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Tratamiento de fisioterapia en paciente post-COVID-19. A propósito de un caso.

6 agosto 2021

AUTORES

  1. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  2. Nuria Blasco Pérez. Fisioterapeuta en el Centro de Salud de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  3. Mª Isabel Buil Mur. Fisioterapeuta en el Hospital de Fraga. Servicio Aragonés de la Salud.
  4. Ester Lacuey Barrachina. Fisioterapeuta en el Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de la Salud.
  5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
  6. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.

 

RESUMEN

La enfermedad por coronavirus (COVID 19) es una afección infecciosa causada por un tipo de coronavirus surgido en 2019 en China (SARS-CoV-2). El curso clínico de la COVID 19 es variable, pudiendo presentar cuadros respiratorios que van de leves a moderados, precisando ingreso hospitalario en algunos casos. Las personas mayores y los que padecen comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas, cáncer y pacientes inmunodeprimidos) tienen más probabilidades de presentar un cuadro grave de la enfermedad.

 

La fisioterapia se ha mostrado esencial en el tratamiento de pacientes tanto de los que requieren ingreso hospitalario y UCI (una vez superada la fase aguda de la infección), como de los que presentan secuelas a posteriori. El tratamiento es individualizado para cada caso, haciendo uso de técnicas respiratorias en pacientes con secreciones y tos ineficaz, y mediante la realización de un programa de ejercicios para la recuperación de la función en pacientes que pueden presentar debilidad, dolor muscular o sensación de falta de aire debido al encamamiento prolongado y al propio tratamiento farmacológico.

 

Exponemos el caso de un paciente diagnosticado de Covid-19, que padecía previamente Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) severa, hipertensión arterial y obesidad, y que tras el alta hospitalaria presentaba una exacerbación de su sintomatología previa con incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria previas al ingreso, atrofia muscular, déficit de movilidad, de equilibrio y de tolerancia al esfuerzo, lo que afectaba negativamente a su calidad de vida.

 

Los objetivos se centraron en la recuperación en la medida de lo posible de su función y autonomía previas a la infección, mediante fisioterapia respiratoria y un programa de ejercicios adaptado a sus capacidades tanto pulmonares (teniendo en cuenta el EPOC de base) como musculoesqueléticas (mejora de fuerza, movilidad y resistencia).

 

PALABRAS CLAVE

Disnea, técnicas de fisioterapia, tolerancia al ejercicio, ejercicios respiratorios.

 

ABSTRACT

Coronavirus disease (COVID 19) is an infectious condition caused by a type of coronavirus arised in 2019 in China (SARS-CoV-2). The clinical course of COVID 19 is variable, and may present mild to moderate respiratory symptoms, requiring hospital admission in some cases. Older people and those with comorbidities (cardiovascular diseases, diabetes, chronic respiratory diseases, cancer, and immunosuppressed patients) are more likely to have a severe disease.

 

Physiotherapy has been shown to be essential in the treatment of both those who require hospital admission and ICU (once the acute phase of the infection has been overcome), and those who present posterior sequelae. Treatment is individualized for each case, making use of respiratory techniques in patients with secretions and ineffective cough, and by carrying out an exercise program to recover function in patients who may have weakness, muscle pain or a feeling of lack of air due to prolonged bedridden and drug treatment itself.

 

We present the case of a patient diagnosed with Covid-19, who previously had severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), high blood pressure and obesity, and who after discharge from hospital presented an exacerbation of his previous symptoms with inability to carry out activities of daily life prior to admission, muscular atrophy, mobility, balance and tolerance deficits to effort, which negatively affected their quality of life.

 

The objectives focused on the recovery as far as possible of their function and autonomy prior to infection, through respiratory physiotherapy and an exercise program adapted to their capacities, both pulmonary (taking into account the underlying COPD) and musculoskeletal (improvement strength, mobility and endurance).

 

KEY WORDS

Dyspnea, physiotherapy techniques, exercise tolerance, breathing exercises.

