algunos segundos.
  • Maniobra de Jobe para valoración del músculo Supraespinoso: Paciente con el codo en extensión y abducción de 90°, en flexión horizontal de 30° y en rotación interna. Durante la abducción y flexión horizontal, el fisioterapeuta efectuará una presión sobre dicho brazo hacia abajo.
  • Test de Patte (Patte sign) para valoración del músculo Infraespinoso: Paciente en posición anatómica con articulación del codo a 90°. Se pide al paciente que realice rotación externa del antebrazo mientras el fisioterapeuta aplica una resistencia desde la muñeca del paciente.
  • Valoración del músculo Redondo menor: El paciente está en bipedestación de espaldas al fisioterapeuta, que valorará la posición de las manos, fijándose si éstas están en posición anatómica o en cambio, están en rotación interna.
  • Prueba de rascado de Apley: evalúa la amplitud de movimiento del hombro haciendo que el paciente intente tocar la escápula opuesta con la punta de los dedos, estudia la abducción y la rotación externa.
  • Test Body Lifting para valoración del músculo Dorsal Ancho: El paciente estará en sedestación en la camilla, y con las manos apoyadas en la misma y se le pedirá que empuje hacia abajo con las manos para intentar separar las nalgas de la camilla.9,10,11

 

SECUENCIA DEL TRATAMIENTO:

Se debe empezar siempre por técnicas directas y después seguir con las indirectas.

Se recomienda también la aplicación de técnicas de inducción miofascial antes de otro tipo de técnicas como serían las movilizaciones articulares, los estiramientos, la reeducación neuromuscular y la corrección postural.

También habría que tener en cuenta la frecuencia del tratamiento. En las técnicas superficiales no hay límite, pero sí en las técnicas profundas. Estas se realizan un máximo de 3 técnicas en cada sesión, y deben distanciarse, 48-72h entre sesiones.6,7

En cada sesión se realizará una combinación de varias técnicas, dependiendo de cómo vayan evolucionando los síntomas de la paciente durante el período de tratamiento.

 

TÉCNICAS DE INDUCCIÓN MIOFASCIAL EMPLEADAS:

  • TÉCNICAS SUPERFICIALES (deslizamientos o técnicas directas): para eliminar la restricción de los componentes superficiales y/o las restricciones locales y prevenir la formación de adherencias. El movimiento de deslizamiento se efectúa en la dirección de la restricción. Se empieza con el deslizamiento en forma de “J”, que se realizará, como máximo, durante 3 series de 7 repeticiones de esa “J”. Esta técnica, nos ayuda a aumentar la movilidad de la piel. A continuación, se realizará el deslizamiento transverso, 3 series de 15 movimientos de las articulaciones metacarpofalángicas. Se aplicará solo en restricciones muy específicas de reducida superficie (tendones, ligamentos, o partes específicas de músculos). Este micromovimiento que se produce en los entrecruzamientos de colágeno, cambia su disposición estacionaria. Y por último, se realizará un deslizamiento longitudinal realizando la presión con dedos, nudillos, antebrazos y codos, para abrir la fascia superficial en esa dirección y así, estimular la orientación longitudinal de las fibras musculares, incrementando también, la amplitud de movimiento y previniendo la formación de adherencias en los procesos agudos.
  • TÉCNICAS PROFUNDAS (técnicas sostenidas o indirectas): para la liberación de los componentes colagenosos (remodelación de la matriz extracelular), aumentar elasticidad y fuerza de relajación de los tejidos y estimulación de los mecanorreceptores intersticiales. Respuesta del SNC.

 

TÉCNICAS:

El tiempo de tratamiento, normalmente es de 3 a 6 minutos de duración, con la liberación de 3 a 6 barreras en cada aplicación de las técnicas profundas.

