Tratamiento de fisioterapia del hombro: hombro congelado, periartritis escapulohumeral o capsulitis adhesiva.

AUTORES

1. María Pilar Cuartero Usan. Hospital La Defensa. Servicio Aragonés de la Salud.
2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

El hombro congelado o capsulitis adhesiva es una patología del sistema músculo-esquelético que cursa con una restricción funcional de los movimientos activos y pasivos del hombro, dolor e impotencia funcional. El origen muchas veces es desconocido, pero de forma frecuente se asocia con tendinitis de hombro o afecciones de la columna cervical, tras inmovilizaciones prolongadas de miembro superior y también con enfermedades generales, como Enfermedad Obstructiva Crónica (EPOC), hipertiroidismo, infarto de miocardio o diabetes mellitus. El dolor y la restricción pueden persistir años o no resolverse por completo. El diagnóstico suele ser clínico, la radiografía suele ser normal y la resonancia magnética suele mostrar alteraciones inespecíficas. El tratamiento principal es conservador siendo la mejor opción la fisioterapia además de la administración de corticoides, antiinflamatorios no esteroideos e incluso movilización bajo anestesia y cirugía si la terapia no es suficiente.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, ejercicio, hombro congelado, capsulitis adhesiva.

ABSTRACT

Frozen shoulder or adhesive capsulitis is a pathology of the musculoskeletal system that causes functional restriction of active and passive movements of the shoulder, pain and functional impotence. The origin is often unknown, but it is frequently associated with shoulder tendonitis or cervical spine disorders, after prolonged immobilization of the upper limb and also with general diseases, such as Chronic Obstructive Disease (COPD), hyperthyroidism, myocardial infarction or Mellitus diabetes. The pain and restriction may persist for years or may not resolve completely. Diagnosis is usually clinical, radiography is usually normal, and MRI usually shows nonspecific abnormalities. The main treatment is conservative, the best option being physiotherapy in addition to the administration of corticosteroids, non-steroidal anti-inflammatory drugs and even mobilization under anesthesia and surgery if therapy is not sufficient.

KEYWORDS

Physiotherapy, exercise, frozen shoulder, adhesive capsulitis.

DESARROLLO DEL TEMA

El hombro es una estructura compleja formada por el húmero, la clavícula, la escápula, y las uniones de estos huesos con el esternón, la caja torácica, y tejidos blandos. Está constituido por varias articulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral y escapulotorácica, que trabajan juntas para permitir el movimiento.¹

La articulación glenohumeral presenta gran movilidad y a la vez gran inestabilidad, pudiendo por ello presentar múltiples lesiones y patologías inflamatorias, traumáticas, así como degenerativas. Es una articulación sinovial de tipo enartrosis, cuyas superficies articulares son la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea de la escápula, ambas recubiertas de cartílago articular hialino. El resto de componentes de la misma son el rodete glenoideo o labrum de la cavidad glenoidea de la escápula, los ligamentos glenohumerales, coracoacromial y transverso del húmero, los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor, tendón de la porción larga del bíceps y la cápsula articular.^2,3

El hombro congelado, también llamado capsulitis adhesiva o periartritis escapulohumeral, es una enfermedad que se caracteriza por la restricción funcional de los movimientos activos y pasivos del hombro, dolor e impotencia funcional. El proceso fisiopatológico involucra inflamación sinovial y fibrosis de la cápsula articular, constatando la presencia de hiperplasia sinovial, fibrosis capsular, neovascularización con incremento en la celularidad de fibroblastos y miofibroblastos, glicosilación y entrecruzamiento de colágeno. A nivel sistémico se ha detectado un incremento en citoquinas como Factor de Necrosis Tumoral Beta (TNF β) y Factor de Crecimiento derivado de Plaquetas (GFPD), además de una expresión anormal de inhibidores de metaloproteinasas.^2-6

El diagnóstico es clínico, la radiografía suele ser normal (puede aparecer osteopenia o tendinopatía calcificada) y la resonancia magnética suele presentar hallazgos inespecíficos.^5,7

En cuanto a la incidencia, varios estudios la sitúan entre el 2-5% en la población general, presentándose más en mujeres que en hombres, en edades entre 40 y 60 años. Además, el hombro doloroso constituye una de las 20 primeras patologías en alcanzar los 12 meses de baja laboral.⁷

El hombro congelado se puede clasificar como:

• Primario: no se identifica la causa de base
• Secundario: existe una etiología de base. Esta, se puede dividir, según sus causas, en cuatro grupos: intraarticular (lesiones condrales, labrales, cuerpos libres), capsular (contracturas posteriores a inmovilización o cirugía), extraarticular (contracturas musculares o cutáneas, osificación heterotópica) y neurológica.

