Trastorno mental grave, pacientes con esquizofrenia.

AUTOR

1. Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

 

La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Se manifiesta con una variedad de signos y síntomas característicos. Estos síntomas afectan a la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), atención, concentración, motivación y juicio. No hay ningún síntoma que por sí solo sea patognomónico de la esquizofrenia.

 

Los síntomas característicos de la enfermedad se clasifican en positivos, negativos (o déficit) y desorganización.

 

Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida está entre el 0.7 y el 1.5%. Afecta de forma similar a ambos sexos.

 

Esta enfermedad es habitualmente de tipo crónico y puede caracterizarse por tres fases (fase aguda, fase de estabilización y fase estable) que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas.

 

El tratamiento farmacológico es necesario, pero para tener una respuesta eficaz hay que combatir también con diversos problemas de índole social, psicoeducación, técnicas sociales y de afrontamiento y rehabilitación, en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares.

 

PALABRAS CLAVE

 

Trastorno mental grave, esquizofrenia.

 

ABSTRACT

 

Schizophrenia is a serious psychotic disorder. It manifests itself with a variety of characteristic signs and symptoms. These symptoms affect perception (hallucinations), ideation, reality check (delusions), thought processes (lax associations), feelings (flat affect, inappropriate affect), attention, concentration, motivation, and judgment. There are no symptoms that alone are pathognomonic for schizophrenia.

The characteristic symptoms of the disease are classified as positive, negative (or deficit) and disorganization.

The lifetime prevalence of schizophrenia is estimated to be between 0.7 and 1.5%. It affects both sexes in a similar way.

This disease is usually chronic in nature and can be characterized by three phases (acute phase, stabilization phase and stable phase) that merge with each other without there being any clear and absolute limits between them.

Pharmacological treatment is necessary, but in order to have an effective response, it is also necessary to combat various problems of a social nature, psychoeducation, social techniques and coping and rehabilitation, in a mental health network made up of interdisciplinary teams.

 

KEY WORDS

 

Severe mental disorder, schizophrenia.

 

INTRODUCCIÓN

 

Los trastornos mentales son un problema de primera magnitud, por su elevada prevalencia (existen estimaciones que sugieren que entre el 15 y el 25% de la población general los padece) y por el impacto de sufrimiento y desestructuración en las personas, sus familias y su entorno más cercano. Se puede afirmar que, en España, excluyendo los trastornos causados por el uso indebido de sustancias, al menos el 9% de la población padece un trastorno mental en la actualidad, y algo más del 15% lo padecerá a lo largo de su vida. Se prevé que estas cifras se incrementarán en el futuro.¹

 

La atención a las personas con TMG requiere la integración de distintos niveles de atención y diferentes tipos de intervención que forman un conjunto inseparable, y que se integran en nuevos objetivos: autonomía, calidad de vida, bienestar personal, participación social en torno al concepto de recuperación personal. Y es así que la atención a enfermedad mental no se reduce ahora solo a la aminoración de síntomas, sino que debe hacer frente a las diversas necesidades consecuentes. La atención a estas personas exige, en definitiva, integrar las intervenciones psicofarmacológicas y las intervenciones psicosociales en una red de salud mental formada por equipos interdisciplinares.^1,2

 

La esquizofrenia es un trastorno psicótico grave. Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), atención, concentración, motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia.

 

Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas iniciales suelen acompañarse de deterioro funcional. En regiones con un sistema de salud mental bien desarrollado, el deterioro de la actividad social se observa más de dos años antes del primer ingreso en el hospital y a menudo se manifiesta en un nivel máximo al comienzo del tratamiento. Los signos iniciales pueden incluir también alteraciones del comportamiento, como ansiedad generalizada, depresión leve transitoria, pérdida de interés o abandono del trabajo y de las actividades sociales que antes eran importantes, suspicacia y un cambio profundo y visible en los hábitos y valores personales como el aseo, la higiene, el cuidado de la vestimenta o la puntualidad. El enfermo puede actuar o vestirse de forma extraña o extravagante. Normalmente, las explicaciones para estos cambios y comportamientos son simbólicas, metafóricas o extrañas.

