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Tratamiento de imaginería motora gradual para el síndrome del dolor regional complejo o sudeck.

3 septiembre 2020

AUTORES

  1. Laura Viscasillas Salas. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid.
  2. Nuria Tabuenca Prat. Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster Oficial en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.

 

RESUMEN

El síndrome doloroso regional complejo es una enfermedad crónica y compleja cuyo diagnóstico precoz es esencial para una evolución favorable así como para evitar complicaciones. Esta enfermedad pasa habitualmente desapercibida, realizándose su diagnóstico principalmente por la exploración clínica del paciente y siendo por tanto de fácil identificación si conocemos sus síntomas y formas de presentación.

Éste síndrome constituye un trastorno neurológico en el que, tras un evento nocivo previo, se produce una alteración del esquema corporal responsable de la aparición de un dolor ardiente, intenso e incapacitante. Es un dolor regional continuo que parece ser desproporcionado en el tiempo o grado al curso habitual de cualquier trauma u otra lesión conocida. Su tratamiento constituye un gran reto para la ciencia, asentándose actualmente en la fisioterapia las mayores expectativas de futuro para la rehabilitación.

 

PALABRAS CLAVE

Sudeck, algodistrofia, dolor, hiperestesia, fisioterapia, tratamiento.

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome doloroso regional complejo (SDRC) es clásicamente conocido como distrofia simpático refleja (DSR) o Síndrome de Sudeck. Esta enfermedad es explicada por primera vez por Paget en 1862 y Wolf en 1877, siendo Mitchel en 1864 el primero en utilizar el término de causalgia1. Más tarde en 1900 Sudeck describió la “atrofia ósea aguda inflamatoria o atrofia de Sudeck”. Observó que en este tipo de casos se desarrollaban procesos inflamatorios asociados en zonas alejadas de las inicialmente afectadas y con predominancia distal en miembros superiores e inferiores. La Asociación Internacional para el estudio del dolor determinó en 1993 adoptar la denominación de SDRC y a partir de 1994 lo clasifica en dos tipos, según la existencia o no de lesión nerviosa.

El SDRC constituye un proceso patológico que genera alteraciones en el sistema músculo-esquelético, nervioso, tisular y vascular de manera variable. Éste síndrome engloba afecciones que cursan con un mecanismo fisiopatológico común y características técnicas similares.

 

EPIDEMIOLOGÍA

El SDRC es una de las entidades dolorosas más complicadas de analizar y su epidemiología es, hasta el momento, poco conocida por la diversidad de su presentación clínica2. En Europa hay una incidencia aproximada de 26,2/100.000 habitantes/año. Algunos estudios sugieren que hay una mayor incidencia en la raza caucásica y en los japoneses. Entre los 50 y los 70 años hay un aumento de la incidencia del SDRC, siendo más infrecuente en niños. En cuanto a la influencia del sexo la relación entre hombres y mujeres es de 4 a 1 respectivamente, considerando el sexo femenino como un factor de riesgo; la vida postmenopaúsica constituye un factor etiológico hormonal importante.

 

ETIOLOGÍA

Los pacientes que tienen este síndrome suelen haber tenido algún antecedente traumático; entre un 40-46% de los pacientes han experimentado una cirugía o fractura y el 10% un proceso traumático menor. Sin embargo, no se conocen ni la incidencia ni la prevalencia del SDRC tras la cirugía de mano. Los porcentajes de aparición del síndrome son del 22 al 39% después de una fractura del radio distal, del 4,5 al 40% tras una fascietomía por contractura de Dupuytren y del 2 al 5% después de la cirugía del túnel carpiano3.

Un factor de riesgo importante que podemos encontrar es la inmovilización, así en algunos estudios se ha comprobado que colocando una inmovilización a personas sanas se han producido anomalías similares al SDRC. Se han descrito otra serie de factores desencadenantes a parte de los traumáticos como infartos de miocardio o accidente cerebrovascular y casos de diatrogénia farmacológica.

Se han registrado diversos factores de riesgo como son el tabaquismo, la predisposición genética o la diabetes, y factores predisponentes de tipo psicológico: depresión, ansiedad, trastornos emocionales, estados de irritabilidad, etc.

