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Tratamiento de fisioterapia de punción seca y terapia manual en el síndrome de dolor miofascial de hombro: a propósito de un caso.

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6 agosto 2021

AUTORES

  1. Juan Carlos Arinas Salazar. Graduado en Fisioterapia. Centro de Día Lobete.
  2. Pablo Cruz Forcada. Graduado en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen. 
  3. Elena Calvo Simón. Graduada en Fisioterapia. Hospital Viamed Nuestra Señora Virgen del Carmen/ Asociación Igual a ti. 
  4. Gonzalo Laborda Lalaguna. Graduado en Fisioterapia. Centro de alta resolución bajo cinca de Fraga.
  5. Elena Pardo Monesma. Graduada en Fisioterapia y Enfermería. Hospital de Barbastro.
  6. Iñigo Maqueda Aristi. Graduado en Fisioterapia. SD Eibar & Centro de Fisioterapia Bizi.

 

RESUMEN

En este artículo estudiamos el caso de una paciente con síndrome de dolor miofascial de hombro derecho abordado con un tratamiento fisioterápico basado en punción seca junto con terapia manual.

 

PALABRAS CLAVE

Dolor de hombro, síndrome de dolor miofascial, punción seca.

 

ABSTRACT

In this article we study the case of a patient with myofascial pain syndrome of the right shoulder approached with a physiotherapy treatment based on dry needling along with manual therapy.

 

KEY WORDS

Shoulder pain, myofascial pain syndromes, dry needling.

 

INTRODUCCIÓN

El dolor de hombro de origen musculoesquelético, con una prevalencia del 20 al 50%, es la principal causa de dolor en el miembro superior de origen no traumático1. Presenta una alta recurrencia y cronicidad, persistiendo los síntomas de 6 a 12 meses en un 40% a 50% de los pacientes2.

 

Las dificultades que rodean el diagnóstico de dolor de hombro son la falta de acuerdo sobre los criterios de diagnóstico, la falta de especificidad de la evidencia clínica, la coexistencia de múltiples patologías del hombro y la falta de una prueba de diagnóstico considerada un estándar de oro3.

 

El dolor de hombro generalmente se identifica como signos y síntomas en el deltoides, parte superior del brazo y la región escapular, rigidez de hombro y rango de movimiento reducido, que a menudo lleva a la limitación en las actividades de la vida diaria. A menudo se señala el síndrome de pinzamiento subacromial, que causa inflamación de la bolsa subacromial y de los tendones, como la causa más frecuente de dolor de hombro, sin embargo, no hay una evidencia sólida de ello. De hecho, las calcificaciones, los espolones acromiales, el líquido subacromial y los signos de degeneración tendinosa muestran una prevalencia similar en las personas sanas y en los pacientes con dolor de hombro. Por otra parte, las pruebas efectuadas en la exploración física de los cuadros de síndrome del conflicto subacromial no son fiables3.

 

Estudios realizados en los últimos años han encontrado una alta prevalencia de músculos que contienen puntos gatillo miofasciales (PGM) activos y latentes en pacientes con dolor de hombro crónico no traumático, lo que ofrece una explicación alternativa de los mecanismos fisiopatológicos en el dolor de hombro. El síndrome de dolor miofascial se define como el conjunto de signos y síntomas sensoriales, motores y anatómicos provocados por los PGM, definidos como un punto hiperirritable en una banda tensa de las fibras musculoesqueléticas4.

 

Desde el punto de vista clínico, el PGM se define como una zona hiperirritable en un músculo esquelético asociada a un nódulo palpable hipersensible localizado en una banda tensa de fibras musculares, que causa dolor cuando se deforma mecánicamente por compresión, estiramiento, contracción del músculo u otros estímulos, y puede producir dolor referido característico, hipersensibilidad referida con la presión, disfunción motora y fenómenos autonómicos4. Los PGM pueden ser clasificados en activos y latentes. Ambos tipos son capaces de provocar disfunción, pero solo los PGM activos provocan dolor referido de forma espontánea reconocido por los pacientes como su dolor habitual, con el que están familiarizados, mientras que los PGM latentes únicamente son dolorosos mediante la palpación, aunque sí que provocan una aferencia nociceptiva hacia el asta dorsal. Además, un PGM puede causar acortamiento, debilidad, fatigabilidad, descoordinación entre músculos agonistas y antagonistas, inhibición propia y referida, retardo en la recuperación tras el ejercicio físico, dificultad para relajarse y alteración en los patrones de activación motora5.