 

INTRODUCCIÓN

El Coronavirus de tipo 2 es el causante del síndrome agudo respiratorio severo (SARS-CoV-2), que causa la enfermedad Coronavirus 2019 (COVID19). Surgido en 2019 en China, es un virus altamente contagioso, transmitido de persona a persona a través de secreciones respiratorias (gotas de tos, estornudo o secreciones nasales) y tiene la singularidad de que su transmisión ocurre aproximadamente entre 2 y 10 días antes de que el individuo presente síntomas1.

 

Las personas infectadas por este nuevo virus pueden presentar fiebre (89%), tos (68%), fatiga (38%), producción de esputo (34%) y/o disnea (19%) entre otros síntomas. La gravedad de la enfermedad varía desde una infección asintomática o enfermedad leve del tracto respiratorio superior hasta neumonía viral grave con insuficiencia respiratoria y/o muerte que requiere aporte de oxígeno e incluso ventilación pulmonar y soporte vital.

 

Los individuos con mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave son mayores, hombres, tienen al menos una comorbilidad coexistencia, puntuaciones de severidad de enfermedad más altos medidos a través de la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), niveles elevados de dímero D y/o linfocitopenia2.

 

La fisioterapia ha demostrado ser esencial en el tratamiento respiratorio y la rehabilitación física de pacientes con COVID19, tanto en fase aguda (UCI) como en el período hospitalario y tras el alta del paciente. Por un lado la fisioterapia respiratoria puede estar indicada si los pacientes presentan secreciones abundantes de las vías respiratorias que no pueden eliminar de forma independiente, y/o tos ineficaz, causadas por este virus o por enfermedades preexistentes asociadas (enfermedad neuromuscular, enfermedad respiratoria, fibrosis quística, etc.), en pacientes ventilados o mediante técnicas de manejo postural en pacientes que muestran insuficiencia respiratoria grave (posición prona que mejora la oxigenación). Es importante una evaluación minuciosa e individualizada de cada caso y de cada paciente, en función de la severidad de la enfermedad, de la sintomatología y de enfermedades preexistentes. Además, como consecuencia del tratamiento médico intensivo (ventilación pulmonar prolongada, sedación y uso de agentes bloqueantes neuromusculares entre otros) o la extensión de la estancia hospitalaria los pacientes pueden desarrollar debilidad adquirida (tras estancias en UCI), fatiga muscular, disnea y pérdida de funciones y autonomía. Esto puede empeorar su morbilidad y mortalidad, y en algunos casos causar ansiedad e incluso depresión. Por lo tanto, es esencial la rehabilitación temprana después de la fase aguda, y la fisioterapia hospitalaria y post hospitalaria para el control de los síntomas y promover la pronta recuperación funcional3.

 

Presentamos el caso clínico de un paciente con infección respiratoria por Covid-19 ingresado un mes en el hospital y diagnosticado de EPOC severo previo, que tras el alta hospitalaria precisa fisioterapia por desacondicionamiento físico, disnea secundaria al ejercicio y atrofia muscular obteniendo buenos resultados funcionales y de recuperación de actividades de su vida diaria.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 75 años, exfumador, diagnosticado de HTA, insuficiencia renal crónica leve y EPOC severo con enfisema centrolobulillar en tratamiento con oxígeno nocturno desde enero de 2018.

 

Tras unos días con fiebre, se le realiza PCR con resultado positivo por Covid-19, y es ingresado en el hospital tras empeoramiento del caso infeccioso, fiebre y exacerbación de la disnea de base a pesar del oxígeno domiciliario.

 

En la radiografía se aprecian opacidades pulmonares de distribución predominantemente periférica en campos medios e inferiores de ambos pulmones, compatibles con neumonía vírica COVID-19.

 

Al ingreso se instaura tratamiento con dexametasona, heparina profiláctica y tocolizumab con buena evolución clínica.

 

Se le da el alta hospitalaria tras un mes y cumplir criterios clínicos y de laboratorio de infección resuelta.

 

Se le pauta oxigenoterapia domiciliaria mediante un concentrador fijo de flujo continuo al menos 15h diarias incluido la noche mediante gafas nasales y tratamiento de fisioterapia.