 

SÍNTOMAS Y CLASIFICACIÓN

El SDRC se caracteriza habitualmente por un conjunto de signos y síntomas que influyen a nivel sensorial, autonómico y motor, aunque puede variar entre diferentes individuos y en un mismo paciente en función de la etapa evolutiva de la patología. Los hallazgos presentan un predominio distal, estos síntomas no siguen un dermatoma o territorio de un nervio.

El SDRC se clasifica en dos tipo: el tipo I, que ocurre sin lesión de nervios periféricos y el tipo II, cuando hay lesión del nervio. En ambos encontramos aparición de edema, aumento de la actividad sudomotora en la región dolorosa, alodinia/hiperalgesia y cambios en el flujo sanguíneo4.

Según Porro J. et al., Ratti C. et al. y Márquez E. et al., el SDRC lo podemos dividir en tres etapas según la evolución y duración de los síntomas. Esta estratificación nos puede ayudar además en el diagnóstico y posterior tratamiento.

  • Etapa I (aguda): puede durar hasta tres meses y se asocia con dolor de tipo quemazón y penetrante, rigidez articular, edema, fenómenos vasomotores en el área afectada y piel brillante con cambios de coloración de la extremidad afectada.
  • Etapa II (distrófica): puede durar de tres a doce meses y suele aparecer cianosis en región distal, hiperhidrosis, edema profundo duro y atrofia muscular y ósea. Los cambios tróficos pueden ir empeorando hasta llegar al estadio III.
  • Etapa III (atrófica): ocurre después de un año, el dolor puede disminuir, pero se producen alteraciones significativas en las características de los tejidos blandos, hay gran rigidez articular, atrofia muscular, cutánea y ósea.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta lesión se basa en la historia clínica, en la sintomatología del paciente y la exploración física de la parte corporal afectada. No existe una prueba específica para el diagnóstico de la lesión. Un diagnóstico temprano es imprescindible para evitar complicaciones y que se cronifique esta patología. Para ello existen una serie de criterios como los de la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), denominados criterios Budapest que describimos a continuación:

  1. Dolor continuo, desproporcionado para el evento que pudo provocarlo.
  2. Síntomas (debe cumplir al menos un síntoma de cada categoría):
  • Sensorial: alodinia y/o hiperestesia.
  • Vasomotor: asimetrías de la temperatura cutánea y/o asimetrías del color de la piel y/o cambios de color cutáneo.
  • Sudomotor: edema y/o cambios de sudoración y/o sudoración asimétrica.
  • Motor: disminución del rango de movilidad y/o disfunción motora (temblor, distonía, debilidad) y/o cambios tróficos (en la piel, el vello, las uñas).

3. Signos (debe cumplir al menos un signo de dos o más categorías):

    • Sensorial: evidencia de hiperalgesia (a la punción) y/o alodinia (al tacto, térmica, a la presión profunda, al movimiento articular).
    • Vasomotor: evidencia de asimetría de la temperatura cutánea > 1º C y/o asimetría del color cutáneo y/o cambios de color cutáneo.
    • Sudomotor: evidencia de edema y/o cambios de sudoración y/o sudoración asimétrica.
    • Motor: evidencia de disminución de rango de movilidad y/o disfunción motora (temblor, distonía y debilidad) y/o cambios tróficos (en la piel, vello, uñas).

4. Descartar otras patologías que pueden explicar los síntomas y signos previos5.

Determinadas pruebas radiológicas pueden proporcionar información interesante en el diagnóstico, especialmente la radiografía convencional, la gammagrafía ósea y la resonancia magnética funcional. Otras exploraciones complementarias utilizadas son la escintigrafía, la termografía, la pletismografía y la fluximetría cutánea con Doppler Láser.

Hay que tener en cuenta un diagnóstico diferencial del SDRC con algunas afecciones como artritis infecciosa, artritis reumática, artropatía inflamatoria, trombosis venosa y la arteriopatía periférica. En fases avanzadas se debe evitar confundirla con la enfermedad de Dupuytren, la esclerodermia y la fascitis plantar.