 

La combinación de estos síntomas podría tener un gran impacto en la calidad de vida, estado de ánimo y en el estado de salud6.

 

Aunque la patofisiología exacta de los PGM todavía no se conoce completamente, actividad anormal eléctrica, llamada ruido de la placa terminal, ha sido asociado con ambos tipos de PGM, y varios inductores del dolor y sustancias proinflamatorias han sido encontradas en PGM activos en humanos7.

 

Actualmente, la neurofisiología de los PGM se explica a través de la hipótesis integrada de los PGM, que propone la posibilidad de que la despolarización anómala de la membrana postsináptica de la placa motora dé lugar a una crisis energética hipóxica localizada, que está asociada a arcos reflejos sensoriales y autónomos mantenidos por mecanismos de sensibilización complejos. Se cree que la placa motora produce y libera una excesiva cantidad de acetilcolina, junto con una disminución del pH, y la presencia de algunas sustancias químicas como sustancia P, bradicininca, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Se pueden activar los receptores nociceptivos e iniciar y mantener cambios neuroplásticos en el asta dorsal, que conducen finalmente a la percepción del dolor y a la sensibilización central y sensibilización periférica8.

 

En los pacientes con dolor de hombro, los PGM tienen una prevalencia mayor en los músculos infraespinoso, porción superior el trapecio y deltoides, y en la mayor parte de los casos se observan PGM múltiples en más de un músculo7.

 

El tratamiento del dolor miofascial está basado en la inactivación de los PGM, mayormente mediante la técnica de presión manual o punción seca6.

 

La punción seca es una intervención especializada que utiliza una fina aguja filiforme para penetrar la piel y estimular PGM, tejidos musculares y conectivos subyacentes para el tratamiento del dolor neuromusculoesquelético y las alteraciones del movimiento9. La precisa inserción de la aguja en el PGM provoca una respuesta de espasmo local (REL), cuya obtención durante el tratamiento se ha relacionado con una mayor posibilidad de éxito terapéutico10 y confirma el hecho de que la aguja fue introducida de manera precisa en un PGM. La REL es una contracción involuntaria, enérgica y fugaz de las fibras que forman la banda tensa en la que se aloja el PGM4. Las REL son reflejos de la médula espinal inducidos por la estimulación de la zona sensitiva en la región del PGM10. Se ha sugerido que la teoría del control de compuerta se produce mediante la punción seca. Además, produce la estimulación de las fibras nerviosas alfa-delta, activando las interneuronas inhibitorias encefalinérgicas, y causa supresión del dolor a través de los sistemas inhibitorios descendentes opioide. La punción seca también puede corregir los niveles de varias sustancias químicas en los músculos afectados, incluyendo bradiquinina, la sustancia P, el CGRP, el factor de necrosis tumoral, la interleucina 1β, la serotonina y la noradrenalina, entre otras11,12. Otros efectos son la elevación del pH en la zona del PGM, la disrupción del círculo vicioso del PGM, y beneficios en el flujo sanguíneo11. Se ha confirmado que una REL puede reducir o incluso eliminar el típico ruido de la placa motora asociado a los PGM, lo que sugiere que la punción seca inactiva los PGM10.

 

La punción seca profunda de los PGM está asociada con una reducción del dolor local y referido, mejora del rango de movimiento, disminución de la irritabilidad del PGM9, aumento umbral del dolor, mejora de la funcionalidad y reducción de la fatiga. La punción seca, según los estudios publicados, se recomienda (grado A) para la reducción inmediata del dolor con pacientes con dolor de miembro superior, además de a medio plazo (4 semanas) se recomienda comparado con el tratamiento placebo. Sin embargo, no hay evidencia de la eficacia de la punción seca a largo plazo respecto a otros tratamientos13,14.

