Trastorno interno articular de la ATM, a propósito de un caso.

AUTORES

1. Luis Varga Rodríguez. Diplomado en fisioterapia
2. Anchel Mérida Donoso. Diplomado en enfermería.
3. Lydia Elguea Sarto. Graduada en fisioterapia.
4. María Pilar Cambra Linés. Diplomada en fisioterapia.
5. Azahara Contreras Martínez. Diplomada en enfermería.
6. Carlos Lastanao Cortés. Graduado en fisioterapia.

RESUMEN

El trastorno interno articular (TIA) es una afección muy frecuente dentro de los problemas que conciernen a la articulación temporomandibular (ATM). El presente artículo pretende explicar brevemente en qué consiste este trastorno y cómo lo aborda la fisioterapia poniendo como ejemplo un caso clínico de un hombre de 57 años que acude a consulta privada aquejado de dolor en el lado derecho de la mandíbula.

PALABRAS CLAVE

Articulación temporomandibular, trastorno temporomandibular, fisioterapia, terapia manual.

ABSTRACT

Internal joint disorder (IJD) is a very common condition within the problems that concern the temporomandibular joint (TMJ). This article aims to briefly explain what this disorder consists of and how physiotherapy addresses it, using as an example a clinical case of a 57-year-old man who comes to a private practice suffering from pain on the right side of the jaw.

KEY WORDS

Temporomandibular joint, temporomandibular disorder, physical therapy, manual therapy.

INTRODUCCIÓN

El trastorno interno articular (TIA) consiste en una relación posicional anormal entre el disco articular, del cóndilo mandibular y la eminencia articular, que produce una interferencia en el movimiento normal de la articulación. Wilkes¹ y Al-Moraissi² lo clasifican en 5 etapas que corresponden a los subtipos de TIA:

• Desplazamiento discal con reducción: presencia de un «clic» en los movimientos de apertura y cierre de la boca. No hay dolor ni limitación del movimiento. El disco se encuentra en posición anterior respecto al cóndilo al inicio del movimiento pero recupera su congruencia durante el movimiento.
• Desplazamiento discal con reducción con bloqueo intermitente: además de un «clic», encontramos episodios de bloqueo durante el movimiento y dolor transitorio.
• Desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura: corresponde con las fases 3 y 4 del TIA. Hay limitacion de la apertura bucal con diversos grados de dolor. Puede haber bloqueos agudos. El disco se encuentra en posición anterior y no se reduce durante el movimiento.
• Desplazamiento discal sin reducción sin limitación de la apertura: aparecen cambios avanzados degenerativos en la articulación. Los tejidos retrodiscales, capsulares y ligamentosos se estiran de forma permanente y el disco se deforma. Aunque el disco sigue desplazado, el rango de movimiento puede volverse normal con dolor episódico o continuo y dificultad para ejecutar las funciones orales.

Muchos investigadores han informado que el desplazamiento anterior del disco (DAD) es una fuente de dolor en las articulaciones^3. Cuando se da sin reducción, puede producir más estrés mecánico causando articulaciones más dolorosas⁴.

Descartados factores patoanatómicos de índole mayor, la fisioterapia puede ofrecer el tratamiento ideal que ayude a disminuir el dolor, reducir la discapacidad y a normalizar el movimiento de las diferentes estructuras involucradas en el TIA. Las dos principales herramientas de que disponemos son la terapia manual y el ejercicio terapéutico de las regiones craneocervicomanudibular⁵.

A continuación se presenta un caso clínico de un paciente con TIA en la ATM tratado exitosamente mediante las estrategias anteriormente nombradas.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 57 años acude a consulta de fisioterapia por padecer dolor en el lado derecho de la mandíbula y dificultad para abrir la boca desde hace una semana. La intensidad del dolor en la EVA es de 8 y la puntuación en la escala de limitación funcional de la mandíbula (JFLS-20) es de 176 sobre 200. El dolor comenzó mientras comía una manzana, momento en el que escuchó un «crack» en el lado derecho de la mandíbula. El paciente comenta que llevaba notando una ligera molestia hacía dos meses al final de las comidas y sobretodo si había tenido que masticar alimentos duros. Está tomando AINES cada 8h y diazepam porque tiene dificultades para conciliar el sueño debido a los síntomas. Tiene dolor en reposo que se incrementa cuando tiene que abrir la boca para comer o cuando lleva un rato hablando. Sólo encuentra algo de alivio cuando no mueve la boca y la mantiene relajada. En la RMN aparecen cambios degenerativos leves en ambas ATM. Alguna vez había tenido dolor en esta zona de forma esporádica pero siempre había desaparecido al cabo de los días. Comenta que hace aproximadamente 12 años tuvo una importante caída del caballo en el que se fracturó el hombro y el radio, recibiendo también un fuerte golpe en la mandíbula que lo mantuvo magullado varios meses. Tiene dolor cervical y de cabeza frecuentes desde hace años aunque no parece darle mucha importancia. Puesto que no hay indicios de patología severa que requiera derivación urgente, se procede a la exploración física del complejo craneocervicomandibular.