 

TRATAMIENTO

Las directrices actuales recomiendan un abordaje multidisciplinario como método para mitigar el dolor y lograr una buena recuperación anatomofuncional. Para ello, el tratamiento se estructura en base a cuatro niveles:

  1. Tratamiento farmacológico:

Comúnmente se administran AINES como primera línea de tratamiento, aunque a menudo resultan ineficaces. Los corticosteroides tienen efectos beneficiosos en las fases más agudas del síndrome. También se suele administrar antiarríticos, calcitonina, antidepresivos y opiáceos, para el alivio de los síntomas y el control de la patología. En estudios recientes se ha comprobado una alta eficacia de los bifosfonatos, no solo respecto a una mejora del metabolismo óseo sino también por sus efectos analgésicos. La ketamina y las infiltraciones en puntos gatillo también han mostrado tener efectos beneficiosos6.

2. Tratamiento intervencionista:

El bloqueo simpático regional o local con anestésicos simpaticolíticos como la guanetidina no se ha demostrado eficaz en el control del dolor. La simpatectomía, que actualmente se realiza por vía endoscópica tampoco ofrece resultados esperanzadores. Las intervenciones quirúrgicas intentan evitarse por la cantidad de efectos adversos a los que se expone al paciente, no obstante, existe una notable evidencia acerca de la compresión del nervio como causa de este trastorno.

3. Terapia psicológica:

Es recomendable la aplicación de tratamiento psicológico, sobre todo en los casos más severos, recibiendo tanto el paciente como sus familiares, información adecuada sobre los síntomas de la enfermedad, fisiopatología, evolución y las posibles interacciones con los factores psicológicos. Valorar en cada caso el tratamiento como terapia de grupo o psicoterapia cognitiva-conductual. Esta terapia incluye una reestructuración cognitiva, estrategias de afrontamiento y un control del estrés y la ansiedad.

4. Tratamiento fisioterápico:

Muchos autores afirman que la fisioterapia es uno de los procedimientos más importantes para la mejoría del SDRC, ya que ayuda a disminuir el dolor de forma más rápida, a recuperar la movilidad y a reducir el edema de la extremidad.

El tratamiento convencional de fisioterapia se basa en:

  • Cinesiterapia: preferiblemente activa (la pasiva puede desencadenar estímulos dolorosos del miembro afectado). Es la técnica de elección para poder movilizar la extremidad afectada, mejorar el rango articular y así mejorar la funcionalidad del paciente objetivo principal del tratamiento.
  • Electroterapia: ayuda a la disminución del dolor. Electroestimulación con TENS.
  • Hidroterapia: especialmente indicada en pacientes con afectación de los miembros inferiores, ya que solo el hecho de soportar el peso puede ser un problema. También ayuda a los dolores y los espasmos musculares.
  • Masajes: especialmente indicado el drenaje linfático manual para disminuir el edema provocado por la lesión.

5. Tratamiento térmico (tanto calor como frío):

Puede ser de ayuda o aumentar el malestar, por lo tanto hay que ir con cuidado dependiendo de cada paciente.

6. Diatermia:

Ayuda mucho a mejorar los síntomas por los efectos terapéuticos que posee, antiálgico, antiinflamatorio, efecto drenante, estimulación del metabolismo local, acción sedante en general.

7. El ejercicio físico suave y sin dolor ayuda a la mejora física y psicológica del paciente. El trabajo físico en la piscina y la natación ofrecen muy buenos resultados. Para la reducción del edema se realiza ejercicio activo con pesos moderados y deambulación controlada6.

 

Otro enfoque rehabilitador es la imaginería motora graduada (IMG); el objetivo de esta es tratar de restaurar el desequilibrio sensoriomotor central que se cree causante del dolor patológico.

El programa de IMG se estructura en base a diferentes etapas, éstas deben ir sucediéndose progresivamente y de manera ordenada, de tal forma que se comienza con un reconocimiento de la lateralidad, seguido de la imaginería motora explícita y finalizando con la terapia espejo.

En la primera fase el paciente debe reconocer la parte del cuerpo afectada observando imágenes (digitales o impresas) de diferentes miembros en distintas posiciones. En la segunda debe imaginar un movimiento concreto realizado con la extremidad afectada y en la tercera y última etapa observará los movimientos no dolorosos de su miembro sano reflejados en la zona correspondiente a su miembro afectado.

Aunque actualmente existen dificultades para traducir su aplicación en el entorno clínico habitual, la IMG se está erigiendo como alternativa prometedora en diversas patologías, como el SDRC, el síndrome de dolor del miembro fantasma, el síndrome del túnel carpiano, la osteoartritis, el ACV y el dolor crónico de cuello y espalda7.