 

OBJETIVO

El objetivo del presente caso clínico es mostrar los resultados sobre dolor, discapacidad y movilidad a corto, medio y largo plazo obtenidos tras un tratamiento fisioterápico basado en punción seca junto con terapia manual en un paciente con síndrome de dolor miofascial de hombro.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se presenta el caso de una mujer de 21 años que refiere dolor en la región del hombro en la cara posterior, lateral y anterior desde hace 1 año. A la exploración física se encontraron PGM activos en los músculos infraespinoso, supraespinoso, deltoides posterior, medio y anterior, pectoral mayor, redondo mayor y trapecio superior. La paciente refiere dolor al dormir sobre el lado afecto que en ocasiones le impedía dormir. Además, se observó una postura cifótica y de cabeza adelantada. No ha recibido tratamiento fisioterápico previo ni tomaba ningún tipo de medicación. La paciente firmó un consentimiento informado antes de recibir el tratamiento de fisioterapia.

 

El diagnóstico de los PGM se determinó cuando todos los siguientes criterios estaban presentes: presencia de un nódulo hipersensible en una banda tensa palpable; contracción local palpable o visible en la palpación cortante; reproducción del dolor referido provocado por la palpación del nódulo sensible4. Estos criterios muestran una buena fiabilidad interexaminador (κ, 0,84-0,88)15.

 

La paciente recibió 4 sesiones de fisioterapia dividida en 2 semanas consecutivas, a razón de 2 sesiones por semana durante 1 hora. El tratamiento consistió en la aplicación de punción seca en los músculos donde se encontraron PGM activos durante el diagnóstico. Se trataron los músculos trapecio superior, infraespinoso, supraespinoso, subescapular, redondo mayor, deltoides anterior, deltoides medio, deltoides posterior y pectoral mayor. En alguno de ellos se encontraron más de un PGM, que fueron tratados también. Se utilizó la técnica de punción seca profunda de entrada y salida rápidas de Hong, utilizando agujas (“AGUPUNT”) de entre 0,25 mm x 25 mm a 0,3 mm x 50 mm según la profundidad del músculo. Después de localizar el PGM activo, la piel se desinfectó con alcohol y la aguja se insertó penetrando la piel y el tejido muscular, y fue movida en múltiples direcciones hasta obtener la primera REL. La aguja se insertó y extrajo rápida y repetidamente, sin rotaciones y sin extraerla de la piel, con el objetivo de provocar REL, hasta que se agoten o hasta que se alcance el umbral de tolerancia del paciente.

 

La punción seca de los PGM del músculo infraespinoso se realizó con el paciente en decúbito prono fijando la zona del PGM con palpación plana, con una aguja de 0,30 mm x 40 mm.

 

El músculo subescapular se trató con la paciente en decúbito prono a través del abordaje axilar con el brazo en abducción de 90º y en rotación externa, con una aguja de 0,30 mm x 50 mm, asiendo la escápula de la paciente y monitorizando con la mano palpatoria la ubicación de la caja torácica presionando firmemente hacia la escápula aplanando la superficie en la cual se inserta la aguja.

 

El músculo supraespinoso se abordó con la paciente en decúbito lateral del lado sano con el brazo pegado a lo largo de su cuerpo elevando el hombro hacia su cabeza para alejar la escápula del tórax. Con los dedos de una mano se fijó el PGM a la vez que se monitorizaba la ubicación de la espina de la escápula de la paciente, y con la otra mano se introduce la aguja de 0,30 mm x 50 mm en dirección craneocaudal y ligeramente orientada hacia delante, para entrar en contacto con el fondo de la fosa supraespinosa.

 

El tratamiento invasivo de los PGM del músculo redondo mayor se efectuó con la paciente en decúbito prono dejando caer su brazo por fuera de la camilla y agarrando en pinza se introdujo una aguja de 0,33 mm x 50 mm hacia la banda tensa.

 

El trapecio superior se realizó con el paciente en decúbito prono buscando el PGM mediante una palpación en pinza dirigiendo la aguja de 0,25 mm x 25 mm hacia ventral y craneal.