 

Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías: síntomas positivos y negativos (o déficit), a los que se ha añadido una tercera, la de desorganización.^1,2,3

 

El inicio de la esquizofrenia se produce de manera característica durante la adolescencia e incluso en la infancia, o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos.

 

Sin embargo, en los varones, la edad de inicio más frecuente es a comienzos de la tercera década de la vida, mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera década y comienzos de la cuarta. La mayor parte de los pacientes alternan los episodios psicóticos agudos con fases estables de remisión total o parcial. Son frecuentes los síntomas residuales entre los episodios. Esta enfermedad que habitualmente es de tipo crónico y puede caracterizarse por tres fases (fase aguda, fase de estabilización y fase estable) que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas.³

 

La aparición del primer episodio puede ser brusca o insidiosa, pero la mayor parte de sujetos presentan algún tipo de fase prodrómica que se manifiesta por el desarrollo lento y gradual de diversos signos y síntomas (retraimiento social, pérdida de intereses en la escuela o el trabajo, deterioro de la higiene y cuidado personal, enfado e irritabilidad) tras los cuales puede aparecer un síntoma característico de la fase activa que define el trastorno como esquizofrenia. También puede darse un periodo prodrómico antes de presentar una recidiva. Este periodo puede durar entre varios días y unas semanas y en ocasiones puede persistir durante varios meses. ³

 

Durante la fase aguda los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a ser más intensos.

 

En la fase de estabilización se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de 6 meses o más después del inicio de un episodio agudo.

 

Por último, en la fase estable, los síntomas son relativamente lineales y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. ^1,2,3

 

En todo paciente ha de realizarse un estudio diagnóstico completo que incluya:

 

• Historia clínica psiquiátrica y médica general.
• Historia psicosocial e historia psiquiátrica familiar.
• Examen del estado mental.
• Evaluación física que incluya exploración neurológica cuando esté indicada.
• Exploraciones complementarias necesarias: En un paciente que presente una primera crisis: análisis de laboratorio básicos, análisis para descartar presencia de sustancias tóxicas, bioquímica general, hemograma completo y análisis de orina.
• En función de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo, electrocardiograma, TAC o resonancia magnética, EEG.
• Estudios neuropsicológicos y psicometría general.
• Tratamiento específico por uso de alcohol u otras drogas.
• Valoración del riesgo de auto o hetero-agresión (acceso a medios con finalidad suicida u homicida).
• Evaluación de la presencia de alucinaciones de contenido imperativo.

 

Además, los síntomas de la esquizofrenia, como se menciona anteriormente, se agrupan en tres tipos de categorías:

 

• Síntomas positivos: delirios y alucinaciones.
• Síntomas negativos: Afecto aplanado, alogia, abulia/apatía y dificultades de atención.
• Desorganización: habla desorganizada (trastornos del pensamiento), conducta desorganizada y falta de atención.

 

Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente para llevar una vida normal.^1,2,3

 

OBJETIVO

 

Revisar la información existente sobre el trastorno mental grave, centrado en la esquizofrenia y en los programas psicoeducativos que se pueden desarrollar.

 

METODOLOGÍA

 

Diseño del trabajo:

 

En la realización del presente trabajo se siguió un diseño de carácter descriptivo basado en una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos.

 

Estrategia de búsqueda:

 

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre los distintos aspectos relativos al trastorno mental grave y la esquizofrenia, limitando la búsqueda a aquellos artículos publicados en español a texto completo, en las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, Scielo, Dialnet.

 

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica fueron las siguientes: trastorno mental grave, esquizofrenia.

 

En el análisis inicial de la búsqueda fueron excluidas numerosas referencias tras comprobar los títulos de los artículos o no disponer del artículo a texto completo. Después, otros fueron excluidos tras leer el resumen.

 

Se consideraron válidos los artículos que servían al propósito general de este trabajo.

 

Al realizar la lectura del texto completo, se seleccionaron 8 artículos como relevantes y se ajustaban a los criterios establecidos para esta revisión.