  • PLANO TRANSVERSO A NIVEL CLAVICULAR: para liberar las estructuras transversas de la fascia cervico-dorsal. El paciente estará en decúbito supino y el fisioterapeuta colocará su mano no dominante en la región interescapular alta y su mano dominante entre el extremo superior del esternón y las clavículas del paciente. Como en toda técnica de plano transverso, se empezará aplicando una suave presión vertical con la mano dominante. Al finalizar la técnica, se separará la mano dominante lentamente, y un minuto después se retirará la otra mano.
  • PLANO TRANSVERSO DIAFRAGMÁTICO: para ayudar a mejorar la postura cifótica, hombros y cabeza protruidos. La técnica es semejante a la anterior pero la mano dominante del fisioterapeuta se colocará sobre apéndice xifoides, y la mano no dominante en la región dorsolumbar.
  • INDUCCIÓN SUBOCCIPITAL (INDUCCIÓN DEL PUENTE MIODURAL): para su mejor funcionamiento, los músculos de esta región del cuerpo deberían funcionar en un idóneo equilibrio mecánico regulado por una adecuada tensión miofascial. El paciente volverá a colocarse en decúbito supino, y el fisioterapeuta colocará sus manos debajo de la cabeza del paciente, y sus dedos buscarán el espacio entre los cóndilos y las apófisis espinosas del axis. Seguidamente, elevará progresivamente el cráneo flexionando sus articulaciones metacarpofalángicas a 90°, realizando una presión mantenida y constante de al menos, 4 minutos, hasta que note una liberación miofascial. Antes de poder realizar esta técnica se debería realizar La Prueba de la Arteria Vertebral – Test de Klein: el paciente se colocará en decúbito supino y con su cabeza fuera de la camilla y los ojos abiertos. El fisioterapeuta mantendrá entre sus manos, dicha cabeza, para así, poder realizar el movimiento de extensión, flexión lateral y rotación, de forma bilateral. La maniobra durará un mínimo de 10 segundos y un máximo de 30. Resultado del test: negativo.
  • INDUCCIÓN DE LA PARED TORÁCICA ANTERIOR: esta suele ser una técnica preparatoria y suele ser recomendable en pacientes con severas restricciones a nivel de la región torácica. Paciente en decúbito supino y el fisioterapeuta se situará en la cabecera de la camilla, colocará su mano dominante en la región esternal y la no dominante sobre la frente de manera transversal. El tiempo recomendado para esta técnica serían entre 12-20 minutos, donde el fisioterapeuta mantendrá una suave presión a nivel de la frente y realizará una presión tridimensional sobre el esternón llevando así, a la fascia torácica en la puesta en tensión. Se deben realizar tres liberaciones consecutivas.
  • INDUCCIÓN MIOFASCIAL DE LOS MÚSCULOS PECTORAL MAYOR Y MENOR: esta es una técnica que se realiza de forma bilateral para equilibrar. Y siempre se iniciará el trabajo en el músculo más retraído. Se empezará realizando una técnica global profunda del pectoral mayor para así liberar la zona y acceder luego más fácilmente a la región del pectoral menor. El paciente estará en decúbito supino, y el fisioterapeuta elevará el brazo del paciente a unos 160°, y con la otra mano se colocará debajo de la apófisis xifoides del esternón. A continuación, realizará una leve tracción en el brazo y una presión oblicua y caudal sobre el esternón. Tras poner al tejido en tensión, se debe seguir la dirección de la liberación de la fascia. Es una técnica larga y deberá durar un mínimo de 5 minutos. Después el fisioterapeuta realizará un amasamiento a nivel de los tres fascículos del pectoral mayor. Seguidamente, realizará pinza en dicha zona introduciendo el pulgar dentro de la zona axilar y realizando presión hacia los otros dedos para ir separando los planos, conjuntamente con un movimiento de arrastre. Se realizarán de 7-15 repeticiones en los tres fascículos musculares. Posteriormente, se colocará el brazo del paciente a unos 120° de abducción (puesta en tensión), y con la mano caudal, el fisioterapeuta introducirá su pulgar (o el resto de dedos) en el espacio entre pectoral mayor y las costillas, en dirección hacia apófisis coracoides. Y durante la liberación, al detectar la restricción en el pectoral menor, se profundizará la penetración con la mano, deslizándose sobre las costillas.
  • INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR: El paciente se colocará en decúbito supino, elevando su brazo a unos 90°-160° (según grado de restricción de movimiento). Existen tres fases para su realización: en la fase aguda, donde hay mucho dolor, el fisioterapeuta con su mano craneal sujetará el brazo del paciente realizando una suave tracción y posteriormente, colocará su mano caudal sobre el borde externo de la escápula junto a la articulación glenohumeral, y realizará una leve tracción con ambas manos en direcciones opuestas, siguiendo posteriormente la dirección de la liberación.
    En la fase subaguda, el dolor habrá disminuido, y el fisioterapeuta colocará su mano caudal en el espacio entre la cara interna de la escápula y el tórax, realizando posteriormente la técnica como en fase aguda. En la fase crónica, el fisioterapeuta colocará su mano caudal en posición prona y lentamente introducirá sus dedos en el espacio entre la cara interna de la escápula y el tórax, y continuará como en las fases descritas anteriormente. En las tres fases de la técnica se aplica una presión mantenida durante unos 90 segundos y 5 minutos, siguiendo las etapas de liberación.
  • INDUCCIÓN MIOFASCIAL DEL MÚSCULO DORSAL ANCHO: paciente en decúbito supino, y el fisioterapeuta con su mano craneal sostendrá su antebrazo, introducirá su mano caudal en el espacio axilar posterior, para hacer contacto con el tendón del músculo a tratar. Posteriormente, realizará una leve tracción y rotación interna con el brazo, al mismo tiempo que mantendrá la presión sobre el dorsal ancho. Las dos maniobras deben realizarse de forma simétrica, y se mantendrá dicha posición entre 90-120 segundos.
  • INDUCCIÓN DE LA FASCIA DEL PLIEGUE AXILAR POSTERIOR: Los músculos redondo menor y mayor, y dorsal ancho, son lo que forman el pliegue axilar posterior. El paciente en decúbito supino, el fisioterapeuta con una mano realizará una ligera elevación sostenida del hombro y de la escápula, y con la otra mano, la introducirá debajo de la escápula manteniendo esa posición durante un mínimo de 90-120 segundos, penetrando lentamente con su mano en dirección de la liberación.
  • INDUCCIÓN TELESCÓPICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: Es una técnica que trabaja la globalidad de todo el sistema articular. El paciente se colocará en supino, con su brazo extendido a lo largo del tronco, el codo permanecerá siempre en extensión. El fisioterapeuta sostendrá con sus manos la extremidad a tratar y lentamente iniciará una suave tracción a lo largo del eje del cuerpo del paciente, extendiendo sus codos y suspendiendo el peso de su cuerpo sobre la extremidad tratada, es el que realizará la tracción lentamente. Esta es la única forma de aplicación que permite al fisioterapeuta percibir y facilitar de forma correcta el proceso de liberación telescópica longitudinal. Deberá esperar tres liberaciones telescópicas consecutivas, y tras esto, el fisioterapeuta deberá estar muy atento a cualquier intención de movimiento del brazo, por ejemplo, abducción, rotaciones y flexión de la extremidad, como consecuencia de los ajustes en los niveles articulares consecutivos, que avanzará en dirección a la abducción. El objetivo final es realizar todo el movimiento de circunducción del brazo, completar el arco de movimiento de 360°, en la medida en que el tejido periarticular lo permita. La técnica finalizará al regresar al punto de partida, colocando el brazo en posición neutra.6