 

En el músculo pectoral mayor se trató la porción clavicular con el paciente en decúbito supino utilizando palpación plana con una aguja de 0,25 mm x 25 mm en dirección craneal.

 

Las fibras anteriores del músculo deltoides se trataron en decúbito supino fijando con la mano la banda tensa que alberga el PGM con una aguja de 0,25 mm x 25 mm en dirección anteroposterior hasta el húmero. Para las fibras medias se colocó el paciente en decúbito lateral el lado sano con el brazo a lo largo del cuerpo y se utilizó una aguja de 0,30 mm x 40 mm en dirección lateromedial hacia el húmero. Las fibras posteriores se abordaron también con el paciente en decúbito lateral con el brazo en flexión de 90º utilizando una aguja de 0,30 mm x 40 mm en sentido lateromedial hacia la parte posterior del hombro.

 

Posteriormente a la punción, se aplicó compresión isquémica sobre el PGM durante dos minutos y estiramiento con spray frío para reducir el dolor post punción16,17. Además, se aplicaron técnicas manuales como masaje de los tejidos blandos, movilización del ritmo escapulohumeral, movilización glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular.

 

VARIABLES:

Escala Visual Analógica (EVA):

La EVA del dolor es una escala autoinforme que consiste en una línea horizontal de 100 mm de largo en cuyos extremos se encuentran las calificaciones de “ausencia de dolor” en el lado izquierdo, y “peor dolor imaginable” en el lado derecho. La EVA fue usada para medir el dolor en el momento actual (EVA 1), dolor medio en los pasados 7 días (EVA 2) y el peor dolor durante los pasados 7 días (EVA 3)18.

 

Cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH):

La versión española del DASH es un cuestionario autoadministrado, que valora el miembro superior como una unidad funcional y permite cuantificar y comparar la repercusión de los diferentes procesos que afectan a distintas regiones de dicha extremidad19. Consta de un cuerpo central de 30 cuestiones y 2 módulos opcionales, con 4 cuestiones cada uno, destinado a medir el impacto de la lesión de miembro superior al tocar instrumentos musicales y al realizar deporte o trabajar. Cada cuestión es puntuada de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de las cuestiones es sumada para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos y que se transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor puntuación posible). Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez o la pérdida de fuerza19. La mínima diferencia clínicamente importante (MCID) en el DASH para problemas musculoesqueléticos en el miembro superior en adultos es de 10,81 puntos20.

 

Índice de dolor y discapacidad del hombro (SPADI):

El SPADI es un cuestionario sobre la función del hombro de 13 preguntas sobre la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria. Cada cuestión es puntuada con una escala de calificación numérica que va desde 0 (sin dolor/sin discapacidad) a 10 (peor dolor imaginable/tan difícil que requiere ayuda). El SPADI proporciona una escala de dolor (5 cuestiones; rango de puntuación de 0-50 puntos, expresados como porcentaje) y una escala de discapacidad (8 cuestiones; rango de puntuación de 0-80 puntos, expresados como porcentaje). Las dos puntuaciones de las escalas se promedian para obtener una puntuación total de la versión española del SPADI (0-100 puntos)21. La MCID de la SPADI oscila entre 8 y 13 puntos22.

 

Rango articular de movimiento (ROM):

Es medido con goniómetro de plástico estándar de 18 cm. Se medirán los siguientes movimientos de hombro: flexión, extensión, rotación externa, rotación interna y abducción hasta terminar el rango. Cada movimiento se medirá dos veces y se calculará la media. Un cambio de 6 a 11º es necesario para estar seguro de que ha habido un cambio real en la medida con goniómetro del hombro23.

 

La flexión se medirá con el paciente en sedestación, el fulcro del goniómetro se alineará con el centro del eje de la articulación inferior y lateral al acromion. El brazo fijo del goniómetro seguirá la línea del tronco, y el brazo móvil, paralelo al eje longitudinal del húmero y el paciente procede a levantar activamente el brazo en el plano sagital, con el pulgar apuntando hacia arriba.

