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Tratamiento anticoagulante oral. El papel de enfermería en atención primaria.

28 diciembre 2020

AUTORES

  1. Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Carlos Lastanao Cortés. Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  3. Pilar Ainara Cea Vaquero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  4. Andrea Carreira Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Itziar Ibañez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Maria Victoria Martin Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

El tratamiento con anticoagulantes orales cobra gran relevancia e interés en la actualidad y de forma creciente. Esto es debido al aumento de pacientes sometidos a dicha terapia a largo plazo, caracterizado por un envejecimiento de la población.

Las propias características del TAO (gran variabilidad individual, interacciones con otros fármacos, escaso margen terapéutico, graves complicaciones; etc.) hacen que estos pacientes puedan sufrir un deterioro de su calidad de vida.

Se está abriendo un nuevo camino en AP, caracterizado por la descentralización de los controles de este tratamiento, ya que anteriormente el control del TAO se realizaba exclusivamente en los centros hospitalarios. Esto supone mayor accesibilidad para los pacientes, la posibilidad de realizar visitas domiciliarias por parte del personal sanitario, así como ofrecer una atención más personalizada y empoderar a los pacientes, con una educación sanitaria adecuada.

 

PALABRAS CLAVE

Anticoagulación oral, control terapéutico, anticoagulantes.

 

INTRODUCCIÓN

Los anticoagulantes orales (ACO) constituyen actualmente y cada vez más uno de los fármacos antitrombóticos de mayor interés, junto con los antiagregantes plaquetarios y las heparinas de bajo peso molecular. Esto es debido al aumento de pacientes sometidos a dicha terapia a largo plazo, caracterizado por un envejecimiento de la población.

Una de las causas más importantes de muerte en los países occidentales, por delante de las producidas por cáncer, es la enfermedad tromboembólica venosa, la cual origina la necesidad de comenzar con el uso del tratamiento anticoagulante oral; presentando ésta una alta morbilidad con secuelas e invalideces prolongadas y en muchos casos permanentes que provocan un gran consumo de recursos. 1

El tratamiento ACO se utiliza desde hace más de medio siglo, y su utilidad clínica está bien establecida, habiendo demostrado su beneficio en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Aunque su uso inadecuado puede hacer que sea ineficaz e incluso peligroso debido a las propias características de este tratamiento: gran variabilidad individual en la respuesta del paciente y en la dosis a emplear, numerosas interacciones con otros fármacos, así como otros factores que pueden potenciar o inhibir la acción del tratamiento: alimentos más o menos ricos en vitamina K, hábitos de vida, etilismo, fiebre, hepatopatías, insuficiencia cardíaca, etc.; escaso margen terapéutico con efectos secundarios potencialmente graves para el paciente si se está fuera de dicho rango, por exceso o por defecto; graves complicaciones, siendo la principal de ellas el riesgo de hemorragias por sobredosificación.2

Todos estos hechos han determinado que el control de esta terapia se haya considerado difícil debido a los riesgos que ésta conlleva, realizando el seguimiento de los pacientes en los centros hospitalarios (donde los especialistas eran los únicos encargados de indicar el tratamiento, determinando el INR y la DTS). 2,3

Sin embargo, desde hace un tiempo, se planteó la posibilidad de realizar el control de estos pacientes en el ámbito extrahospitalario; Y de hecho, actualmente se está llevando a cabo este seguimiento en los centros de atención primaria debido a un conjunto de factores que han influido en esta descentralización. Las diversas razones que apoyan este hecho son: la sobrecarga asistencial hospitalaria; el incremento de pacientes que requieren este tratamiento actualmente, principalmente población anciana; la mayor seguridad de este tratamiento con respecto a hace unos años, debido en primer lugar a la estandarización del tratamiento, relacionado con la medición del tiempo de protrombina a través del cociente normalizado internacional (INR): parámetro que mide el estado de anticoagulación del paciente; los menores rangos terapéuticos establecidos recientemente que suponen menor número de complicaciones hemorrágicas y una favorable relación beneficio/ riesgo; la introducción en AP de los coagulómetros portátiles; y por supuesto el gran desarrollo de la atención primaria en los últimos años ligado a la creciente implicación, formación específica y capacitación de su equipo sanitario.3

El seguimiento en Atención primaria proporciona, además, según la mayoría de los autores, una serie de ventajas. En primer lugar, una mayor accesibilidad de los enfermos a su centro sanitario (donde se efectúa la extracción y la consulta) debido a la proximidad de éste, que generalmente es mayor que la del hospital. Además, existe la posibilidad de realizar visitas a domicilio por parte del personal sanitario, así como la opción de establecer distintos horarios de atención, mejorando los tiempos de asistencia: duración de un máximo razonable y en una sola visita. Conseguir un mayor grado de satisfacción del paciente mediante la información escrita con las pautas de tratamiento fáciles de entender, y posibilitando la realización de las determinaciones analíticas en sangre capilar. Un factor fundamental y de los más importantes, es el abordaje integral del paciente que el profesional de atención primaria realiza, manejando las diferentes patologías de éste y conociendo su entorno. Todo esto hace que la situación sea favorable para ofrecer una atención más personalizada y una educación sanitaria adecuada. Por último, es posible que el coste sea menor. 4

Sin embargo, pueden darse algunas desventajas, como son la escasa experiencia en determinados centros de AP junto a la falta de formación específica de los profesionales, la necesidad de una actualización periódica de conocimientos, la sobrecarga asistencial, así como los posibles problemas derivados del manejo y transporte de las muestras. 4,5

La intervención de enfermería cobra un papel muy importante a la hora de obtener buenos resultados en el tratamiento anticoagulante oral, y para llegar a este fin es fundamental insistir en la educación. Por esta razón el enfermo debe recibir información clara, precisa y oportuna acerca de su terapéutica.