Los factores de riesgo incluyen, como ya hemos dicho, diabetes, hiper/hipotiroidismo, cambios hormonales, lesión en el hombro, cirugía del hombro, cirugía a corazón abierto, hernias discales cervicales, etc.^3-5

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Los dos principales síntomas del hombro congelado son dolor e impotencia funcional.^6-8

Existen tres fases de la capsulitis adhesiva:

Primera fase o fase dolorosa: los pacientes manifiestan dolor difuso, insidioso y progresivo, localizado en la región lateral del hombro. El dolor aumenta por la noche y al acostarse sobre el lado afectado. El examen físico muestra dolor y restricción en todos los arcos de movilidad. Esta fase tiene una duración promedio de entre dos y nueve meses.

Segunda fase: el hombro muestra rigidez y limitación de la movilidad, aunque menor. Los pacientes se quejan de limitación para realizar las actividades de la vida diaria; el dolor está presente pero disminuye la intensidad. El examen físico muestra limitación en abducción y rotaciones y atrofia muscular por desuso. Esta fase tiene una duración promedio de entre cuatro y doce meses.

Tercera fase o fase de recuperación o fase descongelante (“thawing phase” en inglés): aparece mejoría progresiva del dolor y la movilidad. La duración promedio es de seis a nueve meses.

La historia natural de la enfermedad puede tener una duración promedio de 24-30 meses, pudiendo quedar rigidez y/o dolor residual tras este proceso y se considera una entidad autolimitante. No es infrecuente que el paciente desarrolle capsulitis de hombro contralateral una vez que ha mejorado el hombro afectado.^6-8

DIAGNÓSTICO:

La historia clínica y el examen físico son esenciales para un buen diagnóstico del hombro congelado. Durante la exploración física, el paciente presenta dolor en el área de inserción del músculo deltoides y a la palpación profunda de las cápsulas anterior y posterior. ^1,3

Lo más importante del examen físico consiste en evaluar la amplitud del rango de movilidad pasiva, que va a estar limitado, diferenciando la restricción mecánica verdadera (que se produce con la contractura capsular con movimientos pasivos) de la resistencia producida por dolor. Los individuos con larga evolución muestran movimientos escapulotorácicos compensatorios que producen dolor adicional alrededor del área escapular medial.^1,3,6-8

Además, hay que evaluar condiciones subyacentes como la artrosis glenohumeral y acromioclavicular, roturas del manguito rotador y radiculopatías cervical y periféricas. Si las personas presentan signos de edema, eritema o efusión, se deben considerar otros diagnósticos, como infección de tejidos blandos o artritis séptica.

Las radiografías de hombro pueden mostrar cambios erosivos inespecíficos o disminución en la densidad ósea. Se realiza resonancia magnética en caso de sospecha diagnóstica de hombro congelado secundario por causas intraarticulares (se puede observar engrosamiento y obliteración del receso axilar y la cápsula inferior, dependiendo de la fase patológica de la capsulitis adhesiva).⁷

Pruebas diagnósticas como una infiltración subacromial con lidocaína pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico cuando existen dudas; si el paciente mejora su rango de movilidad después de la infiltración, no se trata de un hombro congelado.

TRATAMIENTO:^9-10

Tratamiento preventivo:

• Mantenimiento del hombro en una posición favorable: abducción, rotación externa del brazo, flexión y pronación del antebrazo.
• Movilización precoz y regular del miembro superior en sujetos predispuestos (hemipléjicos, enfermos coronarios, traumatizados o intervenidos del miembro superior y del tórax, etc.).
• Tratamiento correcto de todo hombro doloroso.