 

RESULTADOS

Se realizó una secuencia de tratamiento de 2 meses. Durante las primeras 3 semanas, se realizó una sesión de terapia cada 72 horas y después, estas se fueron espaciando progresivamente, realizándose una a la semana e incluso una cada 2 semanas.

En las primeras sesiones, la paciente experimentó una mejoría considerable a nivel de flexibilidad de los tejidos y movilidad corporal, que poco a poco fue disminuyendo. Aunque siempre había mejoría tras las sesiones, esta no era tan patente como en las iniciales. Con una sesión, la paciente consiguió colocarse el cinturón de seguridad en su automóvil con su brazo izquierdo (anteriormente para no sentir dolor y restricción en su brazo, esta maniobra la realizaba con el brazo derecho).

Hay que tener en cuenta también, que cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la cirugía hasta el inicio del tratamiento, mayores van a ser las restricciones del tejido y las adherencias en las cicatrices. Por ello, es recomendable un tratamiento precoz.

 

CONCLUSIONES

La inducción miofascial produce beneficios a nivel de la funcionalidad de las extremidades superiores, un aumento de la resistencia muscular y fatiga, lo que conlleva una mejoría significativa de los síntomas relacionados con una mastectomía y su uso como terapia preventiva.8

Las técnicas miofasciales mejoran la movilidad, el dolor y la funcionalidad relacionada de las adherencias que pueden aparecer a causa de las cicatrices tras la cirugía de mama.

Se ha visto que es efectiva para el tratamiento de los síntomas y signos en estos pacientes, ya que es una técnica de tratamiento individualizado. Se ha demostrado que es eficaz y que, además, contribuye a concienciarnos de que el cuerpo (organismo) es un elemento global y un sistema único.

Este tipo de tratamiento busca restituir la coordinación, tensión y dinámica de movimiento del sistema fascial y así, proporcionar a los pacientes la ayuda para recuperar su calidad de vida.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Córdoba Peláez M.M. Eficacia de técnicas miofasciales en supervivientes de cáncer de mama: revisión sistemática. 2020-06, http://hdl.handle.net/10835/9800
  2. Del Val Gil JM, López Bañeres MF, Rebollo López FJ, Utrillas Martínez AC, Minguillón Serrano A. Cáncer de mama y mastectomía. Estado actual. Cirugía española. Revista Elsevier. 2001. Vol. 69. Núm. 1. Páginas 56-65.
  3. Sierra García, A., Piñero Madrona, A., Illana Moreno, J., et al. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos: Cirugía de la Mama. Ediciones Arán. 2006. ISBN: 84-95913-97-6.
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  11. Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Barcelona. Ed. Masson, S.A. 1997. ISBN: 84-458-0454-5.