 

RESULTADOS

 

Los antipsicóticos son la medicación principal, ya que disminuyen los síntomas y prevenir recaídas. Asimismo, otras medicaciones son utilizadas tanto para estabilizar el estado de ánimo como para corregir efectos adversos (medicaciones coadyuvantes). ¹

 

Hay dos grandes grupos de antipsicóticos; los llamados antipsicóticos de primera generación o convencionales (haloperidol, clorpromazina, clotiapina, sulpiride) y los antipsicóticos de segunda generación o atípicos (clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, amisulpride, aripripazol).

 

El tipo de medicación y la dosis adecuada varían de una persona a otra, en función de sus características, el tipo de síntomas que manifiesta, los efectos adversos que pueda tener la medicación, así como sus preferencias. Para un buen funcionamiento del tratamiento, es importante tomar la medicación tal y como ha sido prescrita, sin abandonarla ni cambiar las dosis. ^1,3

 

Es imprescindible mantener una buena comunicación con los profesionales expertos a fin de informar bien de los síntomas que se padecen, o de las dificultades que puedan observarse. Al mismo tiempo, es necesario que el médico informe sobre los tipos de tratamientos que se pueden realizar y los efectos adversos que éstos pueden producir, incorporando así a la persona afectada a la búsqueda del tratamiento óptimo. ⁴

 

No todo el mundo responde igual a la medicación. Los antipsicóticos se administran con la dosis que se muestra más efectiva para cada persona. Si no hay una buena respuesta, habrá que encontrar la dosis óptima o probar con otros tipos de antipsicóticos y tratamientos que ayuden a reducir los síntomas.

 

La investigación ha demostrado que, cuando las personas afectadas muestran resistencia al tratamiento, ha sido efectivo el uso de un antipsicótico de segunda generación, la clozapina.

 

Para aquellas personas que tienen dificultades en recordar el uso de la medicación diaria, pueden ser útiles las medicaciones llamadas depot. Éstas consisten en antipsicóticos inyectables que mantienen su efecto durante un tiempo (dos o tres semanas), en función del tipo de medicación.

 

La medicación antipsicótica puede producir otros efectos en el organismo de las personas afectadas que son secundarios al beneficio que aportan y que pueden ser tratables. Es importante que las personas afectadas informen de cualquier cambio que pueda producirse en sus síntomas y los efectos adversos que le produzca la medicación. ^1,3

 

Entre los efectos adversos más frecuentes destacan los que afectan al sistema nervioso y muscular (extrapiramidales), que incluyen: alteraciones del control del tono muscular (distonía), imposibilidad de mantenerse quieto o sentado (acatisia), temblores (Parkinson), rigidez y debilidad muscular, etc. Otros efectos adversos musculares son los movimientos incontrolables de la boca y la cara (disquinesia tardía).

 

Otro grupo de efectos son: sedación; aumento de peso; efectos antiadrenérgicos como sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, taquicardia o retención de orina; efectos anticolinérgicos como deterioro de la memoria y de la cognición, confusión, delirio, somnolencia y alucinaciones; galactorrea (salida espontánea de leche de los pezones), disfunciones sexuales, trastorno del ciclo menstrual (oligomenorrea), etc. ^1,3

 

La investigación ha demostrado que todos los antipsicóticos de segunda generación o atípicos causan menos efectos adversos extrapiramidales que los de primera generación o convencionales.

 

Para que en una crisis el antipsicótico haga efecto suele ser necesario que transcurran entre dos semanas y dos meses. Después, una vez superada la crisis, se reduce la dosis progresivamente hasta conseguir la dosificación adecuada.