 

El objetivo de la rehabilitación a corto plazo está orientado a aliviar la sintomatología persistente, como la fatiga y la disnea, y a medio y largo plazo preservar la función de la persona al máximo, mejorar su calidad de vida y facilitar su inclusión en la sociedad4.

 

En el momento de la consulta con el médico rehabilitador se detecta disnea al esfuerzo, fragilidad, disfunción muscular respiratoria, pérdida de musculatura y de movilidad e incapacidad para la bipedestación mantenida y la deambulación. Aunque puede realizar actividades de su vida diaria como comer y ducharse ha perdido su autonomía. Está consciente y orientado. La saturación de oxígeno es del 95% con gafas nasales.

 

Los objetivos del tratamiento son: mejorar el patrón respiratorio, aumentar la movilidad diafragmática y costal en la medida de lo posible y disminuir la sensación de disnea teniendo en cuenta la EPOC de base, facilitar la eliminación de secreciones si las tiene, recuperar la pérdida de capacidades anteriores a la infección por COVID-19, mejorar la fuerza, la resistencia y la tolerancia al ejercicio, mejorar el equilibrio y la propiocepción, mejorando así la calidad de vida del paciente5.

 

El tratamiento se realiza con oxigenoterapia y pulsioxímetro, vigilando el patrón respiratorio, la oxigenación y la frecuencia cardiaca.

 

Tras seis semanas de tratamiento el paciente es capaz de caminar sin apoyo y tener autonomía para las actividades de la vida diaria, ha mejorado la fuerza, la movilidad, la resistencia y la tolerancia al ejercicio, el equilibrio, puede realizar media hora de bicicleta estática y se encuentra mejor y más animado, aunque sigue necesitando oxigenación la mayor parte del día.

 

En el momento del alta al paciente se le recomienda un plan de ejercicios domiciliario y la realización de actividad aeróbica todos los días (caminar y bicicleta). Queda pendiente de cita con su neumólogo.

 

TRATAMIENTO DE FISIOTERÁPICO

El paciente, debido a su estado previo (EPOC severo con necesidad de oxígeno nocturno), su agudización posterior (necesidad de oxígeno con gafas nasales durante casi todo el día) y su desacondicionamiento físico tras la infección por COVID-19 y el ingreso hospitalario ha requerido un plan de tratamiento específico y adecuado a sus necesidades.

Antes de empezar el tratamiento hay que tener en cuenta una serie de consideraciones generales6 en las que hay que educar al paciente, entre ellas:

  • Los ejercicios se deben realizar de forma pausada, sin llegar a la fatiga.
  • Pueden hacerse descansos entre ejercicios y entre repeticiones de un mismo ejercicio si es necesario.
  • El paciente tiene que estar bien hidratado, mediante pequeños sorbos de agua entre ejercicio y ejercicio.
  • El ejercicio se detiene si el paciente se siente cansado, mareado, o con sensación de falta de aire.
  • Si tiene sensación de fatiga, o de ahogo, puede ponerse sentado con el cuerpo inclinado hacia delante y los codos apoyados en las rodillas o en una mesa, lo que facilita la acción de la musculatura inspiratoria.
  • Los esfuerzos siempre se realizan echando el aire, no se deben hacer apneas al realizar esfuerzos.
  • El tratamiento se suspende en presencia de fiebre.

En cuanto a las técnicas de fisioterapia respiratoria, no hay evidencia suficiente que respalde aplicarlas de forma general y/o preventiva en pacientes con COVID-197. En este caso, tras valorar estado previo y actual del paciente y sus indicadores clínicos, se llega al consenso de realizar tres sesiones a la semana que consisten en:

  • Ejercicios respiratorios: en este caso al tener un enfisema previo la inspiración y la espiración es libre pero consciente. Se realizan ejercicios de expansión torácica y respiración con labios fruncidos (inspiración lenta por la nariz, apnea de 5-6 segundos y espiración lenta formando una “U” con los labios).
  • Ejercicio aeróbico: comenzando a intensidad y duración baja y aumentando gradualmente teniendo en cuenta la sensación de disnea y fatiga (caminar, bicicleta estática) hasta llegar a los 20-30 minutos.
  • Ejercicios de fuerza: trabajo de extremidades superiores e inferiores comenzando en este caso por 3 repeticiones de cada ejercicio, pasando a las tres semanas a 5, a las cuatro semanas a 8, a las seis semanas a 12. Trabajo a partir de la quinta semana con una carga mínima.
  • En este caso no se realiza drenaje de secreciones porque no las tiene en ningún momento del tratamiento, ni en su domicilio.
  • Ejercicios de propiocepción y equilibrio.
  • Ejercicios de relajación.