Se han visto resultados favorables en cuanto a la reducción del dolor en los pacientes tratados mediante esta terapia.

La fase de la IMG más analizada es la terapia del espejo. Varios estudios establecen un consenso con respecto al alivio del dolor al aplicarla, tanto con el miembro en reposo como en movimiento, observando además una mejoría del control motor. La terapia del espejo resulta ser mucho más eficaz en la estabilización del síndrome cuando se aplica en fases agudas del mismo8.

Los efectos del programa completo de Imaginería Motora Graduada son una reducción significativa de la intensidad del dolor en comparación con los cuidados habituales de la enfermedad, dicha disminución del dolor se mantiene además en el seguimiento. Ha significado un importante avance en el tratamiento del dolor crónico, siendo además de gran aplicabilidad clínica por los bajos recursos requeridos. Este tratamiento contribuye a una disminución de la discapacidad del miembro afectado, se identifican aumentos en la motricidad funcional del miembro. Se produce una disminución de la rigidez articular en casos de SDRC agudo y mejoras inmediatas en el rango de movimiento. También se registró una mejora en la función motora y una recuperación de fuerza de prensión significativa en los pacientes tratados con IMG.

Goswami et al.9 relacionan la IMG con la excitación de las neuronas espejo situadas en el lóbulo frontal y parietal, las cuales podrían ser ingredientes activos de la eficacia del tratamiento. La estimulación de estas células conduce a un aprendizaje por imitación mediante la observación.

Dentro del tratamiento de la fisioterapia podemos ayudarnos de las nuevas tecnologías con el uso de diferentes App para que el paciente pueda realizar cinesiterapia activa. Una de estas aplicaciones es ReHand App, siendo la primera solución tablet para la rehabilitación de muñeca, mano y dedos. Dicha app ofrece programas de ejercicio terapeútico monitorizado para la rehabilitación a nivel domiciliario, con este sistema el fisioterapeuta puede realizar un seguimiento exhaustivo y actualizado, y el paciente puede corroborar que está realizando correctamente sus ejercicios. Este tipo de ejercicios están basados en la última evidencia científica demostrando un impacto directo en la corteza cerebral mejorando la conexión con el segmento corporal afectado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Galera BS, Schuwartz L, Alien R. Síndromes de dolor regional completo: tipo I (Distrofia simpático refleja) y tipo II (Causalgia). En: Loeser JD, Butler SH, Chap-Man CR, et al. Bonica terapéutica del dolor. Vol I. Macgrau-Hill Interamnericana, tercera edición, México; 2003. P. 467-967.
  2. Ghai B, Dureja GP. Complex regional pain syndrome: A review. J postgrad med. 2004; 50: 300-307.
  3. Sebastin SJ. Complex regional pain syndrome. Indian J Plast Surg [internet] 2011 May 14 [cite 2019 Mar 21]; 44 (2): 298-307. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22022040.
  4. Gómez Jiménez MP, Viñolo Gil MJ, Iglesias Alonso A, Martinez Martinez I, Aguilar Ferrándiz E, Crespo Rica SA. Síntomas y tratamiento del síndrome de dolor regional complejo. Fisioterapia [internet]. 2009 Mar; 31 (2): 60-4. Available from https://linkignghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0211563809000066.
  5. Márquez ME et al. Síndrome de dolor regional complejo. Semin fund esp reumatol. 2012; 13: 31-36.
  6. Neira F, Ortega JL. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev Soc. Esp. Dolor. 2007; 2: 136-146.
  7. Neuro Orthopaedic Institute. Graded motor imagery [sede web]. [Acceso 11 de Mayo 2016] Disponible en: www.gradedmotorimagery.com
  8. Cacchio A, De Blasis E, De Blasis V, Saltilli V, Spacca G. Mirror therapy in complex regional pain syndrome type 1 of the upper limb in stroke patiens. Neurorehabil Neural Repair. 2009; 23: 792-799.
  9. Goswami S, Sarkar B, Mukherjee D. Efficacy of motor imagery (mirror visual feedback) in complex regional pain syndrome: A study. Indian J Pain. 2016; 30: 43-48.