La actualización de la información permite al profesional de enfermería planear de manera sistematizada las actuaciones relacionadas con el plan de seguimiento del paciente, de manera que se logre alcanzar el objetivo de aprendizaje deseado, tanto del usuario como de su familia.

Recientemente se comienza a plantear la posibilidad del autocontrol, que consiste en el desarrollo de las capacidades de autocuidado del paciente, para evitar complicaciones, potencializar el beneficio del tratamiento y asegurar una buena calidad de vida. 1,6

 

OBJETIVO

Analizar si los pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante oral (TAO) que reciben controles periódicos en atención primaria, tienen menor riesgo de complicaciones y mayor calidad de vida que aquellos que no lo reciben.

 

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tratamiento anticoagulante oral (TAO) y el papel que desarrolla la enfermería en atención primaria.

Se llevó a cabo una búsqueda activa en las siguientes bases de datos: Science-direct, Dialnet, Scholar Google.

Las palabras clave utilizadas para la búsqueda rápida fueron: anticoagulación oral, control terapéutico, anticoagulantes.

Criterios de inclusión: idioma español, artículos con acceso completo.

Criterios de exclusión: artículos que únicamente tenían acceso libre al resumen.

Se seleccionaron un total de 6 artículos.

 

RESULTADOS

En el artículo de R. de Felipe “nivel de conocimientos de los pacientes anticoagulados en un centro de salud; relación con el control terapéutico”. Se pretende averiguar el nivel de conocimientos de los pacientes tratados con TAO relacionándolo con el control terapéutico, de un centro de Salud en Parla (Madrid).

Las conclusiones obtenidas a través de este estudio han sido, que el nivel de conocimientos de los pacientes con TAO, respecto a su enfermedad y tratamiento es muy bajo, y depende fundamentalmente de la edad. Sin embargo, gracias al exhaustivo control de los profesionales sanitarios y el alto grado de cumplimiento terapéutico, se obtienen niveles óptimos en dicho control con un índice de aparición de complicaciones mayores mínimo.

Los resultados encontrados en esta revisión no nos han sido de utilidad para verificar o no la hipótesis planteada, ya que se centra principalmente en el tema relacionado con los conocimientos por parte del paciente sobre su tratamiento. Sin embargo, nos ha proporcionado una visión más amplia sobre el tema planteado. 4

En el artículo de Aparicio Ruiz de Castañeda et al “¿mejora el control de los pacientes anticoagulados una visita presencial?” se realiza la evaluación de un programa de control de tratamiento anticoagulante oral en un centro de atención primaria de pacientes anticoagulados seguidos presencialmente en el CAP de Figueres, comparando los resultados con los del control de una muestra de pacientes de similares características dosificados a distancia por el servicio de hematología de referencia.

La media de los pacientes del grupo de AP seleccionados para el estudio es de 72.8 años (77.3 en el grupo de hematología).

Los resultados finales avalan que el 72.4 % de los INR del grupo tratado en AP era considerado aceptable frente al 56.3% de los INR del grupo de hematología. 3

En el estudio de Puche N et al. “controversias en torno al control de la anticoagulación oral en atención primaria” se determina que es posible llevar a cabo el seguimiento de la terapia ACO desde la atención primaria y afirma que ello supone grandes ventajas. Esta afirmación se ha realizado a pesar de la inexistencia de datos estadísticos reflejados en el propio estudio. 1

Según Peris JF et al “evaluación de un programa de seguimiento de pacientes ancianos institucionalizados en tratamiento con anticoagulantes orales” se realiza la valoración de un programa de seguimiento interdisciplinar en el anciano institucionalizado en tratamiento con ACO. En éste se incluye la determinación del INR y una entrevista con el paciente y/o cuidador, con una periodicidad semanal.

El estudio incluye una muestra de nueve pacientes.

Los resultados obtenidos afirman que el porcentaje de determinaciones de INR inferiores al rango terapéutico se redujo significativamente con respecto al seguimiento tradicional. 5

En el artículo utilizado de Sánchez R et al “adaptación transcultural de un cuestionario para medir la calidad de vida de los pacientes con anticoagulación oral” se plantea con principal y único objetivo el adaptar a la cultura y el idioma españoles un cuestionario desarrollado para evaluar la calidad de vida de los pacientes con tratamiento anticoagulante oral y medir su validez. Para esto se ha seleccionado a un total de 225 pacientes del centro de salud de San Blas (Parla, Madrid), todos ellos con tratamiento anticoagulante y una muestra consecutiva de pacientes con TAO del servicio de hepatología del hospital de referencia.