 

Primera Fase (1-3 semanas):8

Ejercicios respiratorios.

Ejercicios de extremidades superiores e inferiores (3-5 repeticiones).

Paso de sedestación a bipedestación.

Mantener bipedestación erguida.

Levantarse y sentarse de la silla primero con ayuda y luego sin ella.

Deambulación en paralelas.

Movilización libre de extremidades superiores e inferiores, estiramientos suaves.

Segunda fase (3-4 semanas):9

Ejercicios respiratorios.

Ejercicios de extremidades superiores e inferiores (5-8 repeticiones).

Sentadillas.

Bipedestación, apoyo monopodal y puntillas en el sitio.

Deambulación en paralelas sin apoyos; con obstáculos; de puntillas.

Ejercicios de equilibrio con pelota; empujes; cambios de peso.

Movilización libre de extremidades superiores e inferiores, estiramientos suaves.

Tercera fase (4-6 semanas):10

Al mejorar la condición física del paciente le aumentamos gradualmente la carga y la dificultad de los ejercicios:

Ejercicios respiratorios.

Ejercicios de extremidades superiores e inferiores con pesas (8-12 repeticiones).

Sentadillas contra resistencia.

Ejercicios de equilibrio monopodal; con pelota; empujes; ojos cerrados; plataforma inestable.

Marcha con muletas.

Subir y bajar escaleras con apoyo.

Bicicleta.

Movilización libre de extremidades superiores e inferiores, estiramientos suaves.

 

CONCLUSIONES

La enfermedad por Coronavirus (COVID19) puede presentarse de forma asintomática o con cuadros más graves que pueden precisar ingreso hospitalario, UCI o incluso llevar a la muerte, y aunque todavía no se tiene claro por qué a ciertas personas afecta en mayor o menor medida, sí se sabe que personas con patologías previas, como en este caso una EPOC de base, sufren la infección de manera más grave y con posibilidad de dejar más secuelas11.

 

La fisioterapia en todos los casos se ha demostrado esencial una vez superado el periodo crítico de la COVID-19, y las técnicas a usar dependen de la gravedad del paciente, del desarrollo de la enfermedad, de las patologías previas y de las secuelas adquiridas. En este caso el tratamiento se realizó sobre estas últimas, pasando de un desacondicionamiento físico, disnea y atrofia muscular al alta hospitalaria a una situación donde el paciente recuperó cierta autonomía para la reincorporación a sus actividades de su vida diaria. Sin embargo, el paciente ha obtenido pocos cambios respecto a su estado pulmonar, donde el EPOC previo se ha visto agravado por la neumonía causada por la COVID-1912.

 

El tratamiento de fisioterapia en este caso se realizó durante seis semanas y tres sesiones semanales, y consistió en la realización de ejercicios respiratorios adaptados a sus necesidades, ejercicio aeróbico que incluyó bicicleta y ejercicios de fuerza, resistencia y propiocepción y equilibrio. Gracias al tratamiento el paciente recuperó parte de su estado anterior a la COVID-19.

 

Para la realización del tratamiento de fisioterapia es obligatorio el uso de un pulsioxímetro, ya que, aunque el paciente usaba oxígeno al realizar los ejercicios le bajaba la saturación, teniendo que hacer descansos entre los mismos. Hay que hacer un seguimiento exhaustivo sobre este tipo de pacientes ya que muchas veces presentan una “hipoxia silenciosa”, no tienen sensación de ahogo sin embargo la saturación de oxígeno baja.

 

BIBLIOGRAFÍA

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