 

Para el movimiento de extensión, el paciente se colocará en decúbito prono, con el hombro en posición neutra, codo con 90º de flexión y el antebrazo en posición neutra. El fulcro del goniómetro se colocará en el punto medio de la cara lateral de la articulación glenohumeral; el brazo fijo se colocará paralelo al tronco del paciente, y el brazo móvil, paralelo al eje longitudinal del húmero. Finalmente, el paciente extiende el brazo activamente en el plano sagital.

 

Para el movimiento de abducción, el paciente se colocará en sedestación. El fulcro del goniómetro se localizará en el punto medio de la cara anterior de la articulación glenohumeral; el brazo fijo se colocará paralelo al tronco, y el brazo móvil, paralelo al eje longitudinal del húmero. Finalmente, el paciente elevará el brazo activamente en el plano frontal con el pulgar hacia el techo.

 

Para el movimiento de rotación interna, el paciente se colocará en decúbito prono con abducción de hombro de 90º, flexión de codo de 90º y el antebrazo en posición neutra. Se colocará un rollo de toalla debajo del brazo para asegurar el posicionamiento horizontal neutro y proporcionar estabilidad. El fulcro del goniómetro se colocará en el olécranon; el brazo fijo perpendicular al suelo, y el brazo móvil, paralelo a la línea media del antebrazo. El paciente realizará por último la rotación interna, controlando el movimiento compensatorio de la escápula.

 

Para el movimiento de rotación externa, el paciente se posicionará en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas aproximadamente a 45º, y con el brazo a 90º de abducción, 90º de flexión de codo y el antebrazo en posición neutra. Se colocará un rollo de toalla debajo del brazo para asegurar el posicionamiento horizontal neutro y proporcionar estabilidad. El fulcro del goniómetro se colocará en el olécranon; el brazo fijo perpendicular al suelo, y el brazo móvil, paralelo a la línea media del antebrazo. Finalmente, el paciente realiza la rotación externa.

 

Puntuación global de cambio (GROC):

La GROC es una medida que se utiliza frecuentemente para calificar de forma independiente la mejora autopercibida en un paciente en progreso (o falta de progreso) desde el inicio del tratamiento. Permite calificar los cambios globales en cuanto a su nivel de bienestar del hombro desde el tratamiento la semana anterior en una escala de autoinforme de 15 puntos24. Una variación de 5 o más puntos es necesaria para determinar una mejora significativa25.

 

RESULTADOS

La intensidad del dolor antes del tratamiento fue de 7 para dolor espontáneo, 9 para el dolor más intenso en la semana anterior y 4 para el dolor menos intenso en la semana anterior. La escala de discapacidad DASH mostró una puntuación del 33,33%. En la sección del dolor de la escala SPADI obtuvo 74%, mientras que en la de discapacidad fue de 26,25%, dando una media de 50,13%. En cuanto al balance articular, alcanzó una flexión de 130º, una extensión de 50º, una abducción de 110º, una rotación externa de 90º y una rotación externa de 60º.

 

Al terminar el tratamiento, la intensidad del dolor disminuyó varios puntos, obteniendo valores de 3 para dolor espontáneo, para el dolor más intenso en la semana anterior de 6 y para el dolor menos intenso en la semana anterior de 2. La escala de discapacidad DASH también disminuyó en 12 puntos hasta el 21,33%. El valor de la parte del dolor de la escala SPADI fue de 26% y el de discapacidad fue de 5%, obteniendo una media de 15,50%, mostrando así una diferencia clínicamente importante de mejora. En el balance articular se recuperó a los valores normales, mostrando unos valores en la flexión de 180º, en la extensión de 70º, en la abducción de 180º, en la rotación externa de 95º y en la rotación interna de 70º. Según la GROC, se encontraba bastante mejor.

 

Una semana tras la conclusión del tratamiento la intensidad del dolor aumentó a 5 para el dolor espontáneo, a 7 en el peor dolor la semana anterior y a 3 en el mejor dolor la semana anterior. La escala DASH obtuvo una puntuación de 24%, la parte del dolor de la escala SPADI de 50%, la de discapacidad un 13,75%, dando un resultado de la escala SPADI de 31,88%. En el balance articular mantuvo los valores obtenidos tras el tratamiento. Según la escala GROC se sentía bastante mejor.