Tratamiento curativo:

Período de instalación.

• Masoterapia descontracturante y circulatoria ampliada a la región cervicodorsal y de los puntos dolorosos reflejos.
• Movilización pasiva del hombro.
• Ejercicios de relajación generales y de la cintura escapular y columna cervical y torácica.
• Si el dolor es fuerte crioterapia, corrientes excitomotoras de baja frecuencia y/o ionización yodurada.
• Termoterapia superficial (parafango, infrarrojos), profunda antes de la movilización (onda corta, radar), a menudo alternada con la crioterapia.
• Hidroterapia.
• Contracciones isométricas indoloras del deltoides, pectoral mayor, musculatura del brazo y antebrazo.
• Técnica de “contraer-relajar” en rangos de movimiento pequeños.
• Toma de conciencia del trabajo muscular del dorsal ancho y del redondo menor en su función de descenso de la cabeza humeral.
• Movilización pasiva y activo-asistida reiterada en una amplitud reducida y no dolorosa.
• Posturas indoloras bajo liberación articular.

Período de rigidez.

Todo lo anterior y además:

• Electroterapia: ultrasonidos locales y sobre el ganglio estrellado, onda corta y radarterapia.
• Movilizaciones pasivas no dolorosas de las articulaciones escapulohumeral y escapulotorácica.
• Utilización de maniobras de liberación de la cabeza humeral y de técnicas de pasaje (Sohier).
• Ejercicios pendulares con pesas y sin ellas.
• Hidroterapia.
• Comienzo de fortalecimiento de los músculos abductores (isométrico al comienzo y sobre todo isotónico en pequeñas amplitudes.
• Fortalecimiento de los depresores del brazo y de los músculos del manguito.

Período de recuperación.

• Masoterapia, termoterapia y electroterapia antiálgica (eventualmente) y de calentamiento.
• Masoterapia cervical descontracturante y movilización activa cervical.
• Movilización pasiva, indolora y reiterada, técnica de “contraer-relajar” en amplitudes máximas, movimientos pendulares, movilización activo-asistida y activa.
• Posturas indoloras manuales.
• Fortalecimiento muscular de abductores y rotadores externos mediante contracciones isométricas intensas y circuitos con pesas.
• Reeducación propioceptiva.
• Readaptación para el esfuerzo y movimientos funcionales (entrenamiento de velocidad, coordinación, resistencia).
• Ergoterapia.

Tras el final del tratamiento es importante aconsejar el mantenimiento articular diario domiciliario.

Si el tratamiento conservador fracasa, sobre todo en las rigideces postraumáticas o secundarias a un acto quirúrgico, el cirujano puede realizar una movilización bajo anestesia general o local (a menudo hacia el sexto mes), ya sea una artroscopia liberadora con movilización forzada o bien, como último recurso, una artrolisis “a cielo abierto”. En la actualidad, la manipulación no es un método que se utilice de forma aislada; generalmente se realiza antes de un procedimiento de artroscopia y se agrega infiltración con esteroides y anestésicos locales intraarticulares para disminuir la inflamación y el dolor después de la manipulación. La dilatación de la cápsula y de la cavidad articular durante la artrografía también ofrece buenos resultados.

En caso de movilización bajo anestesia:

Durante la hospitalización:

• Colocación de artromotor entre 6-10 horas al día (con medicación antiálgica) y automovilizaciones en abducción-rotación externa y en retropulsión-rotación interna.
• Micromovilizaciones analíticas manuales y movimientos de decoaptación.
• Contracciones- estiramientos de los aductores y rotadores internos.

Después de la hospitalización:

• Artromotor 2 horas al día y movilizaciones activas y pasivas.
• Hidroterapia con finalidad movilizadora y fortalecedora.

Los resultados funcionales óptimos sólo se obtienen al cabo de aproximadamente dos meses. Se trata de un tratamiento lento cuyas indicaciones deberán estar bien planteadas.

CONCLUSIONES

El hombro es una de las articulaciones más móviles del cuerpo humano y también una de las más inestables, lo que la hace subsidiaria de padecer patologías agudas o crónicas a lo largo de la vida.