 

Debido al riesgo de recaída rápida después de una crisis, es recomendable no suprimir o reducir prematuramente la medicación. Habrá que acordar con el médico la duración del uso de la medicación que, frente a una primera crisis, normalmente será de uno a dos años. En caso de recaída, se precisarán de dos a cinco años de medicación. Y, aquellos que tienen múltiples episodios, la necesitarán de manera continuada. Sin embargo, el tratamiento y sus dosis deben adaptarse a cada persona. ³

 

La finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, mejorar el afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y de su familia y de hacer frente a conductas problemáticas como hetero o auto- agresión. Para ello existen programas psicoeducativos que pueden ser individuales o grupales, donde se da información sobre la enfermedad desde una perspectiva multidimensional (biológica, farmacológica, psicológica, familiar y social). La finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, y enseñar diferentes estrategias de afrontamiento.⁴

 

La terapia psicosocial es el otro elemento clave, junto con la medicación, del tratamiento de la esquizofrenia. Con ella se pretende reducir la vulnerabilidad de la persona que padece esquizofrenia ante las situaciones de estrés, reforzando su adaptación y funcionamiento social, y procurando conseguir la mejor calidad de vida posible. ⁴

 

Hay diferentes tipos de terapias y la elección de una u otra dependerá tanto de la persona afectada (según sus características, necesidades y preferencias) como de los recursos existentes en un momento dado.

 

En todos los tipos de terapias es común y fundamental establecer una relación de confianza con el profesional y el equipo responsable del tratamiento. ^5,6

 

En un primer momento de crisis, las intervenciones psicosociales, además de informar sobre el trastorno, el tratamiento y el pronóstico, ayudan a identificar y reducir todo aquello que pueda resultar estresante. En un segundo momento de estabilización del trastorno, se recomiendan intervenciones psicológicas que ayuden a:

 

a. Elaborar el impacto de la crisis.

b. Afrontar los efectos en la identidad, autoestima, vida de relación y proyectos de vida.

c. Recibir apoyo en la resolución de problemas de la vida cotidiana, a través de un vínculo con el terapeuta que fomente la esperanza, la empatía, el optimismo y la estabilidad en el proceso de cuidados.

 

Las intervenciones también van dirigidas a la familia o a las personas con vínculos significativos con los afectados de esquizofrenia para ayudarles a entender el trastorno y el efecto que pueda tener en algunas de sus conductas. ⁷

 

Posteriormente, en la fase estable o de mantenimiento, el objetivo es avanzar en la mejoría de la calidad de vida de la persona afectada y su familia, promoviendo estrategias de control del trastorno para evitar recaídas, recibiendo el apoyo necesario para afrontar los problemas de la vida cotidiana y fomentando la habilitación o rehabilitación de las capacidades para desarrollar con la mayor autonomía posible las actividades formativas o laborales, de relación o de autocuidado.

 

La intervención familiar, como tratamiento, puede ser de gran ayuda para los familiares o las personas que conviven con los afectados, proporcionando información sobre la esquizofrenia, asesorando sobre los síntomas de ésta, ayudando a disminuir el estrés familiar y mejorando su comunicación. Aportaciones que, sin duda, contribuyen a la recuperación de las personas que padecen de esquizofrenia. ^6,7,8

 

CONCLUSIONES

 

La medicación es una parte muy importante para el tratamiento de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico. Se ha demostrado su eficacia para atenuar los síntomas en períodos de crisis (episodios agudos), para la prevención de recaídas o para la mejoría de los síntomas entre crisis.

 

Las familias o las personas con quien se relacionan los afectados de esquizofrenia son uno de los grandes apoyos para afrontar el trastorno. Es importante la inclusión de estas personas en el tratamiento, ya que pueden ser de gran ayuda para identificar los primeros síntomas en las recaídas, en el acceso y seguimiento del tratamiento o en el apoyo al retorno a las actividades de la vida diaria. Hay que tener en cuenta la opinión de la persona que padece el trastorno sobre cómo se incluye a la familia en el tratamiento.

 

La psicoterapia de grupo es una forma de tratamiento psicológico muy utilizada, una vez que los síntomas positivos se han estabilizado con la medicación. Su propósito es ayudar a los miembros del grupo a experimentar un ambiente terapéutico y social que se apoye en la realidad y los anime a relacionarse entre sí mediante diferentes técnicas. Algunas investigaciones comparativas han revelado que la psicoterapia de grupo puede ser más eficaz que la psicoterapia individual.

 

BIBLIOGRAFÍA

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