 

Un mes después de la finalización del tratamiento, la paciente mostraba más dolor obteniendo unos valores de dolor espontáneo de 7, de peor dolor la semana anterior de 9 y de mejor dolor la semana anterior de 6. Obtuvo una puntuación de 40,67% en la escala de DASH. El valor del apartado del dolor de la escala SPADI fue de 54% y el de discapacidad fue de 21,25%, resultando una media de 37,63%. Estas dos escalas muestran una diferencia clínicamente importante de empeoramiento. Según la GROC se encontraba moderadamente peor.

 

En la última valoración a los 3 meses de la finalización del tratamiento, la paciente presenta altos valores de intensidad del dolor, con 8 en dolor espontáneo, 9 en el peor dolor la semana anterior, y 7 en el mejor dolor. La paciente mostró un valor de 42% en la escala DASH, recuperando los valores de antes del tratamiento. En el apartado de dolor de la escala SPADI mostró un 60%, y en el de discapacidad un 18,75%, obteniendo un 39,38% de media, que resulta una diferencia clínicamente importante de empeoramiento. Según la escala GROC la paciente se sentía bastante peor. Todos estos datos están representados en la tabla 1 que se encuentra en el anexo.

 

DISCUSIÓN

El presente caso clínico sugiere que, en el síndrome de dolor miofascial del hombro, el tratamiento fisioterápico basado en la inactivación de los PGM mediante la técnica de punción seca profunda y de movilizaciones pasivas articulares, podría ser efectivo a corto plazo para disminuir el dolor, la discapacidad y aumentar la movilidad articular. Sin embargo, a medio y largo plazo se recuperan los valores previos al tratamiento en cuanto a dolor y discapacidad.

 

El tratamiento tiene como objetivo inactivar los PGM mediante la técnica de punción seca profunda y movilizaciones articulares pasivas para disminuir el dolor y la discapacidad y aumentar la movilidad articular del hombro. Las intervenciones aplicadas en el presente caso clínico ejercen un papel neuromodulador del dolor, de eliminación del PGM y de lavado de sustancias nociceptivas y sensibilizantes por la REL. Se producen cambios inmediatos en el ROM después del tratamiento con punción seca, como se observa en otros estudios26. Sin embargo, no se mantiene la disminución del dolor y de la discapacidad a lo largo del tiempo.

 

La paciente presentaba una postura cifótica y con la cabeza adelantada, que pueden ser unos factores perpetuadores que incrementan la actividad clínica de los PGM y los vuelven más refractarios al tratamiento. Sobre estos factores no se ha actuado en el presente caso clínico, cuya intervención se basa en un programa de ejercicios terapéuticos de fortalecimiento para la corrección postural27.

 

En estudios previos se ha visto que la utilización de ejercicio junto con punción seca en el síndrome de dolor subacromial es más efectiva para la reducción de la discapacidad que el ejercicio solo, sin embargo, en cuanto al dolor se produjeron cambios similares. Por lo tanto, se sugiere que la punción seca puede ser usada clínicamente para aumentar los efectos del programa de ejercicios28.

 

Otro estudio muestra que la inclusión de una sola sesión de punción seca en la primera semana de una terapia física multimodal puede aumentar la función en individuos con dolor de hombro postquirúrgico29. Además, los beneficios del ejercicio terapéutico en dolor de hombro muestran la importancia de incluirlos en un programa multimodal de fisioterapia30.

 

Este estudio utiliza a un solo sujeto, lo que ofrece solo los resultados relacionados con esta paciente y no pueden ser generalizados. Se necesitan estudios aleatorizados para poder determinar la efectividad del tratamiento fisioterápico basado en la punción seca en el síndrome de dolor miofascial de hombro.

 

CONCLUSIÓN

El presente caso clínico sugiere que el tratamiento fisioterápico centrado en la inactivación de los PGM mediante punción seca y terapia manual con el objetivo de disminuir el dolor y la discapacidad, y aumentar la movilidad, podría ser efectivo a corto plazo en pacientes con síndrome de dolor miofascial de hombro.

 

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