Exploración Física:

• Postura: hombros caídos, lordosis cervical reducida y mandíbula desplazada hacia el lado derecho.
• Exploración neurológica: Sin presencia de déficits motores y sensitivos de los nervios trigémino, facial, espinal e hipogloso. Los reflejos son normales.
• Movilidad cervical: movimientos de retracción y rotación derecha del cuello limitados. Test de integridad de ligamentos alares y transverso y de la arteria vertebral negativos. Test de flexión-rotación hacia la derecha con limitación de movilidad.
• Movilidad mandibular: la apertura de la boca es de 34 mm y hay desviación de la mandíbula hacia el lado derecho durante el movimiento. La protrusión es de 5mm y la laterotrusión derecha e izquierda es de 7 y 6 mm respectivamente. Dichas medidas cumplen los criterios de Schiffman et al⁶ para el diagnóstico de desplazamiento discal sin reducción con limitación de la apertura.
• Palpación: se encuentran PGMs activos en masetero, temporal y pterigoideo medial del lado derecho. Hay presencia de bandas tensas en los ECOM, trapecio y suboccipitales. La palpación del tejido retrodiscal derecho es muy dolorosa y reproduce la sintomatología del paciente.

Tratamiento 1ª sesión:

• Dada la intensidad de los síntomas y a fin de no aumentar la irritabilidad del tejido, se decide comenzar el tratamiento por la columna cervical, creando el escenario idóneo para el posterior tratamiento de la ATM. Se han utilizado técnicas de terapia manual adoptadas por Kaltenborn^7.
• Masaje funcional y técnicas de inhibición de los trapecios superiores, angulares de la escápula, suboccipitales y ECOMs.
• Tracción cervical grado I-II de c2-c7. 3 veces de 30 segundos cada una.
• Tracción del segmento c0-c1 y deslizamiento dorsal grado III de c0 incidiendo en el lado derecho. 3 veces de 30 segundos cada una.
• Distracción bilateral de las facetas de c2-c3
• Pases neuromusculares de maseteros y temporales, incidiendo en los del lado derecho.
• Deslizamiento caudal grado I-II de la ATM derecha. 3 veces de 30 segundos.

2ª sesión – 3 días después:

El dolor en la ATM derecha ha disminuido a un 5 en la EVA y consigue conciliar el sueño más fácilmente. Ha dejado de tomar la medicación. Dice sentir el cuello más suelto aunque sigue notando muy bloqueada la mandíbula en el lado derecho. Tratamiento:

• Inhibición PGMs masetero derecho con toma en pinza por vía intrabucal y de los temporales mediante palpación plana.
• Deslizamiento inferior de ambas ATM.
• Deslizamiento anterior del cóndilo derecho con ligera tracción caudal. Se realiza de manera oscilatoria varias veces monitorizando los cambios producidos en la apertura bucal.
• Movilización repetida en laterotrusión izquierda con sobrepresión del fisioterapeuta x 10 repeticiones monitorizando en todo momento la respuesta sintomática y mecánica de la movilización.
• Al final de la sesión la apertura bucal es de 38 mm y sin desviación aparente . La laterotrusión izquierda es igual a la derecha.
• Se le enseñan al paciente los siguientes ejercicios para la realización del domicilio:
• Movilización con movimiento de apertura bucal con deslizamiento medial del cóndilo derecho x 10 repeticiones, 5 veces al día y sin dolor.
• Automovilización de retracción cervical con sobrepresión x 10 repeticiones, 5 veces al día.
• Ejercicios de control motor y de resistencia de los músculos flexores profundos^8,9.

3ª Sesión – 2 semana después:

El paciente se encuentra mucho mejor. El dolor en reposo ha desaparecido y al comer o al hablar solo le duele algunas veces llegando como mucho a un 3 en la EVA. La puntuación en JFLS-20 ha descendido hasta 73. La apertura bucal es de 39 mm y las laterotrusiones son completas. Tratamiento:

• Punción seca de los pgms del masetero, temporal y ecom derecho.
• Deslizamientos mediales del cóndilo derecho mientras el paciente realiza apertura bucal. Se le indica al paciente la realización de una sobrepresión a la apertura con su mano siempre y cuando no haya dolor al final del movimiento.
• Repaso de los ejercicios domiciliarios mandados en la anterior sesión.

Seguimiento telefónico a los 3 meses:

El paciente dice encontrarse bastante bien. No tiene sensación de bloqueo en la mandíbula y el dolor es muy esporádico nunca superando el 3 sobre 10 . Realiza los ejercicios de vez en cuando, sobretodo cuando se nota el lado derecho cargado.

CONCLUSIÓN

El presente artículo describe cómo el TIA de la ATM puede ser manejado exitosamente desde la fisioterapia a través de un caso clínico real tratado en consulta. Más estudios de casos y ensayos clínicos aleatorizados son necesarios en el futuro para corroborar la eficacia de la fisioterapia en este tipo de trastorno.

BIBLIOGRAFÍA

1. Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1989 Apr;115(4):469-77.
2. Al-Moraissi EA. Arthroscopy versus arthrocentesis in the management of internal derangement of the temporomandibular joint: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Jan;44(1):104-12.
3. Roh HS, Kim W, Kim YK, Lee JY. Relationships between disk displacement, joint effusion, and degenerative changes of the TMJ in TMD patients based on MRI findings. J Craniomaxillofac Surg. 2012 Apr;40(3):283-6.
4. Koh KJ, List T, Petersson A, Rohlin M. Relationship between clinical and magnetic resonance imaging diagnoses and findings in degenerative and inflammatory temporomandibular joint diseases: a systematic literature review. J Orofac Pain. 2009;23:123-39.
5. Pérez Fernández T, Parra González A. Fisioterapia en el trastorno temporomandibular. Elsevier Health Sciences; 2019.
6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28:6-27
7. Kaltenborn F. M. Fisioterapia manual: Columna. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2004.
8. Jull GA, Falla D, Vicenzino B, Hodges PW. The effect of therapeutic exercise on activation of the deep cervical flexor muscles in people with chronic neck pain. Man Ther. 2009;14:696-701.
9. O’Leary S, Falla D, Elliott JM, Jull G. Muscle dysfunction in cervical spine pain: implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 May;39(5):324-33.