La capsulitis adhesiva u hombro congelado es un proceso inflamatorio articular con fibrosis capsular reactiva, factores predisponentes conocidos (diabetes, enfermedades tiroideas, inmovilidad) y etapas clínicas establecidas. Los síntomas principales son pérdida de movilidad articular, dolor e impotencia funcional, que comienzan de forma gradual, empeoran con el tiempo y finalmente se resuelven, en un plazo de 24-30 meses.

Consta de tres fases de instauración, la primera fase o fase dolorosa, con dolor y restricción del movimiento; la segunda fase donde el dolor y la limitación son menores pero todavía afecta a la calidad de vida del paciente y la tercera fase o fase de recuperación, donde aparece mejora progresiva tanto de la movilidad como del dolor.

El consenso mayoritario con respecto al hombro congelado es el de desconocimiento en lo que se refiere a su etiología, lo que obliga a los rehabilitadores, traumatólogos y/o fisioterapeutas a realizar una historia clínica detallada del paciente a fin de poder emitir un buen diagnóstico y realizar el tratamiento que permita mejorar los síntomas de esta patología que afecta significativamente la calidad de vida del paciente.

La movilización del hombro está indicada desde la instauración de la capsulitis ya sea de forma pasiva, activo-asistida o activa, con ejercicios de tonificación y estabilización asociados en la medida en que el paciente avanza en la rehabilitación. La movilización bajo anestesia y la liberación capsular artroscópica son consideradas métodos seguros y efectivos que permiten que los pacientes tengan mejor movilidad y control del dolor sin la fisioterapia se muestra insuficiente.

El tratamiento se realiza tanto en el hombro como en estructuras cercanas, como la columna cervical, toráx y miembro superior. En la primera fase es importante el control del dolor, para posteriormente ir incrementando los ejercicios de movilización y fuerza a tolerancia del paciente. Tras el tratamiento, y sobre todo si quedan secuelas, es fundamental el trabajo domiciliario.

BIBLIOGRAFÍA

1. Krabak BJ, Chen ET. Adhesive capsulitis. In: Frontera, WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:chap 11.
2. Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional. Yves Xhardez. Editorial El Ateneo.
3. Martin SD,Thornhill TS. Shoulder pain. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, Koretzky GA, McInnes IB, O’Dell JR, eds. Kelly and Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017:chap 49.
4. Udaondo Cascante M. A., Teresa Romero G. de, Casado Vicente V.. El hombro doloroso a través del razonamiento clínico. Medifam [Internet]. 2003 Mar [citado 2021 Abr 12] ; 13( 3 ): 68-72.
5. Ugalde Ovares Carlos Eduardo, Zúñiga Monge Daniel, Barrantes Monge Ricardo. Actualización del síndrome de hombro doloroso: lesiones del manguito rotador. Med. leg. Costa Rica [Internet]. 2013 Mar [cited 2021 Apr 12] ; 30( 1 ): 63-71.
6. Fonseca-Portilla, Galia Constanza, Vargas-Naranjo, Sócrates, Alpízar-Chacón, Carlos Eduardo, Moreno-Cordero, Ana Yendry, Síndrome de hombro doloroso. Acta Médica Costarricense [Internet]. 2010;52(4):227-231.
7. Arce, G., Lacroze, P., Previgliano, J., Schamis, O., Pereira, E., & Arcuri, F. Tratamiento quirúrgico de la capsulitis. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2008. 73(1), 13-19.
8. Vicente Pardo, José Manuel. Hombro doloroso e incapacidad temporal. El retorno al trabajo tras larga baja por hombro doloroso: causalidad del trabajo en el hombro doloroso. Med. segur. trab. [Internet]. 2016 Dic [citado 2021 Abr 12] ; 62( 245 ): 337-359.
9. Noa PBY, Vila GJM. Ejercicios propioceptivos durante la rehabilitación física del hombro congelado. Rev Cub de Med Fis y Rehab. 2019;11(2):1-16.
10. Tlatoa Ramírez HM, Morales Acuña FJ, Ocaña Servín HL. Actualización en Traumatología Deportiva: hombro congelado. Rev Med E Investig. 2014;2(2):132-7.