Los resultados de este estudio ven la posibilidad de que la adaptación de un cuestionario a la cultura y el idioma españoles sean un instrumento útil y válido para el entorno, aunque ve la importancia de nuevos estudios que permitan avanzar en la mejora de la calidad de vida en estos pacientes, ya que hasta ahora no se ha dispuesto de ningún instrumento de medida de calidad de vida.

En este artículo no hemos obtenido datos de interés para verificar o no la hipótesis planteada pero nos ha servido como tema de ampliación en nuestra búsqueda. 2

 

DISCUSIÓN

Los resultados del artículo de Sánchez R et al demuestran que, a pesar del pequeño número de muestra y del tiempo relativamente corto de evaluación existe una diferencia significativa de un mayor número de INR aceptables a favor del grupo seguido en atención primaria, así como de los INR perfectos. También se aprecia una diferencia estadísticamente significativa entre el número de INR de los dos grupos por encima del rango terapéutico, encontrándose los INR de los pacientes del grupo controlado en asistencia hospitalaria significativamente más veces por encima de lo deseado que el grupo seguido en AP.

Los resultados obtenidos en este estudio comparativo afirman nuestra hipótesis animando a seguir mejorando procedimientos y a establecer más y mejores protocolos de coordinación entre niveles asistenciales. Los resultados a favor del grupo de AP son explicables por una mejor y mayor comunicación de los pacientes con el responsable de dosificarles. La ventaja de este grupo es que son interrogados en dos ocasiones (por el médico y la enfermera). 2

Lo que determina la idoneidad de este modelo no es exclusivamente el medio asistencial, sino el hecho de que haya una entrevista clínica tras cada acto de determinación de INR.

Todos estos hechos corroboran la necesidad de acercar las consultas de anticoagulación al entorno del paciente, mejorando así su calidad de vida y reduciendo de esta forma los riesgos de posibles complicaciones frente al tratamiento.

Las conclusiones obtenidas a partir del artículo de Puche N y el resto de autores, son principalmente, la importancia de realizar el seguimiento de la terapia anticoagulante oral desde atención primaria, ya que ello supone multitud de ventajas. Con este hecho podemos afirmar la hipótesis propuesta a pesar de, como se ha dicho anteriormente la ausencia de datos estadísticos reflejados en el texto. 1

En el último artículo utilizado para la discusión de Peris JF et al, las conclusiones que se obtienen son la diferencia significativa en el porcentaje de determinaciones de INR por debajo del rango terapéutico siendo menor durante el programa de seguimiento periódico que durante el programa de seguimiento tradicional (16.23 frente a 27.85%). Esta diferencia se debe principalmente, a que el programa de seguimiento periódico posibilita una monitorización más cercana al paciente y al equipo sanitario, lo que se traduce en una mayor implicación de pacientes en su tratamiento y, en consecuencia, un mejor cumplimiento además de una mejor calidad de vida. 5

 

CONCLUSIÓN

Según la revisión de todos los artículos seleccionados y las conclusiones finales manifestadas por los autores, se afirma la opinión común de éstos coincidiendo en la necesidad de que el cuidado del paciente anticoagulado se realice de forma cercana al mismo y con carácter interdisciplinar; de forma que se corrobora que la realización de controles periódicos en atención primaria, supone una mayor calidad de vida y un menor riesgo de complicaciones que aquellos que no lo reciben.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Puche N, Gordillo FJ, Alonso R. Controversias en torno al control de la anticoagulación oral en atención primaria. Aten Primaria.1998; 21(4): 190-192.
  2. Sánchez R, Álvarez R, Yanes M, Cabrera A, Ferrer J.M, Barrera E. Adaptación transcultural de un cuestionario para medir la calidad de vida de los pacientes con anticoagulación oral. Aten primaria. 2004; 34(7): 353-59.
  3. Aparicio Ruiz de Castañeda P, Enfedaque M.B, Caula J.A, Bascou C, Peláez E.M, Maso M.A et al. ¿Mejora el control de los pacientes anticoagulados una visita presencial? Semergen. Medicina de Familia.2010; 36(2): 69-74.
  4. R. de Felipe Medina. Nivel de conocimientos de los pacientes anticoagulados en un centro de salud: relación con el control terapéutico. Aten Primaria. 2003; 32(2): 101-105.
  5. Perís J.F, Martínez G, Martínez P, Fernández E, Moreno A, Martínez M. Evaluación de un programa de seguimiento de pacientes ancianos institucionalizados en tratamiento con anticoagulantes orales. Farmacia hospitalaria 2007; 31(2): 120-3.
  6. Alonso R, Puche N, De la Fuente MD, Serrano P, García L. Control de calidad terapéutico del seguimiento de la anticoagulación oral en atención primaria: cuatro años de experiencia. Aten. Primaria. 1995; 15: 555-560.